大病救助申請書樣本合集3篇

大病救助申請書樣本(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號*表示空白。xxx人民政府民政辦：申請人：xxx，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮(zhèn)xx村民委xx小組14號。本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在xx醫(yī)院、xx縣中醫(yī)院、xx縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進行檢查治療。最終在xx州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下：首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。再次在xx老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。最終在xx州醫(yī)藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。其間親屬為侍侯病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。病人醫(yī)藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：1.3元。因本人家庭經(jīng)濟收入特別困難，無力擔當本次治病的昂貴的醫(yī)藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和伴侶中借款籌備治療的?，F(xiàn)無法擔當這樣的大病醫(yī)療費用不得不向醫(yī)院申請出院回家進行保守治療。現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫(yī)藥費用。因此，本人特向xx寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位賜予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的關(guān)心將感謝不盡！敬禮！申請人：xxx****年**月**日大病救助申請書樣本(第二篇)大病救助申請書樣本摘要：本合同是一份大病救助申請書范本，用于申請個人或家庭成員的大病救助資金。本合同的目的是簡潔明了地表達申請人的需求，并提供所需資料及相關(guān)信息，以便依法獲取相應(yīng)救助。申請人信息：姓名：性別：出生日期：身份證號碼：現(xiàn)居住地址：聯(lián)系電話：病情描述：（請簡要描述申請人所患大病的相關(guān)情況，包括病名，病情進展，診斷結(jié)果等內(nèi)容。）治療費用及困難程度描述：（請簡要描述治療所需費用及家庭實際經(jīng)濟狀況，包括家庭人均收入，持有的醫(yī)療保險情況，以及是否已通過其他渠道申請過救助等內(nèi)容。）申請救助目的及金額：（請具體說明申請救助的目的，以及所需資金的具體金額。）申請人聲明：本人在此申請大病救助，并保證所提供的信息及材料真實、準確。如有提供虛假信息，本人愿意承擔相應(yīng)的法律責任。申請人簽名：日期：審核意見：（此部分由相關(guān)部門填寫，包括對申請人真實病情的核實，經(jīng)濟狀況的評估以及救助金額的批準等內(nèi)容。）審核人簽名：日期：以上是大病救助申請書的樣本，申請人需根據(jù)具體情況進行填寫，并確保所提供的信息真實、準確。此申請書旨在幫助申請人獲取相應(yīng)的大病救助資金，以緩解其經(jīng)濟負擔。大病救助申請書樣本(第三篇)大病救助申請書尊敬的XXXXXX（相關(guān)單位名稱）：我是XXX（申請人姓名），身份證號碼為XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)住址為XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。我特此向貴單位提出申請，尋求大病救助的幫助與支持。我在XXXX（確診日期）被診斷為患有XXXX（疾病名稱），疾病的治療費用高昂、艱巨，已經(jīng)超過了我個人和家庭的承受能力。為了能夠繼續(xù)接受治療，我誠懇地希望能夠獲得大病救助的資金援助。根據(jù)相關(guān)規(guī)定和要求，我特此附上以下申請所需的材料和文件：1.個人基本信息：姓名、身份證號碼、出生日期、聯(lián)系方式等；2.疾病診斷證明：醫(yī)院或醫(yī)生出具的明確病情的診斷證明，包括疾病名稱、確診日期等；3.醫(yī)療費用報告：詳細列出已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括藥品費、治療費、手術(shù)費等；4.家庭收入證明：收入證明文件或單位蓋章的收入證明；5.家庭財產(chǎn)證明：房產(chǎn)證、車輛證明等財產(chǎn)證明文件。我在此鄭重承諾，所提供的申請材料和信息均真實有效，并愿意配合相關(guān)部門的審核調(diào)查工作。如果有需要，我還將提供額外的文件和材料，以充分證明我的申請資格。最后，我真誠希望貴單位能夠?qū)徤骺紤]我的申請，并盡早給予答復(fù)。我的病情急需治療，不能耽擱太久。我相信，在您的關(guān)懷與幫助下，我將能夠渡過難關(guān)，重獲健康和希望。謝謝您的關(guān)注與支持！申請人簽名：