危重患者病情觀察

危重癥患者病情觀察

重癥醫(yī)學科1危重癥患者病情觀察

1女24歲，昨夜間12點感臍周疼痛，沒做任何處理。今晨起腹痛加重，痛點轉移至右下腹，惡心嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，隨來就診。

醫(yī)囑：密切觀察病情。案例報告2案例報告2②預測病情進一步變化是：1.回答問題前頭腦中應該思考到①判斷病人目前病情所處位置：臍周疼痛（單純性闌尾炎）→轉移性右下腹痛（化膿性闌尾炎）嘔吐一次，發(fā)熱不明顯→組織細胞破壞不嚴重？（輕度）從垂直角度看：單純性→化膿性→壞疽穿孔從水平角度看：闌尾→腹膜；闌尾→門靜脈炎3②預測病情進一步變化是：1.回答問題前頭腦中應該思考到①判斷③預測病情進一步變化是：如果化膿性向壞疽穿孔發(fā)展的話，會有什么臨床表現(xiàn)提示？如果闌尾炎向門靜脈炎發(fā)展的話，會有什么臨床表現(xiàn)提示？4③預測病情進一步變化是：4憑什么你能想到這些？憑的是你對疾病過程的理解程度和記憶程度憑的是你對臨床表現(xiàn)的理解程度和記憶程度如若出現(xiàn)體溫逐漸升高右下腹部壓痛明顯/反跳痛組織壞死加重如若出現(xiàn)腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛→闌尾穿孔，腹膜炎→5憑什么你能想到這些？憑的是你對疾病過程的理解程度和記憶程度如（2）參考答案：觀察的臨床表現(xiàn)有應用垂直觀察法(關注現(xiàn)有病情的輕重緩急的變化):①觀察病人現(xiàn)有的體溫和局部腹痛、壓痛的程度變化②當病人出現(xiàn)體溫升高、局部疼痛、壓痛加重的征象?？紤]到闌尾組織壞死應用水平觀察法(關注有無新的病情發(fā)生):①觀察病人有無出現(xiàn)腹膜刺激征、黃疸②當病人出現(xiàn)腹膜刺激征→闌尾穿孔③當病人出現(xiàn)高熱、黃疸→門靜脈炎6（2）參考答案：觀察的臨床表現(xiàn)有6定位診斷先判斷該病人處于疾病的哪一個階段如，單純性闌尾炎，化膿性闌尾炎，壞疽穿孔，并發(fā)癥（通過對現(xiàn)存的臨床表現(xiàn)的分析，明確了病人是處于化膿性闌尾炎階段）預測評估應用醫(yī)學理論預測下一個發(fā)展階段（通過理論預測，得出：化膿性→壞疽穿孔）計劃：想一想應該從那幾個方面去進行觀察①精神狀態(tài)②生命體征③腹部癥狀和體征④分析輔助檢查結果實施計劃有目的的觀察當觀察到病人發(fā)生體溫升高、精神萎靡、腹痛加劇、腹膜刺激征再次定位診斷判斷出闌尾穿孔采取措施：及時報告醫(yī)生案例分析---闌尾炎病人的病情變化7定位診斷先判斷該病人處于疾病的哪一個階段預測評估應用醫(yī)學理論先判斷該病人處于疾病的哪一個階段應用醫(yī)學理論預測下一個發(fā)展階段想一想應該從那幾個方面去進行觀察實施計劃，解決問題。再次定位診斷Tip第1步類似于護理診斷第2步類似于護理評估第3步類似于護理計劃第4步類似于護理實施1234病情觀察的基本程序8先判斷該病人處于疾病的哪一個階段應用醫(yī)學理論預測下一個病情觀察方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診，這是最基本的方法。間接觀察法:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等。9病情觀察方法9觀察項目一般情況的觀察神志瞳孔生命體征CVP、ICP、IAP及PICCO等壓力監(jiān)測尿量疼痛10觀察項目一般情況的觀察10一般情況的觀察1.發(fā)育及體形：2.飲食3.面容4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與粘膜7.嘔吐物與排泄物8.睡眠

11一般情況的觀察1.發(fā)育及體形：11快速評估體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SPO2血糖HCG評估系統(tǒng)評估“ABCDE”法氣道呼吸循環(huán)神經(jīng)損傷全身檢查危重癥患者的評估12快速評估評估系統(tǒng)評估危重癥患者的評估12快速評估13快速評估13系統(tǒng)評估：A14系統(tǒng)評估：A14B15B151616C17C17181819192020

神經(jīng)評估：D意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。神志可分為：1.清楚2.嗜睡3.意識模糊(譫妄)4.昏睡5.昏迷(深、淺昏迷)21

神經(jīng)評估：D意識障礙是指個體對外界環(huán)境譫妄譫妄是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。不僅有意識障礙，且有動作增加，患者定向力全部或部分喪失，思維零亂，對周圍環(huán)境不能正確辨認。常有幻覺，多為視幻覺，亦可有前庭幻覺、聽幻覺、觸幻覺等?；靡晝?nèi)容有時可因暗示而變化。亦可有錯覺。視幻覺及視錯覺的內(nèi)容多帶恐怖色彩。常伴出汗、心跳加快、面色潮紅、粗大震顫等軀體癥狀。22譫妄譫妄是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合譫妄原因（煩躁）腦部病變：腦外傷、腦出血、腦梗死、腦疝。缺氧：呼吸循環(huán)衰竭、氣道阻塞。機械通氣：氣管插管刺激、通氣不足、人機對抗、氣道分泌物多、恐懼。疼痛：傷口疼痛。中毒：農(nóng)藥及阿托品、氨茶堿藥物過量等。?？萍膊。焊尾∧X病、胰性腦病、肺性腦病ICU綜合征。休克早期或大出血前。實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎23譫妄原因（煩躁）腦部病變：腦外傷、腦出血、腦梗死、腦疝。23瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應及對稱性。24瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏（遇光收縮，昏暗處放大）在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。25正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形25雙側瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

26雙側瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大26雙側瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。27雙側瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小27生命體征的觀察生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。28生命體征的觀察生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體溫體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上提示病情嚴重。體溫--血象三系--X線29體溫體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。體溫--血象脈搏脈搏增快：甲亢、感染性發(fā)熱狀態(tài)、貧血、休克、心力衰竭。脈搏減慢：急性顱內(nèi)壓增高，阻塞性黃疸、甲狀腺機能減退癥及完全性房室傳導阻滯（小于40）。奇脈(吸停脈)：大量心包積液及慢性縮窄性心包炎等。水沖脈(陷落脈)：主動脈瓣高度關閉不全或甲亢患者。交替脈：心肌炎或心力衰竭。不整脈：二聯(lián)脈、三聯(lián)脈、早搏、心房纖顫、房室傳導阻滯等。30脈搏脈搏增快：甲亢、感染性發(fā)熱狀態(tài)、貧血、休克、心力衰竭心率最多見于發(fā)熱的患者。肺炎、哮喘等呼吸道疾病。心臟本身的疾?。盒募⊙?，心包炎，高血壓性心臟病、二尖瓣或主動脈瓣關閉不全引起的左心室肥大。貧血嚴重的患者、休克早期（血容量不足）。使用多巴胺、腎上腺素、阿托品等藥物。甲亢、低血糖癥，嗜鉻細胞瘤。心率失常：ECG判斷。31心率最多見于發(fā)熱的患者。31呼吸呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。32呼吸呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及異常呼吸的觀察潮式呼吸：常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。間停呼吸：呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

33異常呼吸的觀察潮式呼吸：常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜血壓應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。34血壓應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。34影響血壓增高干擾因素

嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素35影響血壓增高干擾因素35危重患者血壓控制水平主動脈夾層患者顱腦損傷或腦出血患者心力衰竭患者36危重患者血壓控制水平主動脈夾層患者36低血壓時分析休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%37低血壓時分析休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常37中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12CMH2O小于5一定是右心充盈不佳，血容量不足？大于15-20一定是右心功能不良，負荷過大？臨床上如何解讀。在血容量恒定時，右室心肌收縮力、后負荷(肺血管阻力)和順應性(右心和靜脈血管)變化可明顯影響CVP值，循環(huán)血量不是CVP的主要決定因素。38中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12CMH2O38CVP影響因素急性心衰(全心衰) ↑肺動脈高壓↑心包積液↑縮血管藥物應用↑正壓通氣(尤其呼氣末正壓)↑腹腔間隔室綜合征(ACS)↑深大呼吸?！?9CVP影響因素急性心衰(全心衰) ↑39顱內(nèi)壓的正常值正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mmH2O腦脊液壓力超過200mmH2O時就屬于顱內(nèi)壓增高40顱內(nèi)壓的正常值40臨床觀察——顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征：（1）頭痛（2）嘔吐（3）視神經(jīng)乳頭水腫（4）意識障礙（5）腦疝

＊注意：有顱內(nèi)壓升高的患者要防止排便過度用力意識障礙瞳孔擴大、血壓增高伴緩脈。cushing三聯(lián)征41臨床觀察——顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征：意識障礙cu少尿、無尿的觀察腎功能如何？有無水電失衡。少尿或無尿－補還是利？42少尿、無尿的觀察腎功能如何？有無水電失衡。42尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。43尿量正常＞30ml/h；43疼痛（護理觀察難點）性質部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑效果44疼痛（護理觀察難點）性質44急性腹痛的病因診斷臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛損傷性腹痛腹腔內(nèi)臟器疾病炎癥性腹痛缺血性腹痛45急性腹痛的病因診斷臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛炎癥性腹痛腹痛、發(fā)熱、壓痛或腹肌緊張急性膽囊炎急性胰腺炎急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎急性盆腔炎46炎癥性腹痛腹痛、發(fā)熱、壓痛或腹肌緊張急性膽囊炎急性胰腺炎急臟器穿孔性腹痛臨床基本特點突發(fā)持續(xù)性腹痛腹膜刺激征氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔47臟器穿孔性腹痛臨床基本特點臟器穿孔性腹痛病種及診治47

梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉膽絞痛膽道蛔蟲病腸梗阻嵌頓性疝腎、輸尿管結石肝內(nèi)、外膽管結石腸套疊梗阻性腹痛48

梗阻性腹痛膽絞痛膽道蛔蟲病出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）＋失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動脈瘤