腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎詳解

關(guān)于腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎詳解病因是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染。腸結(jié)核也可由血行播散引起，見于粟粒性結(jié)核。腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器結(jié)核。患者多有結(jié)核病史，包括現(xiàn)在的活動性肺結(jié)核或既往感染史（如肺部陳舊病灶）。結(jié)核分枝桿菌進入腸道后，多在回盲部引起結(jié)核病變。①含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，增加了局部腸粘膜的感染機會②結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核分枝桿菌相互作用的結(jié)果。當人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時，才會發(fā)病。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病部位腸結(jié)核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相鄰的回腸和結(jié)腸。其次為升結(jié)腸、回腸、空腸、其他部位非常少見，如橫結(jié)腸、降結(jié)腸。胃結(jié)核（胃酸的作用）、食管結(jié)核（結(jié)核菌不易停留）罕見?；孛げ?gt;升結(jié)腸>回腸>空腸>闌尾>橫結(jié)腸>降結(jié)腸>十二指腸>乙狀結(jié)腸、直腸第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天正?；孛げ考盎啬c末段第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病理（大體病理分型）(一)潰瘍性腸結(jié)核腸壁的淋巴組織、呈充血、水腫及炎癥穆出性病變，進→步發(fā)展為干酷樣壞死，隨后形成潰瘍。潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺不一，可達肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。因在慢性發(fā)展過程中，病變腸段常與周圍組織緊密粘連，所以潰瘍一般不發(fā)生急性穿孔，在病變修復過程中，大量纖維組織增生和癲痕形成可導致腸管變形和狹窄。(二)增生型腸結(jié)核病變多局限在回盲部，可有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突入腸腔，上述病變均可使腸腔變窄，引起梗阻。(三)混合型腸結(jié)核第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病理特征

？第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)(一)腹痛多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，多為陣痛伴腹鳴，于進餐后加重，排便或排氣后緩解。痛的發(fā)生與進餐引起胃腸蠕動及腸痙攣，腸道狹窄有關(guān)。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。(二)大便習慣改變（腹瀉與便秘）腹瀉是腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因病變嚴重程度和范圍不同而異，一般每日2~4次，糞便呈糊樣，一般不含服血，不伴有里急后重。有時患者會出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，這與病變引起的胃腸功能紊亂有關(guān)。增生型腸結(jié)核可以便秘為主要表現(xiàn)。(三)腹部腫塊腹部腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。腹部腫塊多為腸段和周圍組織帖連，或同時有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核存在。(四)全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀：表現(xiàn)為不同熱型的長期發(fā)熱（午后低熱多見），伴有盜汗，消瘦、貧血，第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（一）實驗室檢查貧血，炎性指標（ESR，CRP），PPD，結(jié)核抗體，ADA，結(jié)核菌培養(yǎng)（二）X線檢查

X線小腸頓劑造影對腸結(jié)模的診斷具有重要價值。病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段鋇劑充盈良好，稱為影跳躍征象。病變腸段如能充盈，則顯示粘膜粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈鋸齒狀，可見龕影。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常結(jié)構(gòu)消失。（三）結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡可以對全結(jié)腸和回腸末段進行直接觀察，因病變主要在回盲部，故?？砂l(fā)現(xiàn)病變，對本病診斷有重要價值。內(nèi)鏡下見病變腸粘膜充血、水腫，環(huán)形潰瘍形成，亦可見大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。鏡下取活體組織送病理檢查具有確診價值。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天典型腸結(jié)核圖片第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診斷思路第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診斷思路有腸外結(jié)核病史，主要是肺結(jié)核。臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊、原因不明的腸梗阻。伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。PPD(結(jié)核菌素〉試驗強陽性。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄。X線小腸鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔挾窄等征象。對懷疑腸梗阻的病例，應先行腸鏡檢查。如活體組織病檢能找到干酷性肉芽腫具確診意義.活檢組織中找到抗酸染色陽性桿菌有助珍斷。對高度懷疑腸結(jié)核的病例.如抗結(jié)核治療數(shù)周(2~6周〉癥狀明顯改善，2至3個月后腸鏡檢查病變明顯改善或好轉(zhuǎn)，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。對診斷有困難而又有手術(shù)指征的病例行手術(shù)剖腹探查。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷克羅恩Crohndisease

本病的臨床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見常和腸結(jié)核酷似.兩者鑒別有時非常困難.然而兩病治療方案及預后截然不同.對鑒別有困難不能除外腸結(jié)核者，應先行診斷斷性抗結(jié)核治療?？肆_恩病經(jīng)抗結(jié)核治療2~6周后癥狀多無明顯改善。有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查.同時對病變腸段及腸系膜淋巴結(jié)進行病理組織學檢查。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Crohndisease第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷腸結(jié)核有時還應與腸惡性淋巴瘤鑒別。其他，如，耶爾森桿菌腸炎，非典型分枝桿菌〈多見于艾滋病患者〉、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷結(jié)腸癌本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，一般無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查及活檢一般可容易確定結(jié)腸癌診斷。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療（一）休息與營養(yǎng)休息與營養(yǎng)可加強患者的低抗力.是治療的基礎。營養(yǎng)對結(jié)核病的治療是非常重要的，必要時可用腸內(nèi)或場外營養(yǎng)。（二）抗結(jié)核化學藥物治療是本病治療的關(guān)鍵。（三）對癥治療對不完全性腸梗阻患者，有時需進行胃腸減壓。在有效的抗結(jié)核治療過程中，腸梗阻有時會加重。（四）手術(shù)治療適應證包括:①完全性腸梗阻;②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘤管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者:③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者:④診斷困難需剖腹探查者。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核性腹膜炎

Tuberculousperitonitis

中日友好醫(yī)院張明剛第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病因

結(jié)核分枝桿菌感染腹膜的途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病直接蔓延為主，腸系膜淋巳結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等為常見的原發(fā)病灶。少數(shù)病例由血行播散引起，?？砂l(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病理(一)滲出型腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物.有許多黃白色或灰白色細小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有漿被纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，呈草黃色，有時可為血性，偶見乳廉性腹水。(二)粘連型有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸拌相互粘連，井和其他臟器緊密纏結(jié)在一起，腸管常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。大網(wǎng)膜也增厚變硬，卷縮成團塊。本型常由滲出型在腹水吸收后逐漸形成，但也可因起病隱襲，病變發(fā)展緩慢，病理變化始終以粘連為主。(三)干酪型以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，分隔成許多小房，小房腔內(nèi)有渾濁積液，干醋樣壞死的腸系膜淋巳結(jié)參與其中，形成結(jié)核性膿腫。小房可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道。本型多由滲出型或粘連型演變是本病的重型，并發(fā)癥常見。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

一般起病緩慢，早期癥狀較輕;極少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)，有時起病隱襲，無明顯癥狀，僅因和本病無關(guān)的腹部疾病在手術(shù)進入腹腔時，才被意外發(fā)現(xiàn)。(一)全身癥狀結(jié)核毒血癥常見，主要是發(fā)熱與盜汗，消瘦。(二)腹痛早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。當并發(fā)不完全性腸梗阻時，有陣發(fā)性絞痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巳結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酷樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急'性穿孔所致。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天(三)腹部觸診

腹壁柔韌感（揉面感）系腹膜受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)，是結(jié)核性腹膜炎的常見體征。腹部壓痛一般輕壓痛，且有反跳痛。(四)腹水腹水以少量至中量多見，患者常有腹脹感。(五)腹部腫塊腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團的腸曲或干酣樣壞死服性物積聚而戚，其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，活動度小。(六)其他腹瀉常見，一般每日不超過3-4次，糞便多呈糊樣。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。同時存在結(jié)核原發(fā)病灶者，有結(jié)核原發(fā)病灶相應癥狀、體征及相關(guān)檢查表現(xiàn)。并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天實驗室和其他檢查

(一)血象、紅細胞沉降率與結(jié)核菌素(PPD)試驗(二)腹水檢查對鑒別腹水性質(zhì)有重要價值。本病腹水一般為黃色滲出液，少數(shù)為淡血色，偶見乳廉性，比重一般超過1.018，蛋白質(zhì)含量在30g/L以上，白細胞計數(shù)超過500X106/L，以淋巴細胞為主。但有時因低自蛋白血癥，腹水蛋白含量減少，檢測血清-腹水白蛋白梯度有助診斷。結(jié)核性腹膜炎的腹水腺苷脫氨酶（ADA）活性常增高，有一定特異性。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率很低。腹水細胞學檢查目的是排除癌性腹水，宜作為常規(guī)檢查。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天(三)腹部B型超聲檢查少量腹水需靠B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)，并可提示穿刺抽腹水的準確位置。(四)X結(jié)檢查腹部X線平片檢查有時可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。(五)腹腔鏡檢查對診斷有困難者具確診價值。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤?；罱M織檢查有確診價值。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診斷及鑒別診斷

①中青年患者，有結(jié)核病史。②結(jié)核中毒癥狀③腹水為滲出液，以淋巴細胞為主。腹壁柔韌感或腹部包塊。④X線胃腸頓餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象;⑤PPD試驗呈強陽性。⑥可以排除腫瘤性腹水典型病例可作出臨床診斷，予抗結(jié)核治療(2周以上〉有效可確診。不典型病例，主要是有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷(-)以腹水為主要表現(xiàn)者1.腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水細胞學檢查如果方法得當，陽性率較高且假陽性少，如腹水找到癌細胞，腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診?？赏瑫r通過B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶(一般以肝、膜、胃腸道及卵巢癌腫常見)。原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤在未有腹膜轉(zhuǎn)移時，腹水細胞學檢查為陰性，此時主要靠B超、CT等檢查尋找原發(fā)灶。對腹水細胞學檢查未找到癌細胞而結(jié)核性腹膜炎與腹腔腫瘤鑒別有困難者，腹腔鏡檢查多可明確診斷。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷2.肝硬化腹水肝硬化腹水為漏出液，且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)，鑒別無困難。肝硬化腹水合并感染，腹水可為滲出液，但腹水細胞以多形核為主，腹水普通細菌培養(yǎng)陽性。肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎時容易漏診或不易