系統(tǒng)性紅斑狼瘡

關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡2系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）系統(tǒng)性自身免疫性疾病的典型具有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物累及多系統(tǒng)、多臟器一種病因不明的、慢性炎癥性自身免疫病病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3本病好發(fā)于生育年齡女性女:男=9:1，在兒童和老年約為3:1在世界上，我國患病率偏高，為0.1%，高于西方國家報道的0.05%第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天4病因一、遺傳

SLE患者的近親發(fā)病率為5％-12％；同卵孿生的發(fā)病率為24％-57％，而異卵孿生則為3％-9％；

第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天5SLE是個多基因病多個基因在某種條件(環(huán)境)下相互作用改變了正常免疫耐受而致病基因與臨床亞型及自身抗體有一定的相關(guān)性第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天6二、性激素

多見于育齡婦女，妊娠可誘發(fā)SLE。

第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天7三、環(huán)境1.感染有人認為結(jié)核桿菌和鏈球菌感染與本病的發(fā)病有關(guān)。迄今為止，尚未證實任何病原體與SLE的發(fā)病有直接關(guān)系。病原體可能僅是一種多克隆B細胞刺激因子，促發(fā)了SLE的發(fā)生。2.日光約40％的SLE患者對日光過敏。紫外線照射可使皮膚上皮細胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天83.化學(xué)因素染法劑、口紅等有機化合物，均被疑為可誘發(fā)SLE。4.藥物四環(huán)素和磺胺類可增加SLE的光敏感性。5.生物因素某些生物制劑如重組干擾素等在部分患者可發(fā)生自身免疫性疾病。6.社會和心理壓力。第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天9發(fā)病機制及免疫異常

發(fā)病機制尚不明確。具有本病遺傳素質(zhì)的人在上述一種或多種因素作用下，機體喪失了正常的免疫耐受性，B細胞活化，通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合，并將抗原遞呈給T細胞，使之活化，在T細胞活化刺激下，B細胞產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體，造成大量組織損傷。第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天10臨床表現(xiàn)

由于存在多種自身抗體，SLE可損害任何系統(tǒng)、臟器和組織，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，個體差異較大。 許多患者隱匿起病，開始僅累及1-2個系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎、皮疹、或隱匿性腎炎； 部分病人長期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡，部分病人可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害； 也有一些病人一開始就累及多個系統(tǒng)，甚至一起病就表現(xiàn)出狼瘡危象，危及生命。

SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天111.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降

SLE患者常常出現(xiàn)發(fā)熱，為中、低度熱。發(fā)熱往往提示疾病處于活動期，高熱則常常是疾病急進期的表現(xiàn)。

發(fā)熱可以是SLE的表現(xiàn)，也可能是感染，臨床上需注意鑒別。凡有發(fā)熱的SLE，必須常規(guī)作用細菌學(xué)檢查，尤其是在免疫抑制治療中出現(xiàn)的發(fā)熱，更應(yīng)警惕感染。疲倦、乏力可早于其它癥狀，常是狼瘡活動的先兆。第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天12

口腔潰瘍或粘膜糜爛也是SLE常見的表現(xiàn)，口腔和口唇粘膜糜爛伴有明顯水腫者，往往是SLE進行性加重的預(yù)兆。在免疫抑制和/或抗菌素治療后的口腔糜爛，應(yīng)注意口腔真菌感染。 另外，治療中的SLE患者，若不明原因出現(xiàn)局部皮膚疼痛（常是灼痛），應(yīng)警惕是帶狀皰疹的前兆。第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天133．關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)：

關(guān)節(jié)痛常見，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見，多不對稱，也可有晨僵現(xiàn)象，但非侵蝕性，多不引起骨質(zhì)破壞。偶有因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形

。

治療中的SLE病人出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)隱痛不適，需注意無菌性股骨頭壞死，多與激素副作用有關(guān)。 肌痛和肌無力也常見，谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶也常增高，少數(shù)合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明顯增高。第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天144．腎臟損害：

SLE的臨床腎損害各家報道不一，多在50%～75%之間，但腎活檢顯示幾乎所有SLE均有病理學(xué)改變。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎性高血壓、腎功能不全等。早期患者以蛋白尿和尿中出現(xiàn)多量紅細胞為常見。大部分患者在病程較早階段，其腎損害經(jīng)合理治療后癥狀可以消失或緩解，也有一部分呈進行性發(fā)展為腎衰竭。 狼瘡性腎炎對SLE預(yù)后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天15

5.神經(jīng)系統(tǒng)損害：

有25％患者累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤以累及腦為多見，故稱為神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)。

神經(jīng)系統(tǒng)損害多表現(xiàn)為癲癇和精神癥狀，但實際上可損害神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分，引起各種神經(jīng)精神損害的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；或為幻覺、妄想、猜疑、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙等各種精神障礙癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)脊髓損傷，表現(xiàn)為截癱、大小便失禁等。

第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天166．血液系統(tǒng)表現(xiàn)：

SLE常出現(xiàn)貧血(60%)、白細胞減少(40%)或血小板減少(20%)。 短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致(10%)。 約20％患者有無痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大，以頸部和腋下為多見。淋巴結(jié)病理往往表現(xiàn)為淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎。約15％患者有脾大。第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天17血小板減少與血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨細胞成熟障礙有關(guān)，細胞毒免疫抑制劑可引起血小板減少，但一般伴有白細胞減少.SLE本身可出現(xiàn)白細胞減少，治療SLE的細胞毒免疫抑制劑也常引起白細胞減少，二者需要認真鑒別：SLE的白細胞減少，一般發(fā)生在治療前或疾病復(fù)發(fā)時，多數(shù)對激素治療敏感；細胞毒免疫抑制劑所致的白細胞減少，其發(fā)生和恢復(fù)有一定的規(guī)律。

第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天187．漿膜炎：

SLE常出現(xiàn)胸膜炎、心包炎和腹膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液；中小量心包積液

。

SLE的漿膜腔積液為滲出液；蛋白和LDH明顯高于血漿含量，葡萄糖略低于血糖；細胞計數(shù)顯示白細胞增高，急性期以多形核細胞為主，1~2周后逐漸變?yōu)榱馨图毎麨橹鳎幻庖邔W(xué)檢查顯示，IgG或IgM增高，補體下降，抗核抗體陽性，若滴度高于血清更有特異性；胸膜病理顯示非特異性的淋巴細胞和漿細胞浸潤、纖維化。 臨床上以漿膜炎為主要癥狀的SLE常被誤診誤治。青年（尤其是女性）的滲出性漿膜腔積液，除結(jié)核外則應(yīng)注意SLE的可能性。第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天198．肺部表現(xiàn)：

約35％患者有胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。除因漿膜炎所致外，部分是因低白蛋白血癥引起的漏出液。除胸膜炎外，少數(shù)患者可出現(xiàn)狼瘡肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促，X線可見片狀浸潤影，多在下肺(注意排除感染)；偶有肺間質(zhì)病變，表現(xiàn)為活動后氣促、干咳、低氧血癥，X線表現(xiàn)為肺紋理增粗，肺功能示彌散功能下降。肺動脈高壓多出現(xiàn)在有肺血管炎或有雷諾現(xiàn)象患者。

第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天209．心血管表現(xiàn)：

約30％患者有心血管表現(xiàn)，其中以心包炎最常見，可為纖維素性心包炎或為心包積液?；颊哂行那皡^(qū)疼痛或無癥狀，超聲心動圖對診斷有很大幫助。約10％患者有心肌損害，可有氣促、心前區(qū)不適、心臟增大、心律失常、心絞痛或心肌梗塞等，心電圖、UCG等有助于診斷。

第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天21約10％可發(fā)生周圍血管病變，如血栓性血管炎等。多數(shù)情況下，SLE的心肌損害不太嚴重，但是在重癥的SLE，常常伴有心功能不全，而且心功能不全往往是預(yù)后不良的重要指征。少數(shù)患者可發(fā)生周圍血管病變，如血栓性靜脈炎等第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2210．消化系統(tǒng)表現(xiàn)：

SLE可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹水、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見，可伴有蛋白丟失性腸炎，是繼狼瘡性腎炎之后導(dǎo)致SLE低蛋白血癥的另一個主要原因。 活動期SLE可出現(xiàn)嚴重腹痛、腹膜炎、腸系膜血管炎等類似急腹癥表現(xiàn)，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術(shù)探查。SLE以急腹癥為主要表現(xiàn)者相對不常見，但以之為首發(fā)表現(xiàn)者往往被誤診誤治。

SLE常見肝酶增高(40%)，僅少數(shù)出現(xiàn)嚴重肝損害和黃疸。第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2311．眼睛：結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，與視網(wǎng)膜血管炎有關(guān)。視神經(jīng)病變可以一夜間突然致盲。12．繼發(fā)性干燥綜合征：見于30％患者，表現(xiàn)口干、眼干、陰道干。主要是由于外分泌腺受累所致，常伴有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2413.抗磷脂抗體綜合征(APS):

可以出現(xiàn)在SLE的活動期。其臨床表現(xiàn)為動脈和(或)靜脈的血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體。SLE患者血清中可以出現(xiàn)抗磷脂抗體而不一定有APS。APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS。第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天25實驗室和輔助檢查

一般檢查周圍血象表現(xiàn)為紅細胞、白細胞和血小板減少；約10％的患者有溶血性貧血，抗人球蛋白試驗試驗陽性；病情活動時血沉增快，血清冷球蛋白和丙種球蛋白增高；狼瘡性腎炎時，尿中可有蛋白、紅細胞、管型。第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天26影像學(xué)檢查X線及影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。如頭顱MRI、CT對患者腦部的梗塞性或出血性病灶的發(fā)現(xiàn)和治療提供幫助；高分辨CT有助于早期肺間質(zhì)性病變的發(fā)現(xiàn)。超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天27腎活檢腎穿刺活組織檢查對狼瘡性腎炎的治療和預(yù)后估計有一定價值。腎組織活動性病變：腎小球壞死、細胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎等。慢性病變?yōu)椋耗I小球硬化、纖維性新月體。腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等。第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天28診斷

臨床上SLE的誤診率甚高，70年代美國狼瘡基金會調(diào)查的結(jié)果顯示，SLE病人從最初出現(xiàn)狼瘡樣癥狀至被確診為狼瘡的平均時間是3年。

第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天29隨著檢驗技術(shù)的提高和人們對SLE的認識提高，SLE的診斷率逐漸提高。但仍有許多開始為輕型的SLE，由于誤診誤治，使病情拖延至重癥狼瘡才被確診。

SLE常常被誤診為風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、皮膚過敏、結(jié)核性胸膜炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、癲癇病、精神病等等。 更有一些以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者被誤為頑固性感染而輪番使用高級抗生素。第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天30SLE的臨床診斷率

與醫(yī)生對該病的認識和警惕有關(guān)：

抗核抗體應(yīng)被列為關(guān)節(jié)炎、腎炎、長期發(fā)熱、頑固性皮膚過敏、胸膜炎、各種血細胞減少、脫發(fā)、口腔潰瘍等癥的常規(guī)篩選試驗。在診斷慢性腎炎之前先排除狼瘡性腎炎。 對于有兩個以上系統(tǒng)的癥狀者，如關(guān)節(jié)痛＋口腔潰瘍，關(guān)節(jié)痛＋蛋白尿，關(guān)節(jié)痛＋脫發(fā)，皮疹＋蛋白尿，胸膜炎＋蛋白尿，胸膜炎＋關(guān)節(jié)痛等等，應(yīng)警惕狼瘡。第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天31美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年修訂的SLE分類標(biāo)準1.頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2.盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3.光過敏：對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4.口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6.漿膜炎：胸膜炎或心包炎第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天327.腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24小時尿蛋白定量+++8.神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9.血液學(xué)疾?。喝苎载氀?，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少10.免疫學(xué)異常：狼瘡細胞陽性，或抗ds-DNA抗體陽性，或抗SM抗體陽性，或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性11.抗核抗體：在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常

在上述11項中，如果有≥4項陽性(包括在病程中任何時候發(fā)生的)，則可診斷為SLE，其特異性為98％，敏感性為97％。

第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天33治療

原則：早期診斷、早期治療，根據(jù)病情輕重、疾病活動度和受損器官的種類而制定治療方案，活動且病情重者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。

一般治療①急性活動期以臥床休息為主，慢性期或病情穩(wěn)定者可從事適當(dāng)?shù)纳鐣顒雍蛥⒓舆m度的鍛煉；②避免暴露于強陽光和紫外線下，夏天戶外活動要戴帽子和穿長袖衣服；③應(yīng)激狀態(tài)，如手術(shù)、感染、分娩、精神創(chuàng)傷等都可使病情加重，應(yīng)給以相應(yīng)的處理；④避免應(yīng)用能加重或誘發(fā)本病的藥物，如避孕藥等；⑤進行心理治療，使患者對疾病樹立樂觀情緒⑥緩解期才可作防疫注射。第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天34輕型SLE的治療1、以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主可用非甾體抗炎藥控制關(guān)節(jié)炎2、羥氯喹200mg，每日1~2次控制皮疹和減輕光敏感，治療無效可加用激素，潑尼松0.5mg/kg/d

3、有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎、并有輕度蛋白尿者，宜用潑尼松，每日量為0．5～lmg／kg/d第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天352.重型SLE的治療：誘導(dǎo)緩解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。 目前，多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年至1年才能達到緩解，不可急于求成。第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天36糖皮質(zhì)激素：

激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進展。 由于病情和病人對激素的敏感性有差異，臨床用藥一定要根據(jù)實際情況而確定。 一般地，潑尼松劑量1mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每1~2周減10%的速度緩慢減量，減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度可按病情適當(dāng)調(diào)慢，病情穩(wěn)定后盡可能過度到隔日1次給藥，如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg/d。第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天37 長期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染等。SLE的激素療程較漫長，應(yīng)注意保護下丘腦－垂體－腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松、康寧克通等長效和超長效激素。第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天38環(huán)磷酰胺： 是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠期預(yù)后。 過去采用小劑量持續(xù)給藥（每日100mg），副作用較多。

80年代后期起，普遍改用環(huán)磷酰胺沖擊療法，副作用減少，而療效更佳。 標(biāo)準的環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.5-1.0g/m2體表面積(10-16mg/kg)，加入生理鹽水200ml中靜脈滴注，每月1次。沖擊6次后，改為每3個月沖擊1次，至活動靜止后1年，才停止沖擊。沖擊療法比口服療效好。CTX口服劑量為每日2mg／kg，分2次服。多數(shù)病人6～12個月可以緩解病情而進入鞏固治療階段。 也有學(xué)者主張每2周沖擊治療1次，雖然可提高療效，但治療風(fēng)險也相應(yīng)增高，主要針對病情危重，并在專科醫(yī)生的密切監(jiān)視下方可采用。第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天39

白細胞計數(shù)對指導(dǎo)治療有重要意義，治療中注意避免白細胞過低，一般要求白細胞低谷不小于3.0×109/L。 環(huán)磷酰胺沖擊治療對白細胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷酰胺進入體內(nèi)，第3天左右白細胞開始下降，7～14天至低谷，21天左右恢復(fù)正常。 因此，對于間隔期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測。第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天40除白細胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害少見遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤）出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長期口服環(huán)磷酰胺治療者常見，而間歇環(huán)磷酰胺沖擊治療罕見。第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天41硫唑嘌呤：

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。 每日口服50～150mg(2mg/kg/d)。 副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。 少數(shù)對硫唑嘌呤過敏者用藥4周左右可出現(xiàn)嚴重脫發(fā)和造血危象，嚴重粒細胞和血小板缺乏癥，血象多在2-3周內(nèi)恢復(fù)正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，值得臨床注意。第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天42長期以來，硫唑嘌呤治療紅斑狼瘡主要用在中等嚴重程度患者；也被作為激素助減劑用于激素減藥困難者；還用在環(huán)磷酰胺治療控制病情后，作為維持緩解的藥物。第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天43甲氨碟呤：

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳。 劑量10-15mg，每周1次。 主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE。 主要副作用有胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨碟呤肺炎。第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天44雷公藤制劑：

單味中藥雷公藤提取物，雷公藤多甙，或火把花根片對SLE有一定療效，但療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法。 雷公藤多甙劑量10-20mg，火把花根片劑量3-5片，每日3次。最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。其它副反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、粒細胞減少等。第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天45環(huán)孢素A：

是一種非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。 在治療SLE方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反跳，甚至進入狼瘡危象。

每日劑量3～5mg/kg，分兩次口服。服用3個月，以后每月減lmg／kg，至每日3mg／kg作維持治療。

第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天46

用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。 有條件者應(yīng)測血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。 用環(huán)孢素A治療的紅斑狼瘡患者，停藥時須緩慢減藥，并停藥前在1～2個月應(yīng)該開始用環(huán)磷酰胺沖擊療法，以鞏固療效，否則停用環(huán)孢素A后絕大多數(shù)病人出現(xiàn)嚴重的病情反跳現(xiàn)象。

第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天47霉酚酸酯(MMF)： 近年有報道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效，每日劑量30-50mg/kg體重，分2次口服。但其療效和治療SLE的臨床前景仍有待進一步臨床驗證。第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天48鞏固治療：

目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)，此期間每三個月復(fù)查一次是必要的。 激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人在潑尼松5～10mg，隔日一次維持一段時間后可試停藥。 還有些病人可能需要隔日口服潑尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能維持。重癥和頑固的SLE在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療每三個月一次維持數(shù)年。

SLE必須強調(diào)長期隨訪，這是治療SLE成功的關(guān)鍵。第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天49狼瘡危象的治療

狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)損害，危及生命，如急進性狼瘡性腎炎、嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴重溶血性貧血、嚴重的血管炎等。 此時的治療目的在于挽救生命、保護受累臟器、防止后遺癥。 在病人度過狼瘡危象后的治療，可按照重型SLE的治療，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和繼之的維持鞏固治療。第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天50甲基潑尼松龍沖擊療法：

劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時，每日1次，連續(xù)3天為一個療程。 療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5～1mg/kg，或靜脈注射等效劑量的甲基潑尼松龍。 甲基潑尼松龍沖擊療法對狼瘡危象常具有顯著療效，療程多少和間隔期長短應(yīng)視病情而定，避免過分用藥。第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天51

常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高； 嚴重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常，有因注射速度過快導(dǎo)致突然死亡的報道，所以甲基潑尼松龍沖擊治療應(yīng)強調(diào)緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水-電解質(zhì)和酸堿平衡。 甲基潑尼松龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復(fù)。第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天52靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白：

可以明顯提高狼瘡危象治療的成功率。 大劑量免疫球蛋白，一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。 標(biāo)準的靜脈輸注大劑量免疫球蛋白療法是：每日劑量0.4g/kg體重，靜脈滴注，3-5天為1個療程。第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天53對癥治療狼瘡危象包括各個系統(tǒng)的危重損害，因此須根據(jù)病人的具體情況對癥治療： 腎功能不全者需要透析治療；

NP狼瘡可鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶吟(MTX)10mg，每周一次。有抽搐者同時給抗癲癇藥、降顱內(nèi)壓等支持對癥治療。

嚴重低蛋白血癥者補充白蛋白； 嚴重溶血性貧血者在甲基潑尼松龍沖擊治療的基礎(chǔ)上輸注紅細胞； 心功能不全者抗心衰治療等。抗磷脂抗體綜合征予抗血小板藥及華法林。

第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天54妊娠生育

過去妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今，大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。 一般來說，在沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴重損害，病情穩(wěn)定，細胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等）停藥至少3個月，激素僅需小劑量時懷孕，多數(shù)能安全地妊娠和生育。 非緩解期的SLE妊娠生育，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的危險，故應(yīng)避孕。第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天55

SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科雙方共同隨訪。妊娠可誘發(fā)SLE活動，尤其是妊娠早期和產(chǎn)后6周。出現(xiàn)SLE病情活動時，每日潑尼松≯30mg對胎兒影響不大，潑尼松龍經(jīng)過胎盤時被滅活，但是地塞米松和倍他米松可通過胎盤屏障，影響胎兒。 對于有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d），防止流產(chǎn)或死胎。產(chǎn)后避免哺乳。第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天56預(yù)后 與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過75%。 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴重損害和感染，尤其是伴有嚴重神經(jīng)精神性狼瘡和急進性狼瘡性腎炎者；

第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天57

遠期死亡的原因多是腎衰竭、腦損害、心力衰竭和藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的副反應(yīng)，主要是感染，如細菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液的感染。 血肌酐增高、高血壓、心肌損害伴心功能不全、嚴重狼瘡腦病者預(yù)后不良。第57頁,共64頁，2024年2月25日，星期天58狼瘡腎炎SLE可累及各個系統(tǒng)和器官，但以腎為最常見。SLE如作腎活檢，?？梢姴∽?。臨床上有狼瘡腎炎(Lupusnephritis，LN)表現(xiàn)者，亦高達75％。腎衰竭是SLE死亡的常見原因。循環(huán)中抗ds-DNA抗體等與相應(yīng)抗原結(jié)合成免疫復(fù)合物