呼吸系統(tǒng)癥狀與體格檢查

呼吸系統(tǒng)癥狀與體格檢查呼吸系統(tǒng)癥狀與體格檢查1發(fā)熱（P1）22021/1/12發(fā)熱（P1）22021/1/122發(fā)熱的概念

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。

當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。32021/1/12發(fā)熱的概念正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過3發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制

多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，少部分發(fā)熱原因是由于非致熱源性。

1.致熱源性發(fā)熱：

包括外源性和內(nèi)源性兩大類。42021/1/12發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制42021/1/124(1)外源性致熱源如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱。

52021/1/12(1)外源性致熱源52021/1/125

(2)內(nèi)源性致熱源

又稱白細(xì)胞致熱源。通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使調(diào)定點(diǎn)上移。

體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。62021/1/12(2)內(nèi)源性致熱源62021/1/1262．非致熱源性發(fā)熱：

①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。72021/1/122．非致熱源性發(fā)熱：72021/1/127

引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。

1．感染性發(fā)熱

各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。病因與分類82021/1/12引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為病因與分類8202182．非感染性發(fā)熱

(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：①機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等。

92021/1/122．非感染性發(fā)熱92021/1/1292．非感染性發(fā)熱

(2)抗原—抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱

血清病

藥物熱

結(jié)締組織病102021/1/122．非感染性發(fā)熱102021/1/12102．非感染性發(fā)熱(3)內(nèi)分泌代謝障礙：

甲狀腺功能亢進(jìn)重度脫水112021/1/122．非感染性發(fā)熱(3)內(nèi)分泌代謝障礙：112021/1/12112．非感染性發(fā)熱(4)皮膚散熱減少：廣泛性皮炎魚鱗癬慢性心力衰竭特點(diǎn)：一般為低熱122021/1/122．非感染性發(fā)熱(4)皮膚散熱減少：122021/1/12122．非感染性發(fā)熱(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：①物理性：中暑②化學(xué)性：重度安眠藥中毒③機(jī)械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱特點(diǎn)：高熱無汗132021/1/122．非感染性發(fā)熱(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：132021/1132．非感染性發(fā)熱(6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。多為低熱

常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)

屬功能性發(fā)熱性142021/1/122．非感染性發(fā)熱(6)自主神經(jīng)功能紊亂：142021/1/114發(fā)熱的診斷正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫36.3~37.2℃，肛溫36.5~37.7℃，腋溫36~37℃根據(jù)口表體溫的高低可分為低熱：體溫37.3~38℃中等度發(fā)熱：38.1~39℃高熱：39.1~41℃超高熱：41℃以上152021/1/12發(fā)熱的診斷152021/1/1215熱型

稽留熱：

體溫恒定的維持于39-40℃以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

弛張熱：體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核等。162021/1/12熱型稽留熱：162021/1/1216熱型間歇熱：

體溫驟升至高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)１至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

波狀熱：

體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次，常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。172021/1/12熱型間歇熱：172021/1/1217熱型回歸熱：

體溫急驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)則熱：

發(fā)熱無一定規(guī)則，常見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱等。

182021/1/12熱型回歸熱：182021/1/1218發(fā)熱常見癥狀和體征（一）１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應(yīng)等。僅有發(fā)冷的感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧明顯警惕ARDS。３、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。４、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。５、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時(shí)伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。192021/1/12發(fā)熱常見癥狀和體征（一）１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、19發(fā)熱常見癥狀和體征（二）6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：（１）、發(fā)疹性傳染?。喊l(fā)熱１日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（２）、其它內(nèi)科疾?。海?、發(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風(fēng)濕熱。Ｂ、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對(duì)稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但嗜酸性細(xì)胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如ＡＮＡ陽性等。Ｄ、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點(diǎn)為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。202021/1/12發(fā)熱常見癥狀和體征（二）6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：2020220發(fā)熱常見癥狀和體征（三）7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（１）流行性出血熱：特點(diǎn)為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體?。喊l(fā)熱伴有出血傾向，同時(shí)有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（３）血液系統(tǒng)疾?。焊邿岚橛谐鲅?、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細(xì)胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（４）發(fā)熱、四肢皮膚對(duì)稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。212021/1/12發(fā)熱常見癥狀和體征（三）7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：2120221輔助檢查血白細(xì)胞及中性比例增高提示細(xì)菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚細(xì)胞增多提示白血病，異性淋巴細(xì)胞增多提示傳單尿常規(guī)便常規(guī)其它：根據(jù)病史、癥狀、體征提供做相應(yīng)檢查。222021/1/12輔助檢查血白細(xì)胞及中性比例增高提示細(xì)菌感染，淋巴比例增高提示22發(fā)熱的處理１、監(jiān)測(cè)病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極尋找病因，進(jìn)行對(duì)因治療２、降溫（１）物理降溫：冰袋（２）藥物降溫；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉爾等（３）高熱伴有驚厥可給予人工冬眠治療。（４）其它：支持治療。232021/1/12發(fā)熱的處理１、監(jiān)測(cè)病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、23發(fā)熱病人注意事項(xiàng)

應(yīng)避免大量應(yīng)用退熱藥物，尤其對(duì)于老年病人，以免脫水、循環(huán)衰竭關(guān)于抗生素的應(yīng)用：應(yīng)在病因明確或有證據(jù)支持感染的前提下應(yīng)用，不可濫用。

242021/1/12發(fā)熱病人注意事項(xiàng)242021/1/1224發(fā)紺（P2）252021/1/12發(fā)紺（P2）252021/1/1225

血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物

-----皮膚、粘膜呈青紫色。

舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等

皮膚較薄色素較少毛細(xì)血管豐富末梢部位定義262021/1/12血液中脫氧血紅蛋白增多或舌、口唇、鼻尖、皮膚較薄末26發(fā)紺（cyanosis）272021/1/12發(fā)紺（cyanosis）272021/1/1227脫氧血紅蛋白

>50g/L

引起發(fā)紺

嚴(yán)重貧血

<60g/L

不引起發(fā)紺

外周血絕對(duì)量一、血液中脫氧血紅蛋白增多病因與發(fā)生機(jī)制282021/1/12脫氧血紅蛋白嚴(yán)重貧血外周血一、血液中脫氧血紅蛋白增多病因28

1.肺性通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎2.心性體循環(huán)靜脈與動(dòng)脈血混合，部分靜脈血未

經(jīng)肺內(nèi)氧合作用，而由異常通路流入循環(huán)分流量>心排出量的1/3時(shí)→發(fā)紺。如先天性心臟?。ㄒ唬┲行男园l(fā)紺292021/1/12

1.肺性通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入（一）中心性發(fā)紺29

指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺。1.淤血性血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)氧的利用增加。如右心功能不全2.缺血性循環(huán)血量不足，肢體動(dòng)脈閉塞如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。3.周圍毛細(xì)血管收縮如寒冷（二）周圍性發(fā)紺302021/1/12指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量（二）周圍性發(fā)紺330（三）混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存多見于全心衰。312021/1/12（三）混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存312021/1/31:二、異常血紅蛋白血癥由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分紅細(xì)胞失去攜氧能力。

高鐵血紅蛋白

>30g/L

引起發(fā)紺硫化血紅蛋白

>5g/L

引起發(fā)紺

異常血紅蛋白

外周血絕對(duì)量322021/1/12:二、異常血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白硫化血紅蛋白異常32:1.高鐵血紅蛋白血癥（Fe++→Fe+++）

先天性：自幼出現(xiàn)，有家族史，

特發(fā)性：多見于女性，與月經(jīng)周期有關(guān)

繼發(fā)性：-藥物或化學(xué)中毒

-腸原性特點(diǎn)：

急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重;

氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色;

靜脈注射亞甲藍(lán)、維生素C或硫代硫酸鈉可使青紫消退。332021/1/12:1.高鐵血紅蛋白血癥（Fe++→Fe+++）33233:2.硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物

或化學(xué)物質(zhì)存在同時(shí)有便秘或服用硫化物。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一旦形成不能恢復(fù)342021/1/12:2.硫化血紅蛋白血癥342021/1/1234:臨床表現(xiàn)

中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末稍

（皮膚、黏膜）下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫?zé)o變化消失杵狀指常有少見紅細(xì)胞數(shù)增多正常動(dòng)脈血氧飽和度降低正常352021/1/12:臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺周圍35:脫氧血紅蛋白血癥可有呼吸困難異常血紅蛋白血癥常無呼吸困難臨床表現(xiàn)362021/1/12:脫氧血紅蛋白血癥可有呼吸困難臨床表現(xiàn)362021/36一、有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史1.發(fā)病情況發(fā)病年齡、起病時(shí)間、心、肺疾病病史、發(fā)紺出現(xiàn)快慢2.用藥及飲食情況服用化學(xué)性藥物史、攝取變質(zhì)蔬菜史問診要點(diǎn)372021/1/12一、有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史問診要點(diǎn)372021/1/1237:二、區(qū)分中心性與周圍性發(fā)紺中心性發(fā)紺：軀干為主周圍性發(fā)紺：四肢末梢為主382021/1/12:二、區(qū)分中心性與周圍性發(fā)紺382021/1/1238咳嗽、咳痰（P4）392021/1/12咳嗽、咳痰（P4）392021/1/1239概念咳嗽是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征?？忍凳呛粑纼?nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排去體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。402021/1/12概念咳嗽是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理40咳嗽的發(fā)病機(jī)理呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。延髓咳嗽中樞412021/1/12咳嗽的發(fā)病機(jī)理呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘41咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾病：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺?、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽422021/1/12咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤42咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)：（1）干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。432021/1/12咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)：432021/1/1243咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)等（3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等（5）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等442021/1/12咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：442021/144咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等452021/1/12咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特45咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）痰量：少量、中量、大量462021/1/12咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：462021/146咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義5.咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等472021/1/12咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義5.咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征472047咯血（P6）482021/1/12咯血（P6）482021/1/1248咯血

咯血的概念咯血的鑒別診斷咯血的病因與發(fā)病機(jī)制咯血的臨床表現(xiàn)咯血的伴隨癥狀咯血的問診要點(diǎn)492021/1/12咯血

咯血的概念492021/1/1249一、概念咯血:是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出

喉502021/1/12一、概念咯血:是喉502021/1/1250二、鑒別診斷：

1、口腔、咽、鼻出血：①口腔、咽部出血可觀察到局部出血灶。②鼻腔出血：特別是鼻腔后部出血時(shí)易誤診為咯血，鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流.咽部有異物感2、嘔血512021/1/12二、鑒別診斷：

1、口腔、咽、鼻出血：512021/1/1251

咯血

嘔血

病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性胃粘膜病變,胃癌出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液反?yīng)堿性

酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別522021/1/12咯血嘔血52三、病因與發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病2、肺部疾病3、心肺血管疾病4、其他532021/1/12三、病因與發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病532021/1/1253病因與發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病支氣管擴(kuò)張：90%的患者有咯血的癥狀。血管彈性纖維破壞、管壁薄厚不均、血管瘤形成時(shí)會(huì)發(fā)生大咯血。542021/1/12病因與發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病542021/1/1254病因與發(fā)病機(jī)制支氣管肺癌：小量咯血552021/1/12病因與發(fā)病機(jī)制支氣管肺癌：小量咯血552021/1/1255病因與發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺病支氣管內(nèi)膜結(jié)核562021/1/12病因與發(fā)病機(jī)制562021/1/1256病因與發(fā)病機(jī)制支氣管疾病咯血機(jī)制損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂572021/1/12病因與發(fā)病機(jī)制支氣管疾病咯血機(jī)制572021/1/1257病因與發(fā)病機(jī)制2、肺部疾病

肺結(jié)核：多見于浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢纖洞、干酪性肺炎。582021/1/12病因與發(fā)病機(jī)制2、肺部疾病582021/1/1258病因與發(fā)病機(jī)制

機(jī)制：毛細(xì)血管滲透性增高，血液滲出，使痰中帶血或小血塊

侵蝕血管，管壁破裂時(shí)引起中等量咯血空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的血管瘤破裂引起大咯血

結(jié)核鈣化滑破血管592021/1/12病因與發(fā)病機(jī)制

機(jī)制：592021/1/1259病因與發(fā)病機(jī)制肺炎、肺膿腫

肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎602021/1/12病因與發(fā)病機(jī)制肺炎、肺膿腫602021/1/1260病因與發(fā)病機(jī)制

惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移

鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸直腸癌、前列腺癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、睪丸畸胎瘤

以后三者咯血率最高612021/1/12病因與發(fā)病機(jī)制惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移612021/1/1261肺部疾病咯血機(jī)制毛細(xì)血管通透性增高小血管破裂小動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)靜脈瘺破裂622021/1/12肺部疾病咯血機(jī)制毛細(xì)血管通透性增高622021/1/1262病因與發(fā)病機(jī)制

3、心肺血管疾病肺淤血：

常見于二尖瓣狹窄，此外某些先心病如房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、急性左心衰竭等肺栓塞肺出血-腎炎綜合征二尖瓣狹窄632021/1/12病因與發(fā)病機(jī)制

3、心肺血管疾病二尖瓣狹窄632021/163病因4、其他少見疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位癥、替代性月經(jīng)等。

5、咯血同時(shí)伴有其他部位的出血的疾?。?/p>

急性傳染?。悍纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病結(jié)締組織?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等642021/1/12病因4、其他少見疾病：子宮內(nèi)膜異位癥、替代性月經(jīng)等。64264病因總結(jié):根據(jù)近年來國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)告：我國(guó)咯血的原因主要見于：肺結(jié)核（52.9%）支氣管擴(kuò)張癥（22.7%）肺癌（66%）肺炎（31%）國(guó)外咯血的原因主要見于：結(jié)核?。?4%）炎癥性肺疾?。?3%）癌癥（7%）其他（26%）

652021/1/12病因總結(jié):根據(jù)近年來國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)告：652021/1/1265四、臨床表現(xiàn)1、年齡：

青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄多見。40歲以上，吸煙史：支氣管肺癌多見。662021/1/12四、臨床表現(xiàn)1、年齡：青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄多見66臨床表現(xiàn)2、咯血量：

目前咯血的量無普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：

小量咯血：<100ml/24h

中量咯血：100ml~500ml/24h

大咯血：24小時(shí)咯血量500毫升以上或一次咯血100毫升以上。672021/1/12臨床表現(xiàn)2、咯血量：目前咯血的量無普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：67267臨床表現(xiàn)鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血

磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎

粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭

膿血痰：金黃色葡萄球菌3、咯血的顏色與性狀：682021/1/12臨床表現(xiàn)鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病368五、伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支氣管肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞、化膿性肺炎皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱、結(jié)締組織病黃疸：肺梗死、大葉性肺炎692021/1/12五、伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱69269六、問診要點(diǎn)咯出的還是嘔出的發(fā)病年齡、性別、病程咯血量、顏色、是否咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨癥狀702021/1/12六、問診要點(diǎn)咯出的還是嘔出的702021/1/1270

胸部檢查712021/1/12胸部檢查712021/1/1271胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

——骨骼標(biāo)志胸骨柄胸骨體胸骨角劍突肋骨和肋間隙肩胛骨肩胛下角肋脊角722021/1/12胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

——骨骼標(biāo)志胸骨柄72胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

——胸部九條線前正中線胸骨線胸骨旁線鎖骨中線腋前線腋中線腋后線肩胛線后正中線732021/1/12胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

——胸部九條線前正中線73胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

——胸部四窩和背部四區(qū)胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩腋窩肩胛上區(qū)肩胛區(qū)肩胛間區(qū)

肩胛下區(qū)742021/1/12胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

——胸部四窩和背部四區(qū)胸骨上窩74274胸壁檢查-皮下氣腫肋骨骨折醫(yī)源性產(chǎn)氣莢膜桿菌感染

752021/1/12胸壁檢查-皮下氣腫肋骨骨折752021/1/1275胸壁檢查——肋間隙改變凹陷或變窄（胸內(nèi)容積縮?。┪鼩鈺r(shí)凹陷———大氣道阻塞一側(cè)變窄凹陷——肺不張胸膜粘連膨隆或增寬（胸內(nèi)容積增大）呼氣時(shí)膨隆——肺氣腫支氣管哮喘一側(cè)膨隆或增寬——胸腔積液氣胸762021/1/12胸壁檢查——肋間隙改變凹陷或變窄（胸內(nèi)容積縮小）76202176胸廓形態(tài)正常形態(tài)前后徑:橫徑≈1:1.5形態(tài)異常

扁平胸桶狀胸

佝僂病胸

雞胸串珠胸漏斗胸肋膈溝

局部變形胸椎嚴(yán)重畸形772021/1/12胸廓形態(tài)正常形態(tài)前后徑:橫徑≈1:1.5772021/77雞胸、桶狀胸782021/1/12雞胸、桶狀胸782021/1/1278乳房檢查——視診正常乳房對(duì)稱半球形不對(duì)稱增大—炎癥腫瘤縮小—發(fā)育不良皮膚改變

發(fā)紅—炎癥桔皮樣水腫—癌腫回縮下陷—瘢痕腫瘤乳頭異?；乜s—發(fā)育異常腫瘤分泌物—乳腺導(dǎo)管病變792021/1/12乳房檢查——視診正常乳房對(duì)稱半球形792021/1/1279乳房檢查——觸診方法病人體位

取坐位兩臂下垂檢查手法

用指腹或手掌屈側(cè)輕壓滑動(dòng)觸摸檢查順序

先健側(cè)后患側(cè)

外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上802021/1/12乳房檢查——觸診方法病人體位

取坐位兩臂下垂80280肺部及胸膜檢查

——肺部視診呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)或減弱單側(cè)或雙側(cè)呼吸困難吸氣性——三凹征呼氣性——肋間隙膨隆呼氣延長(zhǎng)呼吸頻率（16~20次/分）超過24次/分——呼吸過速小于12次/分——呼吸過緩呼吸深度與節(jié)律淺快深長(zhǎng)節(jié)律不齊嘆氣樣812021/1/12肺部及胸膜檢查

——肺部視診呼吸運(yùn)動(dòng)812081肺部觸診胸廓擴(kuò)張度（呼吸動(dòng)度對(duì)稱性）

一側(cè)受限——胸膜疾病肺不張語音震顫（胸部引起共鳴的震動(dòng)）減弱或消失見于慢阻肺、大量胸腔積液、阻塞性肺不張等；增強(qiáng)見于大葉性肺炎實(shí)變期、肺內(nèi)巨大空腔等胸膜摩擦感（胸膜表面粗糙）

隨呼吸感覺到如皮革相互摩擦

胸廓下前側(cè)部位易觸及提示胸膜炎822021/1/12肺部觸診胸廓擴(kuò)張度（呼吸動(dòng)度對(duì)稱性）

一側(cè)受限82肺部叩診叩診方法直接叩診法、間接叩診法自上而下由外向內(nèi)

叩診內(nèi)容

叩肺音叩肺界（上下界）叩肺下界移動(dòng)度832021/1/12肺部叩診叩診方法832021/1/1283肺部叩診——叩肺界肺上界寬4~6cm肺下界（三條線）鎖骨中線第6肋間腋中線第8肋間肩胛線第10肋間肺下界移動(dòng)度移動(dòng)范圍6~8cm842021/1/12肺部叩診——叩肺界肺上界寬4~6cm842021/1/84胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音。濁音、實(shí)音：肺部大面積含氣量減少（肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗死、肺水腫、肺硬化）；肺內(nèi)不含氣的占位病變（肺腫瘤、肺包蟲、未液化的肺膿腫、胸腔積液、胸膜增厚）過清音：肺張力減弱含氣量增多（慢阻肺）鼓音：空洞型肺結(jié)核、液化的肺膿腫、肺囊腫、氣胸等空甕音：空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸852021/1/12胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清85肺部聽診正常呼吸音：氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音862021/1/12肺部聽診正常呼吸音：862021/1/1286四種呼吸音特征比較特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野872021/1/12四種呼吸音特征比較特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音87異常呼吸音異常肺泡呼吸音1、肺泡呼吸音減弱或消失（1）胸廓活動(dòng)受限：胸痛、肋骨軟骨化、肋骨切除等（2）呼吸肌疾病：重癥肌無力、膈肌癱瘓、膈肌升高等（3）支氣管阻塞：慢阻肺、支