兒童肺部念珠菌感染的診治進展

菌病中可占到70%以上[1]。肺部念珠菌感染(pulmonarycandidainfection)管及肺組織引起的感染，不包括過敏引起的疾病[2-3]。1流行病學染為主[4-5],而印度報道熱帶念珠菌最常見[6]。有報道成人免疫功能低下人群中，侵襲性念珠菌病患病率為(2.1～21.0)/10萬，病死率高達40%～60%[5],兒童肺部念珠菌感染發(fā)病率和病死率尚不清楚。12%的低出生體重兒血行感染由念珠菌引起，而體重<1kg、胎齡<27周的極低出生體重兒感染比例高達20%,新生兒播散性念珠菌病病死率高達10%～25%[7]。Silvester等[8]回顧性分析了澳大利亞一家三級兒科醫(yī)院16年確診念珠菌血癥的≤18歲患兒，發(fā)現124例患兒共發(fā)生139次念珠菌血癥，多數病例(94%)有使用中心靜脈導管的既往研究報道2007—2012年土耳其某健康照護中心94例侵襲性念珠菌病兒童中，29.8%為白念珠菌感染，30d病死率為23.4%[9]。2病原及致病機制 (candidaalbicans)和非白念珠菌(non-albicanscandida),細胞多呈球形、研究發(fā)現，兒童侵襲性念珠菌病中白念珠菌占29.8%,非白念珠菌占70.2%[9]。有7種念珠菌可引起人類致?。喊啄钪榫?、熱帶念珠菌(candida星形念珠菌(candidastellat滑念珠菌(candidaparapsilosis)、假熱帶念珠菌(candidaalis)和高里念珠菌(candidaguilliermondii),其中白念珠菌和熱帶念珠菌病患者中，熱帶念珠菌比白念珠菌可出現更致命的感染[10-11]。3臨床表現機械通氣及原發(fā)性免疫缺陷病等[8,12-13]。健康照護中心中不同年齡兒童發(fā)現40%的患兒在發(fā)生念珠菌血癥前30d內有念珠菌定植，其中60%患兒的念珠菌菌種一致[8]。持續(xù)稽留高熱是粒細胞減少患兒伴肺部念珠菌感染的主要表現，菌感染還可累及皮膚、腎臟、胃腸道、心臟(心內膜、心肌、心包)、脾臟、骨4相關檢查4.1病原檢查4.1.1直接涂片涂片用10%氫氧化鉀制片，在顯微鏡下可發(fā)現4.1.2培養(yǎng)以沙氏瓊脂基培養(yǎng)，置室溫或37℃24～48h,再將菌落移種于含吐溫80的玉米粉瓊脂基及沙氏液體培養(yǎng)基中鑒定。24h即可觀察到生長，菌落在48～72h珠菌屬，因此檢出念珠菌屬并不代表致病，尤其是痰菌治療，當懷疑念珠菌性肺炎時，應取得病理學證據[14]。血培養(yǎng)陽性可協(xié)助診斷，但陽性率較低，尸體解剖研究提示陽性率為21%～71%。對于高度懷疑患率[15]。需要強調的是，血培養(yǎng)念珠菌陽性應立即治療。4.2組織病理學菌菌絲可作為肺部感染的證據，可以明確診斷。也可以利用肺組織、BALF組織標本核酸陽性提示確定診斷，血清、BALF陽性可協(xié)助臨床診斷[5]。4.3免疫學β-D-葡聚糖存在于包括念珠菌在內的許多真菌的細胞壁中，因此(1,3)-β-D葡聚糖定量檢測試驗(G試驗)可用于診斷兒童肺部念珠菌感染，但不具特異性，多次檢測能增加準確性。2016年美國指南指出，連續(xù)2次G試驗陽性在診斷侵襲性念珠菌感染的敏感度為65%,特異度為78%[14]。一項系統(tǒng)評價納入了10項研究，發(fā)現G試驗的敏感度和特異度分別為81%和60%[16]。G試驗療[17]。多種因素會影響G試驗檢測結果，應結合臨床具體分析，排除引起G測的敏感度分別為40%、21%,特異度分別為96%、94%[18]。對侵襲性念珠菌4.4影像學進行性氣腔實變，并可見3種特征性組織學類型：栓塞型(動脈浸潤型)、播散型(毛細血管浸潤型)和支氣管肺型(氣腔浸潤型)[3]。5診斷標準《兒童侵襲性肺部真菌感染臨床實踐專家共識(2022版)》[2]推薦采用診斷、擬診和未確定4個級別，具體見表1。有有有臨床診斷有有有無有擬診一無”有有無有有有有無無有有無5.1典型臨床表現5.2確診依據6治療6.1一般治療因素。可依據抗真菌治療的效果，酌情移除中心靜脈置管[19]。6.2抗真菌治療策略策略包括預防性治療、經驗性治療和搶先治療[20]。搶先治療用于長期中性粒性抗真菌治療，長期嚴重中性粒細胞減少(中性粒細胞絕對計數≤500個/μL持續(xù)≥10d)的患兒持續(xù)發(fā)熱超過3～5d或盡管使用廣譜抗菌藥物，但仍反復發(fā)熱的應給予經驗性治療[22-23]。經驗性治療可被視為高危情況下的針對性預住院時間明顯短于氟康唑組[24]。6.3抗真菌治療藥物素類；近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌首選伏立康唑或兩性霉素B(含脂質體)。重癥或者原發(fā)免疫缺陷病首選棘白菌素類或伏立康唑或兩性霉素B(含脂質體),備選伊曲康唑[2]。氟康唑呈現時間依賴性且有較長的抗真菌藥后效應，血漿半衰期31h。用于治療時可靜脈滴注或口服，足月新生兒(0～14日齡):6～12mg/kg,每72h1次；足月新生兒(15～28日齡):6～12mg/kg,每48h1次；29日齡至17歲：6～12mg/kg,每日1次。用于預防時?？诜?～12mg/kg,每日1次。兩性霉素B為濃度依賴性藥物，同樣有較長的抗真菌藥后效應，血漿半衰期50h。治療時予靜脈滴注，起始劑量試用0.02～0.10mg/kg,每日1次，根據耐受情況增至0.6～0.7mg/kg時暫停增加劑量；不超過1.0mg/kg,每日1次，累計總量1.5～3.0g。兩性霉素B脂質復合物新生兒禁用。治療予靜脈滴注，起始劑量0.1mg/kg,每日1次，如無毒副反應，第2日增至0.25～0.5mg/kg,每日1次；劑量逐日增至維持劑量1.0～3.0mg/kg,每日1次。用于預防時予靜脈滴注，1mg/kg,隔日1次或2.5mg/kg,每周2次。其他藥物包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等，用法用量可參照指南[2]。的耐藥性也有差別[9]。張伶玲等[25]回顧性分析了124例兒童念珠菌血癥19.7%和19%,5-氟胞嘧啶耐藥率為6.6%,未見兩性霉素B耐藥，而非白念珠菌對上述5種藥物的耐藥率分別為6.7%、13.3%、6.9%、3.3%和10.0%。土耳其報道一組侵襲性念珠菌病兒童，對氟康唑和兩性霉素B耐藥率分別為9.2%和1.3%后1周內再進行散瞳眼科檢查，粒細胞減少者眼科檢查應安排在臨床癥狀消失、念珠菌從血流中清除后2周。6.4抗真菌療程病變基本吸收，中性粒細胞正常，最后一次血培養(yǎng)陽性后14d,新生兒為14～21d;如為慢性播散性念珠菌病，療程需3～6個月，且影像學病變吸收或鈣化[26]。對念珠菌血癥者應每天或每隔一天進行血培養(yǎng)，以確定念珠菌血癥清除的7結語念珠菌血癥病死率高，未治療病死率超過60%[27],經過治療，兒童的總病死率率仍可達12%～50%,健康照護相關的侵襲性念珠菌病30d內的病死率也達23.4%,男性、肝病和黏膜炎是主要的死亡危險因素[8-9,28]。對高危人ungalinfectionsinaPortuguesepaediatrichospital:incidenceandriskfactors[J].JMycolMed,200[2]中華醫(yī)學會兒科學分會，中華兒科雜志編輯委員會.兒童侵襲性肺部真菌感染臨床實踐專家共識(2022版)[J].中華兒科雜志，2022,60(4):274invasivefungaldi2017,6(1):22-31.[5]中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識組.中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識[J].中華傳染病雜志，2020,38(1):29-43.Med,2020,46(11):2001-20[7]陸權，趙順英.新生兒播散性念珠菌病的診斷與治療[J].中國感染與化療雜志，2011,11(2):130-131.DisJ,2021,40(6):537-543.sivecandidainfec[10]王輝，馬筱玲，錢淵，等.臨床微生物手冊[M].11版.北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2015:2541-2542.[11]趙蓓蕾，施毅，桑紅.現代肺部真菌病學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004:144-149.J,2018,37(12):1309-1311.ndidemia:resultsfrompopulation-basedactivelaboratorysurveillan018,7(3):78-85.delineforthemanagementofcandidiasusDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,Med,2015,373(15):1445-1456.[16]HageCA,CarmonaEM,Epelbaum0,etal.Microbiologicallaborariticalcarepractice.AnofficialAmericanThorac[17]FinkelmanMA.SpecifiudyofbiomarkersfordiagnosisofinvasivecaJ,2019,38(6):2-6.galtherapyinimmunocompromisedchildren[J].LanHealth,2019,3(8):518-520.ptiveantifungaltherapyforhigh-risk,febrile,neutropenicpatients:arandomized,controlledtrial[J].ClinInfectDis,2009,48(renceoninfectionsinleukaemia(ECIprevention,andtreatmentofinvasivefungaldisatientswithcancerorallogeneichaemopoieticstem-cedationsondiagnosticsandempiricalantifithantibiotic-r[24]段效軍，陳艷萍，黃建寶，等.伏立康唑搶先治療兒童侵襲性肺念珠菌病的臨床分析[J].中國婦幼保健，2018,33(7):15