藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表

《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)表企業(yè)名稱：（蓋章）隸屬部門(mén)：申請(qǐng)日期：年月日杭州市食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)變更所需資料（一式二份）：一、變更注冊(cè)地址：應(yīng)提供新址營(yíng)業(yè)用房的相關(guān)材料（包括房產(chǎn)證明、房屋租賃證及租房協(xié)議書(shū)等復(fù)印件）及營(yíng)業(yè)場(chǎng)所布局平面圖原件；《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；二、變更經(jīng)營(yíng)范圍：應(yīng)提供原在職2名以上（含2名）駐店藥師的藥學(xué)技術(shù)職稱證書(shū)、技術(shù)職務(wù)確認(rèn)證書(shū)、身份證及勞動(dòng)合同等復(fù)印件（若為退休、退養(yǎng)、協(xié)繳等人員應(yīng)提供聘用協(xié)議書(shū)原件）；《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；相關(guān)的質(zhì)量管理制度及設(shè)施、設(shè)備目錄；三、增加倉(cāng)庫(kù)或變更倉(cāng)庫(kù)地址：應(yīng)提供新址倉(cāng)庫(kù)用房的相關(guān)材料（包括房產(chǎn)證明、房屋租賃證及租房協(xié)議書(shū)等復(fù)印件）及倉(cāng)庫(kù)布局平面圖原件、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件及設(shè)施、設(shè)備目錄；四、變更企業(yè)名稱：應(yīng)提供股東大會(huì)決議、董事會(huì)決議或其上級(jí)主管部門(mén)的文件原件；公司章程復(fù)印件；工商行政管理部門(mén)出具的《企業(yè)名稱核準(zhǔn)通知書(shū)》復(fù)印件；《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；五、變更法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）：應(yīng)提供其上級(jí)主管部門(mén)任命文件原件或股東大會(huì)決議、董事會(huì)決議原件及新任命人員身份證復(fù)印件；新任企業(yè)負(fù)責(zé)人的，應(yīng)提供健康體檢證明、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱證書(shū)及勞動(dòng)合同復(fù)印件（若無(wú)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱證書(shū)的，應(yīng)提供勞動(dòng)部門(mén)核發(fā)的相應(yīng)崗位職業(yè)技術(shù)等級(jí)證書(shū)復(fù)印件）。六、變更質(zhì)量負(fù)責(zé)人：應(yīng)提供新任質(zhì)量負(fù)責(zé)人的藥學(xué)技術(shù)職稱證書(shū)（執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)提供資格證書(shū)和注冊(cè)證書(shū)）、技術(shù)職務(wù)確認(rèn)證書(shū)、身份證、健康體檢證明、勞動(dòng)合同等復(fù)印件及不在職證明原件（若為退休、退養(yǎng)、協(xié)繳等人員應(yīng)提供聘用協(xié)議書(shū)原件）；七、變更駐店藥師：應(yīng)提供新任駐店藥師的藥學(xué)技術(shù)職稱證書(shū)（執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)提供資格證書(shū)和注冊(cè)證書(shū)）、技術(shù)職務(wù)確認(rèn)證書(shū)、身份證、健康體檢證明、勞動(dòng)合同等復(fù)印件及不在職證明原件（若為退休、退養(yǎng)、協(xié)繳等人員應(yīng)提供聘用協(xié)議書(shū)原件）；八、申請(qǐng)或取消加盟連鎖：1、申請(qǐng)加盟的，應(yīng)提供加盟協(xié)議書(shū)原件、接受加盟的藥品零售連鎖企業(yè)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》復(fù)印件及要求加盟企業(yè)的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》復(fù)印件；2、申請(qǐng)取消加盟的，應(yīng)提供取消加盟協(xié)議書(shū)原件及申請(qǐng)取消加盟的報(bào)告，自取消加盟后，應(yīng)按規(guī)定時(shí)限要求申請(qǐng)GSP認(rèn)證；九、原址擴(kuò)建或縮小經(jīng)營(yíng)面積：1、擴(kuò)建經(jīng)營(yíng)面積注冊(cè)地址未變更的，應(yīng)提供新增面積營(yíng)業(yè)用房的相關(guān)材料（包括房產(chǎn)證明、房屋租賃證及租房協(xié)議書(shū)等復(fù)印件）及營(yíng)業(yè)場(chǎng)所布局平面圖原件；2、原址縮小經(jīng)營(yíng)面積注冊(cè)地址未變更的，應(yīng)提供營(yíng)業(yè)場(chǎng)所布局平面圖原件；3、原址擴(kuò)建或縮小經(jīng)營(yíng)面積同時(shí)注冊(cè)地址變更的，按照變更注冊(cè)地址辦理；十、變更注冊(cè)地址名稱：應(yīng)提供民政部門(mén)出具的地址名稱變更證明復(fù)印件、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；申請(qǐng)上述1-10項(xiàng)變更時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供保證申報(bào)資料真實(shí)性的承諾書(shū)原件。說(shuō)明：1、法定代表人兼企業(yè)負(fù)責(zé)人需要變更的，則按變更企業(yè)負(fù)責(zé)人規(guī)定辦理；2、申請(qǐng)變更多項(xiàng)內(nèi)容的，按上述各相應(yīng)條款合并申報(bào)變