品管圈活動解析步驟

品管圈活動解析步驟品管圈活動解析步驟品管圈活動解析步驟品管圈活動解析步驟品管圈活動解析步驟品管圈活動解析步驟1QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果1.主題選定4/2/20242QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4解析查找原因為了達到設(shè)定的目標(biāo)，根據(jù)現(xiàn)狀把握中找到的改善重點，一一對應(yīng)分析，分別展開解析通過對問題產(chǎn)生原因的分析，找出關(guān)鍵所在，圈員要開闊思路，集思廣益，從能夠設(shè)想的所有角度去想象可能產(chǎn)生問題的全部原因（頭腦風(fēng)暴法）4/2/20243解析查找原因為了達到設(shè)定的目標(biāo)，查找原因

頭腦風(fēng)暴法

頭腦風(fēng)暴是一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。

利用頭腦風(fēng)暴可以對問題進行透徹的分析，利用集體的智慧初步得到問題發(fā)生的原因。提出原因的方法4/2/20244查找原因頭腦風(fēng)暴法提出原因的方法4/2/系統(tǒng)圖關(guān)聯(lián)圖特性要因圖分析法提出原因的方法解析查找原因4/2/20245系統(tǒng)圖關(guān)聯(lián)圖特性要因圖分析法提出原因的方法解析問題↓原因↓要因↓真因←頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、系統(tǒng)圖←表決(記名式團體技巧)←查檢柏拉圖→解析流程4/2/20246問題←頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、系統(tǒng)圖←表決(記名式團體技巧)←查檢解析內(nèi)容

原因：所有可能造成問題的因素都稱為原因

要因：根據(jù)經(jīng)驗或投票所圈選出來的原因

（并沒有實際到現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)來驗證）

真因：至現(xiàn)場對現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，所驗證出來的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來的原因。4/2/20247解析內(nèi)容原因：所有可能造成問題的因素都稱為原因4/2/2

問題的結(jié)構(gòu)有如冰山解析的內(nèi)容4/2/20248問題的結(jié)構(gòu)有如冰山解析的內(nèi)容4/2/20248解析過程列出所有可能影響問題的重點因素，針對重點因素進行解析：工具：5Why1H反復(fù)提出五次為什么？打破砂鍋問到底，自問自答，列舉出所有可能的原因；從中找出要因；追求真因。4/2/20249解析過程列出所有可能影響問題的重點因素，針對重點因素進行1分析原因2找出要因3找出真因原因分析過程

第一階段第二階段第三階段4/2/2024101分析原因2找出要因3找出真因原因分析過程第一階段第第一階段：分析原因特性要因圖法：利用圖示的方法詳細的確認、發(fā)現(xiàn)問題的所有可能原因，是找出問題根本原因的重要工具。4/2/202411第一階段：分析原因特性要因圖法：利用圖示的方4/2/2024特性要因圖代表“結(jié)果及原因”間或“期望及對策”間的關(guān)系繪制特性要因圖共有兩種方法:

(1）演繹法：將原因預(yù)先分成幾大原因，例如“人員”

“工具”

“方法”“材料”

“環(huán)境”等，圈員再有這些大原因往下分別思考中原因和小原因4/2/202412特性要因圖代表“結(jié)果及原因”間或“期望及對策”間的關(guān)系4/2特性要因圖繪制特性要因圖共有兩種方法:(2)歸納法：先請每位圈員寫幾個原因（如10個原因），再將所有原因集合起來，刪去重復(fù)部分，加以分類。4/2/202413特性要因圖繪制特性要因圖共有兩種方法:4/2/202413特性要因圖演繹法：可使特性要因圖快速完成，但也容易造成圈員的思考方向局限在這幾個大原因上，而忽略其它大原因歸納法：此法所想出的原因較完整，不太會被局限在某一范圍內(nèi)，但是所花的時間會比演繹法多。區(qū)別4/2/202414特性要因圖演繹法：可使特性要因圖快速完成，但也容易造成圈員的魚骨圖的三種類型各要素及特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。15魚骨圖的三種類型各要素及特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成舉例：整理型魚骨圖員工培訓(xùn)培訓(xùn)計劃制定培訓(xùn)計劃實施培訓(xùn)監(jiān)督結(jié)果跟蹤效果評估教材課時計劃培訓(xùn)項目實際應(yīng)用晉升比例課時跟蹤成績評比學(xué)生反饋成績考核師資16舉例：整理型魚骨圖員培訓(xùn)計劃制定培訓(xùn)計劃實施培訓(xùn)監(jiān)督結(jié)果跟蹤舉例：原因型魚骨圖

為什么手術(shù)感染率增加敷料、器械制度醫(yī)護人員病人準(zhǔn)備環(huán)境無菌觀念差學(xué)生進修者進出多操作不合格管理不嚴(yán)不健全消毒不合要求途中污染急診病人來不及衛(wèi)生處置醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生處置不認真人員隨便出入環(huán)境衛(wèi)生差手術(shù)房間少布局不合理空氣消毒不合格某醫(yī)院手術(shù)感染率增加因果分析圖一室多臺間隔時間不夠17舉例：原因型魚骨圖為什么手術(shù)感染率增加敷料、器械制度醫(yī)護舉例：對策型魚骨圖通過案例增強護士對洗手重要性認知環(huán)境流程

管理增強護士手消毒意識接觸病人前后洗手執(zhí)行護理操作前后洗手護士長加強護士洗手管理、監(jiān)督提高護士慎獨精神，無人監(jiān)督時也能洗手加強護士洗手培、考核如何提高護士日常護理工作洗手依從性護士長加強對護士洗手培訓(xùn)、考核保證科室有充足洗手資源如洗手池、洗手液、擦手紙、垃圾筐等護理部對護士洗手進行不定期抽查制度有關(guān)洗手制度、流程護士18舉例：對策型魚骨圖通過案例增強護士對洗手重要性認知環(huán)境流程特性要因圖4/2/202419特性要因圖4/2/202419特性要因圖繪制的步驟如下：1、列出問題：劃出主骨及所要討論的主題，主題可表示為“為什么”開頭的語句.

②特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。特性主骨１２4/2/202420特性要因圖繪制的步驟如下：1、列出問題：劃出主骨及所要討論的③大骨和要因大骨上分類書寫3～6個要因，可用四方框圈起來。特性要因圖繪制的步驟如下：３要點：確定大原因：一般而言，可有方法、人員、材料、機器設(shè)備這四個方面進行思考，繪圖時，應(yīng)保證大骨及主骨成60度夾角，然后在及主骨交接的線頭劃上箭頭。。

21③大骨和要因特性要因圖繪制的步驟如下：３要點：確定大原因：一④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實」。小骨要圍繞「為什么會那樣？」來寫。孫骨要更進一步來追查「為什么會那樣？」來寫。孫骨中骨大骨小骨４特性要因圖繪制的步驟如下：22④中骨、小骨、孫骨。孫骨中骨大骨小骨４特性要因圖繪制的步驟如⑤深究要因。追查要因的時候，要由全員討論決定。將深究的要因稱為?主要因」，用〇標(biāo)記。5特性要因圖繪制的步驟如下：23⑤深究要因。5特性要因圖繪制的步驟如下：23⑥記入關(guān)聯(lián)事項。在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。標(biāo)注制圖日期。標(biāo)注制圖人姓名?！浮沟奶匦砸驁D名稱2017年1月10***、***、***制圖日期及制圖人特性要因圖繪制的步驟如下：24⑥記入關(guān)聯(lián)事項。「……」的特性要因圖名稱2017年

魚骨圖魚骨圖：是用來分析某一質(zhì)量問題發(fā)生原因時所用的圖。一張魚骨圖只能解決一個主要品質(zhì)問題，如果有幾個主要改善問題，那么就畫幾張魚骨圖。人員材料流程環(huán)境機器主要問題中原因小原因大原因4/2/202425魚骨圖魚骨圖：是用來分析某一質(zhì)量問題發(fā)生原因時所用的特性要因圖繪制圖常見以下錯誤：

1、沒有劃上箭頭記號

2、因果關(guān)系不明確或放入無關(guān)聯(lián)的原因

3、用詞籠統(tǒng)含糊

4、小原因數(shù)量不足或中原因未加以細分成小原因

5、將對策當(dāng)成原因4/2/202426特性要因圖繪制圖常見以下錯誤：4/2/202426特性要因圖注意要點:大要因通常代表是一個具體方向、分類。中要因通常代表的是一個概念、現(xiàn)象、類別、不良項目。小要因通常代表的是具體事件。至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特要因圖就會有24個小要因，且這些要因都不能重復(fù)。繪制大骨及中骨,以60°為原則,把要因?qū)懺诟鞴堑奈炊?易整理，易看懂。解析常用方法4/2/202427特性要因圖注意要點:解析常用方法4/2/202427通常根據(jù)圈員的經(jīng)驗和投票圈選出來要因：評價法。具體步驟：1.制作評價表：列出所有末端原因。2.針對末端原因和問題的影響程度進行評分，采用1、2、3或1、3、5評分法。3.評分完成后，加總各圈員分數(shù)，將各原因的分數(shù)由高到低排列，并依據(jù)二八法則，選出分數(shù)最高的前20%為主要原因?；蛘咭勒盏梅譃闈M分的80%以上的選項作為主要原因。表2-17第二階段：找出要因4/2/202428通常根據(jù)圈員的經(jīng)驗和投票圈選出來要因：評價法。具體步驟：第二真因驗證強調(diào)“三現(xiàn)”原則----現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)時的原則收集數(shù)據(jù)。具體步驟：1.將圈員評選出來的要因收集起來，作為查檢項目設(shè)計查檢表，然后再到實際工作中使用，發(fā)現(xiàn)問題并修改之后作為最終的查檢表。2.依照查檢表，遵循“三現(xiàn)”原則收集數(shù)據(jù)。3.將收集的數(shù)據(jù)做匯總、繪制柏拉圖，采取二八法則找出真因。注：可查檢的要因：列入查檢表，現(xiàn)場收集、匯總、依據(jù)二八法則，進行驗證后再進入對策擬定。

不可查檢的要因：進行相關(guān)文獻的論述或科學(xué)實驗論證后，進入對策。第三階段：找出真因4/2/202429真因驗證強調(diào)“三現(xiàn)”原則----現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)時的原則收集1.解析是針對現(xiàn)狀把握階段柏拉圖中所發(fā)現(xiàn)的改善重點做解析，而不是對主題進行解析。2.因果關(guān)系要有邏輯性，不能顛倒因果關(guān)系。3.解析要深入，經(jīng)過圈員充分討論，深追末端原因。4.在整理問題發(fā)生的原因時，若發(fā)現(xiàn)不相關(guān)的原因，建議不必放入特性要因圖或系統(tǒng)圖。解析注意事項4/2/2024301.解析是針對現(xiàn)狀把握階段柏拉圖中所發(fā)現(xiàn)的改善重點做解析，而結(jié)束語我們小小的改變，病人大大的不同，我們一直在努力，我們更需要改變！

感謝大家的聆聽！