小兒心肺復蘇

小兒心肺復蘇小兒心肺復蘇小兒心肺復蘇心肺復蘇定義(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)指采用急救醫(yī)學手段恢復已中斷的呼吸及循環(huán)功能，是急救技術中最重要而關鍵的搶救措施。通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。小兒心肺復蘇小兒心肺復蘇小兒心肺復蘇心肺復蘇定義(cardi1心肺復蘇定義(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)指采用急救醫(yī)學手段恢復已中斷的呼吸及循環(huán)功能，是急救技術中最重要而關鍵的搶救措施。心肺復蘇定義(cardiopulmonaryresusc2兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較3心跳呼吸停止的原因意外事件：異物吸入、溺水、觸電、嚴重創(chuàng)傷、嬰兒猝死癥候群(SIDS)等疾病引起的呼吸衰竭或循環(huán)衰竭胃食道返流造成的窒息電解質紊亂：嚴重酸中毒、高血鉀、低血鉀各種原因引起的休克和中毒手術或麻醉引起心跳呼吸停止的原因意外事件：異物吸入、溺水、觸電、嚴重創(chuàng)傷、4心跳驟停后機體變化15秒：意識喪失30秒：呼吸停止30-60秒：瞳孔散大4分鐘：糖無氧代謝停止5分鐘：腦內ATP枯竭，能量代謝停止4-6分鐘：腦神經元可發(fā)生不可逆病理改變心跳驟停后機體變化15秒：意識喪失5快速呼吸功能評價呼吸頻率?呼吸費力程度/呼吸力學–潮氣量（VT）–每分通氣量（MV）–MV=VT×RR?氣體進入情況?皮膚顏色和溫度快速呼吸功能評價呼吸頻率6快速呼吸功能評價呼吸功能①呼吸次數增加，用力呼吸和呼吸音減低；鼻扇、三凹征、矛盾呼吸、點頭呼吸、哼聲、哮吼、呼氣相延長②清醒程度的降低或對家長和疼痛的反應減少③骨骼肌張力降低④青紫快速呼吸功能評價呼吸功能7心血管功能的評價休克是以供氧和代謝所需物質供應不足而不能滿足組織代謝需要為特征的臨床狀態(tài)?分為代償期和失代償期?代償期已有組織臟器灌注不足的體征，血壓正常?血壓降低時就進入了休克失代償期心血管功能的評價休克是以供氧和代謝所需物質供應不足而8心血管功能的評價心輸出量=心率×搏出量不充足代償增加心率

增加外周血管阻力可能增加搏出量心血管功能的評價心輸出量=心率×搏出量9心血管功能的評價脈搏：其容量與脈壓有關，中央性脈搏消失是心跳停止前的表現(xiàn)皮膚顏色：蒼白、紫紺或皮膚花紋，提示可能缺氧或微循環(huán)灌注不足毛細血管再充盈時間：正常＜2秒；﹥3秒器官功能變化：可根據意識水平分度、對聲音和疼痛刺激的反應等進行判斷腦功能異常。尿量是反應循環(huán)狀況的重要指標心血管功能的評價脈搏：其容量與脈壓有關，中央性脈搏消失是心跳10心跳呼吸停止臨床表現(xiàn)及診斷突然意識喪失、昏迷呼吸驟止或抽泣樣呼吸→停止大動脈搏動消失心音消失及心動過緩雙側瞳孔散大心電圖見等電位線、室顫、心電機械分離四肢抽搐（可有可無）大小便失禁（60s后出現(xiàn)）心跳呼吸停止臨床表現(xiàn)及診斷突然意識喪失、昏迷11心肺復蘇技術基礎生命支持（basiclifesupport,BLS)此階段的主要任務是支持基本生命活動。包括通暢氣道，建立有效的人工呼吸和人工循環(huán)。高級生命支持（advancedlifesupport,ALS)此階段的主要任務是維持生命活動，使用藥物和電技術，爭取恢復自主呼吸和心律，為腦復蘇提供良好的基礎。持續(xù)生命支持（persistentlifesupport,PLS)此階段的主要目的是提高生命質量，促進腦復蘇和治療原發(fā)病及并發(fā)癥。心肺復蘇技術基礎生命支持（basiclifesuppor12基礎生命支持（一）確定病人是否心跳驟停（二）呼叫求助（三）安置病人（四）保持呼吸道通暢（五）人工呼吸（六）建立人工循環(huán)基礎生命支持（一）確定病人是否心跳驟停13高級生命支持（一）開放氣道與通氣支持（二）人工循環(huán)（三）心電監(jiān)護（四）電除顫與電復律（五）藥物治療高級生命支持（一）開放氣道與通氣支持14持續(xù)生命支持（一）維持良好的呼吸功能（二）確保循環(huán)功能（三）防治腎功能衰竭（四）腦復蘇持續(xù)生命支持（一）維持良好的呼吸功能15現(xiàn)代CPR要點20世紀60年代：口對口人工呼吸、胸外按壓、除顫三項技術1992年提出四早：早期發(fā)現(xiàn)、早期CPR、早期除顫、早期ALSBLS通氣按壓比：1992年1:5，2000年2:15，2005年2:30現(xiàn)代CPR要點20世紀60年代：口對口人工呼吸、胸外按壓、除16新指南的變化（1）A-B-C變?yōu)镃-A-B。強調早期按壓與除顫，避免按壓延遲（2）生命鏈由4環(huán)變?yōu)?環(huán)。即在原來的基礎上開展全面的心臟復蘇后期救治（3）BLS的改變。流程簡化，看、聽、感知刪除；鼓勵未培訓者實施按壓的CPR；保證完成高質量的CPR；團隊合作共同完成新指南的變化（1）A-B-C變?yōu)镃-A-B。強調早期按壓與除17新指南的變化（4）ACLS應當建立在高質量CPR的基礎上。強調開始至ROSC到出院，進行多學科綜合救治的重要性及關鍵性ACLS評估及干預，為長期存活及良好的神經系統(tǒng)功能架起一座橋梁（5）復蘇后仍需積極救治。使復蘇后各器官灌注達到最佳狀態(tài)，轉運到最佳醫(yī)療機構和ICU中新指南的變化（4）ACLS應當建立在高質量CPR的基礎上。強18小兒心肺復蘇19基礎生命支持-早期識別方法：判斷患者有無意識，通過下列方法：輕輕搖動患者的肩膀，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者無任何反應，可認為意識喪失注意：時間應在10sec之內，不可過長；搖動患者不可過度用力，以免加重原有損傷；可輕拍患者面部和肩部。基礎生命支持-早期識別方法：判斷患者有無意識，通過下列方法：20基礎生命支持-早期識別基礎生命支持-早期識別21基礎生命支持-啟動EMS并找到AED一旦確定患者意識喪失、沒有呼吸或不能正常呼吸，應立即啟動急救系統(tǒng)（EMS）并找到自動體表除顫儀（AED，或由其他人員尋找）先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后基礎生命支持；先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過敏、窒息等應先CPR1分鐘后再呼救(phonefast)?；A生命支持-啟動EMS并找到AED一旦確定患者意識喪失、沒22基礎生命支持---患者體位擺放為仰臥位放在地面或硬床板上脊椎外傷整體翻轉頭、頸身體同軸轉動無意識，有循環(huán)體征：側臥位基礎生命支持---患者體位擺放為仰臥位23基礎生命支持---搶救者體位單人心肺復蘇施救者可站在患者左或右側，但身體中軸應平行于患者的肩部水平，這樣施救者不需移動膝部就能同時實施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部;雙人心肺復蘇胸外按壓者身體中軸應平行于患者的乳頭連線水平，人工呼吸者站于患者頭側、胸外按壓者的對側?；A生命支持---搶救者體位單人心肺復蘇24心肺復蘇程序A.保持呼吸道通暢(Airway,A)B.建立人工呼吸(Breathing,B)C.建立人工循環(huán)(Circulation,C)D.藥物治療(Drugs,D)E.電除顫與電復律(Electricity,E)心肺復蘇程序A.保持呼吸道通暢(Airway,A)25心肺復蘇程序2010年指南心肺復蘇程序2010年指南26A.保持呼吸道通暢(Airway)開放氣道是基本生命支持最重要的內容清除氣道內的分泌物、異物或嘔吐物無頸椎外傷：仰頭提頦法有頸椎外傷：托頜法放置口咽導管A.保持呼吸道通暢(Airway)開放氣道是基本生命支持最重27開放氣道：仰頭提頦法開放氣道：仰頭提頦法28開放氣道：仰頭提頦法開放氣道：仰頭提頦法29開放氣道：托頜法托頜法：頭頸部外傷時用開放氣道：托頜法托頜法：頭頸部外傷時用30開放氣道：口咽導管開放氣道：口咽導管31B.建立人工呼吸(Breathing)指針：無自主呼吸或為無效喘息口對口（鼻）人工呼吸復蘇氣囊機械通氣B.建立人工呼吸(Breathing)指針：無自主呼吸或為無32口對口（鼻）人工呼吸適用于現(xiàn)場急救方法：嬰兒（口對口鼻）兒童（口對口）頻率：單人30:2雙人15:2有效：患兒胸廓抬起缺點：吸入氧濃度較低，術者易疲勞口對口（鼻）人工呼吸適用于現(xiàn)場急救33口對口（鼻）人工呼吸口對口人工呼吸口對口鼻人工呼吸口對口（鼻）人工呼吸口對口人工呼吸口對口鼻人工呼吸34復蘇氣囊自膨脹氣囊有壓力限制活瓣無儲氧裝置：提供30-40%氧濃度有儲氧裝置：提供60-95%氧濃度復蘇氣囊自膨脹氣囊35復蘇氣囊復蘇氣囊36復蘇氣囊按壓/通氣比例：1歲以內（3-4:1）

1-8歲（5:1）

8歲以上（15:2）擠壓氣囊時，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/3－1/2為宜。復蘇氣囊按壓/通氣比例：1歲以內（3-4:1）37復蘇氣囊注意:

選擇大小合適的氣囊和面罩復蘇氣囊注意:選擇大小合適的氣囊和面罩38機械通氣什么時候需要氣管插管，機械通氣？當需要持久通氣時當面罩吸氧不能提供足夠通氣時機械通氣什么時候需要氣管插管，機械通氣？39C.建立人工循環(huán)(Circulation)指針部位手法幅度速率按壓/通氣比例注意事項有效指針胸外心臟按壓C.建立人工循環(huán)(Circulation)指針胸外心臟按壓40胸外心臟按壓：指針心跳停止新生兒：脈搏＜60次分嬰兒或兒童：脈搏＜60次分，伴灌注不良胸外心臟按壓：指針心跳停止41胸外心臟按壓：部位1歲以下：兩乳頭連線中點下1歲以上：在胸骨中下1/3交界處胸外心臟按壓：部位1歲以下：兩乳頭連線中點下42胸外心臟按壓:部位1歲以下按壓部位：兩乳頭連線中點下胸外心臟按壓:部位1歲以下按壓部位：兩乳頭連線中點下43胸外心臟按壓:部位1歲以上按壓部位：胸骨中下1/3交界處胸外心臟按壓:部位1歲以上按壓部位：胸骨中下1/3交界處44胸外心臟按壓：手法1歲以下：雙指按壓法、雙拇指按壓法1---8歲：單掌按壓法8歲以上：雙掌按壓法胸外心臟按壓：手法1歲以下：雙指按壓法、雙拇指按壓法45胸外心臟按壓:手法雙指按壓法：適用于新生兒、小嬰兒胸外心臟按壓:手法雙指按壓法：適用于新生兒、小嬰兒46胸外心臟按壓:手法雙指按壓法：復蘇者一手置于患兒后背，另一手食指和中指置于兩乳頭連線水平，向后背按壓。注意消除死腔。胸外心臟按壓:手法雙指按壓法：復蘇者一手置于患兒后背，另一手47胸外心臟按壓:手法雙拇指按壓法：用于新生兒、嬰兒胸外心臟按壓:手法雙拇指按壓法：用于新生兒、嬰兒48胸外心臟按壓:手法單掌按壓法：適用于1-8歲胸外心臟按壓:手法單掌按壓法：適用于1-8歲49胸外心臟按壓:手法雙掌按壓法：適用于8歲以上胸外心臟按壓:手法雙掌按壓法：適用于8歲以上50胸外心臟按壓:幅度2005年指南：大約為胸部前后徑的三分之一或二分之一2010年指南：至少為胸部前后徑的三分之一，嬰兒大約4cm，兒童大約5cm。胸外心臟按壓:幅度2005年指南：51胸外心臟按壓:速率2005年指南：不分年齡，約為每分鐘100次2010年指南：不分年齡，每分鐘至少100次胸外心臟按壓:速率2005年指南：52胸外心臟按壓:按壓/通氣比率2005年指南：置入高級氣道前，單人30:2，雙人15:2置入高級氣道后，每分鐘8-10次人工呼吸？2010年指南：置入高級氣道前，單人30:2，雙人15:2置入高級氣道后，每分鐘8-10次人工呼吸？胸外心臟按壓:按壓/通氣比率2005年指南：53胸外心臟按壓:正確與錯誤姿勢胸外心臟按壓:正確與錯誤姿勢54胸外心臟按壓:正確與錯誤手法胸外心臟按壓:正確與錯誤手法55胸外心臟按壓：注意事項患兒身下是硬質材料動作不能用力過猛，以防肋骨骨折，心包出血、氣胸、肝臟破裂。心臟按壓的效應以能捫及頸動脈或股動脈搏動，收縮壓達60mmHg為度。心臟按壓同時做有效的人工呼吸。胸外心臟按壓：注意事項患兒身下是硬質材料56高質量胸外心臟按壓按壓速率：至少為每分鐘100次按壓深度：至少為胸部前后徑的三分之一胸廓回彈：保證每次按壓后胸廓回彈按壓中斷：盡可能減少胸外按壓中斷，中斷時間控制在10秒內。避免過度通氣。高質量胸外心臟按壓按壓速率：至少為每分鐘100次57高質量胸外心臟按壓保證每次按壓后胸廓回彈高質量胸外心臟按壓保證每次按壓后胸廓回彈58胸外心臟按壓：有效指征按壓時可觸及動脈搏動擴大的瞳孔縮小，光反射恢復口唇、甲床顏色好轉肌張力增強或有不自主運動出現(xiàn)自主呼吸胸外心臟按壓：有效指征按壓時可觸及動脈搏動59輪換心臟按壓一位以上急救人員現(xiàn)場CPR時,每隔2分鐘應相互輪換按壓。每2分鐘或每5個CPR循環(huán)后，輪換“按壓者”應在5秒鐘以內完成。輪換心臟按壓一位以上急救人員現(xiàn)場CPR時,每隔2分鐘應相互輪60D.藥物治療(Drugs)腎上腺素阿托品碳酸氫鈉血管活性藥物D.藥物治療(Drugs)腎上腺素61新的用藥方案阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。腺苷：建議使用腺苷，因為它在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它會導致心律變成室顫。新的用藥方案阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時62新的用藥方案鈣劑：如果無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不建議為兒童心肺復蘇驟停常規(guī)性地給予鈣劑。對于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處，反而可能有害。新的用藥方案鈣劑：如果無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高63腎上腺素適應癥：心跳驟停、心動過緩首選用法：0.01mg/kg,iv，３-５分鐘可重復使用注意：新生兒心肺復蘇時大劑量腎上腺素使顱內出血的危險性增加。腎上腺素適應癥：心跳驟停、心動過緩首選64阿托品適應癥：心動過緩時用用法：每次0.01-0.1mg/kg，5分鐘后可重復使用阿托品適應癥：心動過緩時用65碳酸氫鈉適應癥：較長時間心跳停搏患兒高鉀血癥所致心臟停搏重度酸中毒用法：根據血氣分析結果而定碳酸氫鈉適應癥：較長時間心跳停搏患兒66利多卡因適應癥：室顫、室速用法：1mg/kg靜推，5-10min后可重復，病情穩(wěn)定后按20-50μg/(kg.min)速度靜脈滴注維持。利多卡因適應癥：室顫、室速67血管活性藥物藥物：多巴胺，多巴酚丁胺適應癥：復蘇后心功能不全者用法：5ug/kg/min靜脈維持血管活性藥物藥物：多巴胺，多巴酚丁胺68其它藥物納洛酮：用于阿片類藥物中毒鈣劑：不建議使用，僅用于確診的低鈣血癥、高鉀、高鎂血癥、鈣通道阻滯劑過量。其它藥物納洛酮：用于阿片類藥物中毒69E.電除顫與電復律(Electricity)適應癥：復蘇過程中出現(xiàn)室顫、室速、室上速劑量：第一次除顫：２J／kg第二次除顫：２-４J/kgE.電除顫與電復律(Electricity)適應癥：復蘇過程70除顫初級生命支持除顫作為公眾普及常規(guī)技術只有除顫才能轉復心律AED是