腦側(cè)支循環(huán)的影像學評估和治療干預

關于腦側(cè)支循環(huán)的影像學評估和治療干預WHO疾病負擔項目：包括全球192個國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%KimAS,JohnstonSC.Globalvariationintherelativeburdenofstrokeandischemicheartdisease[J].Circulation,2011,124:314-323.第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天中國卒中導致的DALYs損失1072/10萬KimAS,JohnstonSC.Globalvariationintherelativeburdenofstrokeandischemicheartdisease[J].Circulation,2011,124:314-323研究背景無論是病死率和負擔，中國都是卒中災害最為嚴重的地區(qū)。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管再通

血流再通血管未再通

但血流再通AshfaqShuaib,KenButcher,etal.Collateralbloodvesselsinacuteischaemicstroke-apotentialtherapeutictarget.Lancetneurol,2011,10:909-921.第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天未再通/有再灌注梗死面積較小梗死面積較大未再通/未再灌注第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天側(cè)枝循環(huán)的途徑主要途徑Willis環(huán)皮層軟膜代償顱內(nèi)外的吻合以及一些肌支等特殊途徑的代償。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腦側(cè)支循環(huán)的影像學評估-影像學評估技術(shù)-側(cè)支循環(huán)的評分方法腦側(cè)支循環(huán)的治療干預-顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)-體外反搏

-主動脈部分阻斷（NeuroFlo導管）-升高系統(tǒng)血壓-他汀類藥物預防性治療-其他改善側(cè)支循環(huán)的藥物第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腦側(cè)支循環(huán)的影像學評估技術(shù)側(cè)支循環(huán)的直接評估（血管）：TCD、CTA、MRA、DSA側(cè)支循環(huán)的間接評估（灌注）：CTP、MRP、Xe-CT、SPECT、PET《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天DSA國際上多數(shù)臨床研究使用DSA作為側(cè)支循環(huán)評估的金標準；檢查為有創(chuàng)性、費用較高，臨床使用率較低；注射對比劑的劑量和壓力的差異可影響遠端血管的顯示?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天CTACTA在評估Willis環(huán)的解剖變異時具有較高的準確性（敏感性和特異性均大于90%）；在描述發(fā)育不良的結(jié)構(gòu)時存在一定局限性（敏感性52.6%，特異性98.2%）；CTA原始圖像可獲得關于軟腦膜側(cè)支的有價值信息，但系統(tǒng)回顧分析顯示其仍存在一定局限性；與原始圖像相比，CTA后處理圖像能提供更多信息?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天MRAMRA是探測Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的技術(shù)；MRA評估前交通動脈的敏感性為89.2%，評估后交通動脈的敏感性為81.3%；MRA由于受到解剖分辨率的限制，只能用于Willis環(huán)近端血管的評價，對小血管如軟腦膜血管的準確性不高?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天TCD和TCCDTCD是評估頸內(nèi)動脈閉塞/狹窄患者側(cè)支循環(huán)的可靠工具，評估前交通動脈的敏感性和特異性高于后交通動脈；TCD無創(chuàng)、便捷、廉價，可用于人群篩查或基層醫(yī)院初步診斷；主要缺陷是顱骨肥厚導致經(jīng)顳超聲束穿透不充分，以及檢查結(jié)果易受到操作者的主觀影響。《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天間接評估—CTP、MRP、PET等通過評估腦血流狀態(tài)間接提供側(cè)支循環(huán)的信息；當上游動脈閉塞時，維持灌注的動脈來源是無法證實的；在灌注的相關研究中，動脈血流的MTT延長通常提示存在側(cè)支血供?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》CBFCBVMTT第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腦側(cè)支循環(huán)的評分方法側(cè)支循環(huán)的常用分級標準為美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會(ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，此方法基于DSA影像的分析；0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天CTA評分標準—rLMC評分（基于對軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級）0分：無；1分：較少；2分：等于或多于對側(cè)相應區(qū)域評估的區(qū)域包括6個ASPECTS區(qū)域（M1-6）及大腦外側(cè)窩、前動脈區(qū)域和基底節(jié)。《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》rLMC:regionalleptomeningealcollateral第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天AJNRAmJNeuroradiol2012，33:576–82軟腦膜側(cè)支血流評估方法的系統(tǒng)性回顧目前評估軟腦膜側(cè)支血流（LMF）的影像學方法和評分系統(tǒng)還很不一致；傳統(tǒng)血管造影術(shù)如DSA目前仍然是最好的測量LMF范圍和數(shù)量的方法；CTA有良好的觀察者間信度，是在大規(guī)模病例中評估LMF的可靠方法；MRA和TCD較少被用于評估LMF。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天專家共識性意見：TCD可用于對卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評估與診斷。各級側(cè)支循環(huán)評價的金標準為DSA，在不適于或無條件進行此項檢查情況下，CTA可用于評估軟腦膜側(cè)支，MRA可用于評估Willis環(huán)。目前，針對各項檢查的優(yōu)劣及檢查時機與側(cè)支循環(huán)狀況的關系，仍缺乏大規(guī)模的對照研究?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腦側(cè)支循環(huán)的影像學評估-影像學評估技術(shù)-側(cè)支循環(huán)的評分方法腦側(cè)支循環(huán)的治療干預-顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)-體外反搏

-主動脈部分阻斷（NeuroFlo導管）-升高系統(tǒng)血壓-他汀類藥物預防性治療-其他改善側(cè)支循環(huán)的藥物第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)（EC-ICbypass）1977-1982年一項多中心研究認為和藥物治療相比較，EC-ICbypass對預防卒中再發(fā)生不具備優(yōu)勢；但該項研究受到了部分專家的質(zhì)疑，原因有：有2572例患者接受了手術(shù)卻沒能入組研究；未評價患者腦血流動力學狀態(tài)；未評估患者后循環(huán)及側(cè)支循環(huán)代償情況，也未進行血管狹窄程度分級之后一些研究認為，EC-IC能改善患者腦血流動力學參數(shù)，改善神經(jīng)功能，再發(fā)卒中的風險減少；世界上首例EC-ICbypass手術(shù)由Yasargil在1969年完成；中國卒中雜志,2011,6(2):136-141.NEnglJMed,1885,313:1191–1200.第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2009,111,319–326顱外-顱內(nèi)動脈搭橋?qū)用}粥樣硬化閉塞患者繼發(fā)性腦血流動力學障礙的治療作用：一項系統(tǒng)性回顧第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天ClinicalNeurologyandNeurosurgery.2009,111:319–326檢索結(jié)果:16項研究(2320名患者)自然病史報告有I級血液動力學衰竭；3項研究(163名患者)自然病史中報告有II級血液動力學衰竭；23項研究(506名受試者）報告伴血液動力學衰竭患者，經(jīng)EC-IC旁路治療后的結(jié)局。方法:檢索了MEDLINE(1985–2007)的文獻，單獨或合并使用下列關鍵詞:EC–IC旁路,血液動力學衰竭

，灌注不良I級輕度血流動力學障礙：血流緩慢增加I級重度血流動力學障礙：血流未增加和/或出現(xiàn)盜血II級血流動力學障礙：血管已最大程度舒張，但血流持續(xù)下降，細胞嚴重缺氧第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天ClinicalNeurologyandNeurosurgery.2009,111:319–326結(jié)果：相比I級輕度血流動力學障礙患者，伴有I級重度和II級血流動力學障礙的患者有更高的發(fā)生腦梗死的風險（分別為p=0.014,OR1.17–4.08和p=0.10,OR

0.89–3.63)。此外，另外,伴有重度血流動力學障礙的患者對bypass手術(shù)的反應性更好

(p=0.03,OR

0.16–0.92)。結(jié)論：動脈粥樣硬化閉塞后伴有重度血流動力學障礙的患者可能通過顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)獲益。1985年國際EC-ICbypass臨床研究的結(jié)論可能不適合于這種亞型的患者，對這一患者人群的療效仍有待一項隨機臨床試驗去證實。ClinicalNeurologyandNeurosurgery.2009,111:319–326第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天美國和日本也開展了多中心、前瞻性臨床研究，重新評估EC-ICbypass的療效：美國COSS研究的目的在于證實：對于癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞且同側(cè)PET檢查示OEF增高的患者，在最佳藥物治療及STA-MCA搭橋術(shù)后，圍手術(shù)期及術(shù)后2年的缺血性卒中及死亡的發(fā)生率可以減少40%；日本JET研究在于證實：對于癥狀性頸內(nèi)動脈或MCA狹窄或閉塞的血流動力學性腦缺血患者，STA-MCA搭橋術(shù)能夠改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，減少再發(fā)卒中的風險。SurgCerebStroke(Jpn),2002,30:97–100.NeurosurgFocus,2003,14:e9.中國卒中雜志,2011,6(2):136-141.第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Neurosurgery2012,71:557–561.對照(藥物治療)組的卒中發(fā)生率大大低于所有歷史數(shù)據(jù)圍手術(shù)期其它因素如麻醉引起的高卒中發(fā)生率影響最終結(jié)果交叉曲線分析顯示,若隨訪時間延長至5年,手術(shù)組顯著獲益因為PET檢查的需要，該試驗并沒有募集到最合適的病人Bypass或在神經(jīng)功能缺損和認知功能改善方面有臨床價值COSS試驗最終發(fā)表的陰性結(jié)果被一些人稱為EC-ICbypass手術(shù)“最后的喪鐘”，但……？JAMA.2011;306(18):1983-1992.第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天體外反搏（externalcounterpulsation，ECP）ECP是一種類似于主動脈氣囊泵的無創(chuàng)性的方法，由美國哈佛大學的學者創(chuàng)立。現(xiàn)代流行的帶氣囊的體外反搏系統(tǒng)是由中國科學家研制的，稱為改良體外反搏（EECP）；ECP能提高心輸出量，增加體內(nèi)重要器官的血流，如大腦，腎臟，肝臟及心肌?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天32名顱內(nèi)大動脈粥樣硬化的缺血性卒中患者，平均發(fā)病時間為6天；20名健康老年人做為對照；ECP治療壓力為150mmHg，標準治療方案包含35次治療，每次為1小時，每天1次，每周5次，共7個星期；經(jīng)顱多普勒監(jiān)測受試者的雙側(cè)大腦中動脈，在ECP前，ECP期間和ECP后分別記錄3分鐘流動速率變化；并監(jiān)測兩組患者血壓的變化。Stroke.2012;43:3007-3011體外反搏術(shù)對顱內(nèi)大動脈狹窄缺血性卒中患者的血壓和腦血流速度的調(diào)節(jié)作用第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果1：ECP期間兩組患者的血壓均顯著升高，但在ECP術(shù)后，卒中患者的血壓降至基線水平Stroke.2012;43:3007-3011結(jié)果2：ECP期間卒中組患者兩側(cè)大腦的血流速度均顯著加快，對照組患者的腦血流速度增加不明顯結(jié)論：ECP為缺血性中風患者提供了一種新的增加腦血流的方法。ECP誘導的血流增加提示梗死灶同側(cè)和對側(cè)腦灌注的改善和側(cè)支供應的改善。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天主動脈部分阻斷（NeuroFlo導管）主動脈部分阻斷源于冠狀動脈搭橋手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腦血流可隨著體循環(huán)血流改變。最初的概念是利用創(chuàng)造下肢和降主動脈額外的血管阻力，以致更多的血引向大腦；NeuroFlo導管是一套有兩個可充氣氣囊的導管系統(tǒng)，氣囊放置在降主動脈，分別位于腎動脈上方及下方。充氣的氣囊部分阻斷主動脈，增加腦血流。《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天NeuroFlo+標準藥物治療與標準藥物治療比較的隨機對照研究2005.10-2010.19個國家、68個分中心、納入515名患者主要終點：安全性—隨訪90天內(nèi)嚴重不良事件的發(fā)生率

有效性—90天隨訪時的致殘率次要終點：死亡率、顱內(nèi)出血發(fā)生率、mRS評分變化主要結(jié)論：1.NeuroFlo治療急性缺血性患者安全性良好，但總體臨床療效與藥物治療比較未顯示差異。2.對于中風發(fā)作<5小時，基線NIHSS:8-14分，年齡>70歲的患者療效較顯著。SENTIStrial：NeuroFlo治療急性缺血性腦卒中的安全性和有效性研究第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天升高系統(tǒng)血壓缺血性腦卒中患者的腦血流隨系統(tǒng)血壓的變化而改變，適當升高血壓（不導致惡性高血壓的情況下）可增加腦血流，開放側(cè)支循環(huán)，提高腦灌注；臨床試驗表明在急性期升高系統(tǒng)血壓是相對安全的，且能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，改善預后，在具有顱內(nèi)或顱外血管狹窄的患者中更加明顯；一般應用的血管升壓劑包括脫氧腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脫氧腎上腺素的臨床證據(jù)最多?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識》第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性腦卒中的升壓治療：系統(tǒng)性回顧脫氧腎上腺素可能是最適合進行加壓治療臨床研究的候選藥物。符合以下特征的急性缺血性卒中患者可能會從加壓治療中獲益：患者收縮壓持續(xù)低于130-150mmHg或者卒中后收縮壓迅速下降超過20mmHg;偏癱同側(cè)顱外/顱內(nèi)大血管嚴重狹窄或閉塞；癥狀發(fā)生后12小時以內(nèi)；患者不在加壓治療的排除標準之內(nèi)，如充血性心力衰竭、心肌梗死等第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物預防性治療發(fā)病前應用他汀類藥物通過增強側(cè)支循環(huán)對動脈粥樣硬化性卒中患者產(chǎn)生有利影響多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前常規(guī)使用他汀類藥物是良好側(cè)支循環(huán)建立的獨立預測因素。EurNeurol2012;68:171–176.第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天激肽原酶增加腦缺血區(qū)軟腦膜血流灌注MCAO前MCAO后給藥后30min給藥后24h尤瑞克林高劑量組尤瑞克林低劑量組生理鹽水組中華神經(jīng)科雜志，2010，43(10)：732-736.大鼠永久性MCAO模型黑色箭頭所示為管徑100um左右軟腦膜動脈尤瑞克林高劑量由大鼠換算為人的對應劑量為0.16PNAU，與凱力康臨床使用劑量0.15PNAU相近第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天激肽原酶增加腦梗死灶周的微血管密度*:與kallikrein治療組比較,p<0.05;#：與假手術(shù)組比較,p<0.05。bar=200μmKallikrein治療組溶劑對照組假手術(shù)對照組7d梗死灶周BrianResearch,2008,1206:89-97.第34