急救常識-急診醫(yī)學(xué)課件4第四章多器官功能障礙綜合征

第四章多器官功能障礙綜合征《急診醫(yī)學(xué)》第四章多器官功能障礙綜合征《急診醫(yī)學(xué)》多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭2精品醫(yī)學(xué)ppt多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征第四章多器官功能障礙綜合征第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征第四章多器官功能障礙綜合征主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

病理生理機(jī)制2臨床特點(diǎn)及診斷

3

治療44精品醫(yī)學(xué)ppt主要教學(xué)內(nèi)容概述1一、概念

是指機(jī)體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥5精品醫(yī)學(xué)ppt一、概念是指機(jī)體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度

感染因素

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲病因非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克DIC重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類6精品醫(yī)學(xué)ppt感染因素病因非感染因素病感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系7精品醫(yī)學(xué)ppt感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系7精品醫(yī)學(xué)ppt二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制免疫功能失調(diào)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)8精品醫(yī)學(xué)ppt二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制免疫功能炎癥細(xì)胞炎炎癥介質(zhì)釋放9精品醫(yī)學(xué)ppt炎癥介質(zhì)釋放9精品醫(yī)學(xué)pptSIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期局部反應(yīng)期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS10精品醫(yī)學(xué)pptSIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染非感染抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細(xì)胞調(diào)亡

SIRS過度免疫功能障礙

CARS過度

MODS

SIRS過度

休克

SIRS過度局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRS臨床發(fā)病過程11精品醫(yī)學(xué)ppt促炎介質(zhì)原始病因抗炎介質(zhì)三、臨床特點(diǎn)及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)12精品醫(yī)學(xué)ppt三、臨床特點(diǎn)及診斷1T2Ｒ3HR4WBCSIR四、治療1.去除誘因2.病因治療

3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理

4.對癥支持5.中醫(yī)中藥13精品醫(yī)學(xué)ppt四、治療1.去除誘因2.病因治療3.拮抗炎癥介第二節(jié)多器官功能障礙綜合征第四章多器官功能障礙綜合征第二節(jié)多器官功能障礙綜合征第四章多器官功能障礙綜合多器官功能障礙綜合征不同的命名15精品醫(yī)學(xué)ppt多器官功能障礙綜合征不同的命名15精品醫(yī)學(xué)ppt多器官功能障礙綜合征不同的命名16精品醫(yī)學(xué)ppt多器官功能障礙綜合征不同的命名16精品醫(yī)學(xué)ppt主要教學(xué)內(nèi)容

概述

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標(biāo)準(zhǔn)

3

急診處理

417精品醫(yī)學(xué)ppt主要教學(xué)內(nèi)容概述11發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過24小時(shí)，多者為數(shù)日

概念

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)

18精品醫(yī)學(xué)ppt1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)19精品醫(yī)學(xué)ppt45病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不7單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)20精品醫(yī)學(xué)ppt7單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理器官衰竭發(fā)生率及次序21精品醫(yī)學(xué)ppt器官衰竭發(fā)生率及次序21精品醫(yī)學(xué)ppt1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況概念22精品醫(yī)學(xué)ppt1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多病因

①嚴(yán)重感染

②休克③心肺復(fù)蘇后④嚴(yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)23精品醫(yī)學(xué)ppt病因①嚴(yán)重感染⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

24精品醫(yī)學(xué)ppt⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重評分＞25分長期禁食高危因素營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥25精品醫(yī)學(xué)ppt誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇高危因素發(fā)病機(jī)制二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機(jī)制學(xué)說26精品醫(yī)學(xué)ppt發(fā)病機(jī)制二次打擊組織缺血基因調(diào)控細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說

27精品醫(yī)學(xué)ppt第一次打擊嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS

缺血再灌注導(dǎo)致的MODS28精品醫(yī)學(xué)ppt組織器官低灌注組織缺氧無氧代謝血流再分預(yù)后

MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預(yù)后差29精品醫(yī)學(xué)ppt預(yù)后29精品醫(yī)學(xué)ppt多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-100510030精品醫(yī)學(xué)ppt多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）0

臨床表現(xiàn)

分期

分類分型

臨床監(jiān)測

二、臨床表現(xiàn)31精品醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)分期分類分型臨床監(jiān)測二、臨床表

臨床特征有一定的時(shí)間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

32精品醫(yī)學(xué)ppt臨床特征有一定的時(shí)間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官分類分型

原發(fā)性

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果

MODS分類33精品醫(yī)學(xué)ppt分類分型原發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確MODS分型單相速發(fā)型雙相遲發(fā)型反復(fù)型1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙34精品醫(yī)學(xué)pptMODS分型單相速發(fā)型雙相遲發(fā)型反復(fù)型1感染等MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙35精品醫(yī)學(xué)pptMODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期2期3三、診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分36精品醫(yī)學(xué)ppt三、診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90m四、急診處理控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

37精品醫(yī)學(xué)ppt四、急診處理控制原發(fā)病合理使用抗生素MODS治療37器官功能支持---提高氧供氧療機(jī)械通氣

補(bǔ)充循環(huán)血容量

增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容

38精品醫(yī)學(xué)ppt器官功能支持---提高氧供氧療補(bǔ)充循環(huán)血容量增加血紅蛋YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛呼吸支持降溫

39精品醫(yī)學(xué)pptYourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚第三節(jié)膿毒癥第四章多器官功能障礙綜合征第三節(jié)膿毒癥第四章多器官功能障礙綜合征主要教學(xué)內(nèi)容概念1病理生理機(jī)制2臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)3治療441精品醫(yī)學(xué)ppt主要教學(xué)內(nèi)容概念1病理生理機(jī)制2是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概念42精品醫(yī)學(xué)ppt是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無法糾正持續(xù)的膿毒癥特點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致MODS病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關(guān)血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中43精品醫(yī)學(xué)ppt膿毒癥特點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致MODS病理過二、病理生理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙44精品醫(yī)學(xué)ppt二、病理生理機(jī)制123低血壓與氧彌散和氧利用障礙44精品醫(yī)學(xué)4心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制45精品醫(yī)學(xué)ppt45內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病7高代謝和營養(yǎng)不良

8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素

9受體與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)

10基因多態(tài)性

病理生理機(jī)制46精品醫(yī)學(xué)ppt7高代謝和營養(yǎng)不良8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化47精品醫(yī)學(xué)ppt內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化47精品醫(yī)學(xué)ppt凝血機(jī)制變化48精品醫(yī)學(xué)ppt凝血機(jī)制變化48精品醫(yī)學(xué)ppt三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及監(jiān)測指標(biāo)組織灌注變化血流動(dòng)力學(xué)全身表現(xiàn)感染代謝變化器官功能障礙49精品醫(yī)學(xué)ppt三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀組織灌注變化血膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組織灌注指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意識狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥①白細(xì)胞增多②C反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素原＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70%③心排出指數(shù)＞3.5L/（min·m2）①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥（乳酸＞3mmol/L）②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長＞2秒或皮膚出現(xiàn)花斑50精品醫(yī)學(xué)ppt膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組織灌四、治療膿毒癥抗感染治療糖皮質(zhì)激素低潮氣量通氣對癥治療器官功能監(jiān)測和支持免疫調(diào)理治療液體復(fù)蘇中醫(yī)中藥治療51精品醫(yī)學(xué)ppt四、治療膿毒癥液體復(fù)