2型糖尿病臨床路徑糖

中國國家衛(wèi)生部2型糖尿病臨床路徑實施細則1精品PPT|借鑒參考第一頁，共四十四頁。臨床路徑臨床路徑：是針對某一種疾病建立的標準化的診療模式，是以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導，有著嚴格的工作程序、準確時間要求的規(guī)范化的醫(yī)療護理照顧計劃，是流程管理。目的：規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，減少醫(yī)療資源的浪費，減少醫(yī)療程序的變異，提升和改善醫(yī)療質(zhì)量。第二頁，共四十四頁。2型糖尿病臨床路徑國家衛(wèi)生部（2009年版）一、2型糖尿病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10︰E11.2-E11.9）進行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。第三頁，共四十四頁。0（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《WHO1999年糖尿病診斷標準》，《2007年版中國糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學會糖尿病分會，2007年）1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；（3）75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標準中的兩項。第四頁，共四十四頁。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《2007年版中國糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學會糖尿病分會，2007年）等，目前應(yīng)該遵循2010版中國糖尿病防治指南1.一般治療：（1）糖尿病知識教育；（2）飲食治療；（3）運動療法。2.藥物治療：（1）口服降糖藥治療；（2）胰島素治療。（四）標準住院日為≤14天第五頁，共四十四頁。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2-E11.9疾病編碼。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導致的血糖升高。3.達到住院標準：符合糖尿病診斷標準，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4.當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。第六頁，共四十四頁。（六）住院期間檢查項目。1.入院后所必需進行的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；（3）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；（6）胸片、心電圖、腹部B超。第七頁，共四十四頁。2.并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐（ACR）、24h尿蛋白定量、腎小球濾過率(GFR)眼底檢查、必要時請眼科會診神經(jīng)傳導速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等。第八頁，共四十四頁。3.根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，血乳酸；（2）24h動態(tài)血壓監(jiān)測，動態(tài)心電圖，運動平板試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影；（3）震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；（4）腫瘤指標篩查，感染性疾病篩查（C-反應(yīng)蛋白）第九頁，共四十四頁。（七）選擇用藥。1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。2.針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。3.對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。第十頁，共四十四頁。（八）出院標準。1.患者得到基本技能培訓（糖尿病教育）并學會自我血糖監(jiān)測。2.降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生。3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對癥治療。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。第十一頁，共四十四頁。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本路徑。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療。3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。4.出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導致住院時間延長、住院費用增加。第十二頁，共四十四頁。住院第一天醫(yī)生診療工作詢問病史及體格檢查完成首次病程記錄及住院病歷開出輔助檢查項目營養(yǎng)治療及運動治療做出初步診斷向患者及家屬告知病情、初步檢查結(jié)果及治療方案選擇以下治療方案（可以選擇一種以上）第十三頁，共四十四頁?？诜堤撬幬镆葝u素治療預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥的治療糖尿病教育醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科糖尿病護理常規(guī)；—級護理糖尿病飲食:休息狀態(tài)25-30kcal/kg,

輕度體力勞動30-35kcal/kg,

中度體力勞動35-40kcal/kg，第十四頁，共四十四頁。重度體力勞動＞40kcal/kg，測血壓bid根據(jù)病人患高血壓病或疑診高血壓可做動態(tài)血壓檢查電腦檢測血糖三餐前、三餐后、睡前、必要時檢測0：00點或凌晨3:00的血糖用藥選擇：根據(jù)2010年版中國糖尿病防治指南⑴：口服降糖藥治療（可選一種以上）磺脲類非磺脲類促泌劑雙胍類第十五頁，共四十四頁。噻唑烷二酮a-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑⑵：胰島素治療（選擇一種）胰島素補充療法（中效或長效胰島素）胰島素替代療法（預(yù)混胰島素治療）胰島素強化治療（胰島素泵、三短一中、三短一長）⑶：根據(jù)患者的糖尿病慢性并發(fā)癥治療⑷：根據(jù)患者的糖尿病急性并發(fā)癥治療第十六頁，共四十四頁。PPT內(nèi)容概述中國國家衛(wèi)生部2型糖尿病臨床路徑實施細則。第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10︰E11.2-E11.9）進行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:。（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。（3）75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2-E11.9疾病編碼。3.達到住院標準：符合糖尿病診斷標準，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。（5）口服糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗。1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。向患者及家屬告知病情、初步檢查結(jié)果及治療方案。選擇以下治療方案（可以選擇一種以上）。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥的治療第十七頁，共四十四頁。糖尿病急性并發(fā)癥：計24小時出入量每0.5-1小時監(jiān)測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護及時復(fù)查相關(guān)實驗室生化指標及時調(diào)整修正搶救治療方案，評估療效及預(yù)后第十八頁，共四十四頁。慢性并發(fā)癥治療：根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥的診斷、按照我國糖尿病并發(fā)癥的指南或?qū)＜夜沧R的治療原則選擇制定西醫(yī)治療方案選擇針對慢性并發(fā)癥的中醫(yī)中藥治療選擇針對慢性并發(fā)癥的物理康復(fù)治療第十九頁，共四十四頁。臨時醫(yī)囑：血細胞分析、尿液分析（尿酮體）+尿沉淀分析、大便常規(guī)+OB血型鑒定、電解質(zhì)、心肌酶、血流變肝功能（八項）、腎功能（三項）、GFR、血脂分析（四項）、胰高糖素（20-100ng/L)糖糖耐量檢查、空腹C肽和或胰島素、餐后C肽和或胰島素（2個點或4個點）糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白（果糖胺）第二十頁，共四十四頁。糖尿病慢性并發(fā)癥篩查尿微量白蛋白、尿蛋白肌酐比（ACR）或24小時尿蛋白定量，a1-微球蛋白、血清胱抑素免疫常規(guī)：C-反應(yīng)蛋白、抗-O、類風濕因子、糖尿病自身抗體胰島素自身抗體（IAA）、胰島素細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2A0、甲狀腺功能、乙肝兩對半腫瘤標志物：甲胎蛋白、癌胚抗原第二十一頁，共四十四頁。心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、心臟超聲檢查ABI、雙下肢血管多普勒檢查、頸部血管動脈內(nèi)膜中層厚度、頸部或股動脈脈搏傳導速度胸部正側(cè)位x片腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎、膀胱，前列腺等第二十二頁，共四十四頁。入院第一天護理與健康教育1、入院接待：護士自我介紹，認識病人，致以問候核對姓名、診斷及所佩戴住院標識確認入院手續(xù)是否完備安排床位填寫一覽表、病人床頭卡介紹主管醫(yī)生、責任護士、護士長介紹住院環(huán)境、設(shè)施第二十三頁，共四十四頁。2、建立患者健康檔案：詢問病情，采集簡單病史測量生命體征、體重完成護理記錄插病歷牌3、簽署知情同意書：廉潔行醫(yī)協(xié)議書病情委托書耗材使用意向書診療及藥物使用意向書第二十四頁，共四十四頁。4、健康教育：介紹環(huán)境設(shè)施介紹常規(guī)診療程序住院相關(guān)制度告知：生活、衛(wèi)生、外出5、通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生6、執(zhí)行醫(yī)生對病人所下醫(yī)囑第二十五頁，共四十四頁。住院第二天醫(yī)生診療工作上級醫(yī)生查房及診療評估明確診斷完成上級醫(yī)生查房記錄確定治療方案，將診療計劃告知病人及家屬長期醫(yī)囑：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整降糖治療方案根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥檢查結(jié)果，調(diào)整治療方案，對癥治療第二十六頁，共四十四頁。住院第二天護理與健康教育1、根據(jù)醫(yī)囑正確留取標本（督促患者）2、健康教育糖尿病飲食治療知識，患者在醫(yī)院進食醫(yī)院配送的糖尿病營養(yǎng)餐，在住院期間不要隨意加餐，不要隨意進食水果及干果，。通過食物模具介紹食物搭配知識，如何進行食物等份交換告知病人指尖血糖監(jiān)測時間，有不適隨時監(jiān)測血糖第二十七頁，共四十四頁。介紹低血糖的反應(yīng)及臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施、處理方法，囑患者隨身準備水果糖或蘇打餅干逐步教會患者如何正確監(jiān)測血糖第二十八頁，共四十四頁。住院第3-5天醫(yī)生診療工作科主任或（副主任醫(yī)師以上）查房，評估療效，修正診斷，指導下一步治療。完成上級醫(yī)師查房記錄，按照上級醫(yī)師確定的治療方案治療。向患者及家屬介紹病情變化，療效及相關(guān)檢查結(jié)果長期醫(yī)囑：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整降糖方案。根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥規(guī)范治療。第二十九頁，共四十四頁。入院第3-5天護理與健康教育1：檢查常規(guī)檢查落實情況尿液留置、送檢。大便留置、送檢。新增血液送檢。胸部X光檢查。心電圖。腹部B超。新增檢查預(yù)約。護士簽名。第三十頁，共四十四頁。2：健康教育胰島素知識教育：胰島素種類，作用時間，注射的時間（餐前半小時或餐前），告知病人注射后不能離開病房，必須準時準量進餐。糖尿病?？谱o士為病人講解進行糖尿病慢性并發(fā)癥篩查的必要性和方法。第三十一頁，共四十四頁。住院第6-7天醫(yī)生診療工作上級及主管醫(yī)師查房書寫病程記錄向患者和家屬介紹病情變化、療效及相關(guān)檢查結(jié)果長期醫(yī)囑：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整降糖方案根據(jù)慢性并發(fā)癥治療效果評價調(diào)整治療方案第三十二頁，共四十四頁。住院第6-7天護理與健康教育1：檢查常規(guī)檢查落實情況新增檢查預(yù)約執(zhí)行護士簽名2：健康教育鞏固糖尿病飲食知識，告知糖尿病指血血糖的監(jiān)測操作方法和意義，指導操作。評估患者的個體情況，指導患者運動、自我管理知識。第三十三頁，共四十四頁。對患者和家屬進行胰島素筆注射技術(shù)教育。檢查病人是否了解注射部位。檢查病人是否了解胰島素的保存方法，開啟后的有效期。了解患者是否掌握胰島素注射的要點第三十四頁，共四十四頁。住院第8-9天醫(yī)生診療工作上級或主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄，向患者及家屬介紹病情變化、治療效果及相關(guān)檢查結(jié)果。改胰島素泵治療為其他治療方案，為出院做好準備長期醫(yī)囑：改胰島素泵為其他治療方案口服降糖藥物治療：磺脲類促泌劑、非磺脲類促泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類、a糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑胰島素治療：每天一次或多次胰島素注射。第三十五頁，共四十四頁。住院第8-9天護理與健康教育1、檢查常規(guī)檢查落實情況新增預(yù)約檢查執(zhí)行護士簽名：2、健康教育糖尿病并發(fā)癥知識宣教組織觀看糖尿病科普知識VCD3、評估病人心理狀況及對疾病的認知再次講解糖尿病相關(guān)疾病知識，提供我院最新治療信息，糾正患者錯誤認識。護患溝通為病人提供表達內(nèi)心情感和期望的場所。第三十六頁，共四十四頁。住院第10天醫(yī)生診療工作科主任或上級醫(yī)師查房，作出院前評估，決定是否可以出院。復(fù)查異常實驗室檢查結(jié)果。做好出院準備，向患者交代出院后注意事項，確定病人出院日期并告知患者及家屬。如果患者不能出院，在患者病情記錄中說明原因及繼續(xù)治療的方案。臨時醫(yī)囑：出院前檢查的項目。第三十七頁，共四十四頁。住院第10天護理與健康教育1、醫(yī)護溝通早晨交班時通報病人恢復(fù)情況執(zhí)行護士簽名2、出院前健康教育評估病人和家屬對糖尿病知識的掌握程度評估病人和家屬對糖尿病飲食知識的掌握程度評