阻塞性睡眠障礙與高血壓

關于阻塞性睡眠障礙與高血壓高血壓是我國重點防治的心血管疾病。睡眠呼吸暫停是導致難治性高血壓的重要原因。以睡眠過程中反復、頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為特點的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleepapneahypopneasyndrome，SAHS)可以導致和（或）加重高血壓。第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床上SAHS患者中絕大多數(shù)屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)。

OSAHS是獨立于年齡、肥胖、吸煙等引起高血壓的危險因素之一，我國OSAHS人群的高血壓患病率為56.2%。第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天與OSAHS相關聯(lián)的高血壓稱為阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓，不可忽視，是冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。?、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨立危險因素，可造成多系統(tǒng)器官功能損害。

合理和規(guī)范診治阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓是我國當前高血壓防治的一個特殊而重要的問題。第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1危險因素和機制

成人睡眠呼吸暫停綜合征包括：OSAHS

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(centralsleepapneasyndrome，CSAS)

睡眠低通氣綜合征(sleephypopneasyndrome)等。

臨床上以OSAHS最為常見。第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.1主要危險因素

（1)肥胖:體質量指數(shù)（bodymassindex，BMI)>28kg/m2,比<24kg/m2OSAHS患病率增加10倍

（2)年齡：隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多；

（3)性別：生育期內(nèi)男性患者明顯多于女性；第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（4)上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、II度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關節(jié)功能障礙及小頜畸形等；

（5)OSAHS家族史；第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6)長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠或肌肉松弛藥物;

(7)長期吸煙；

(8)其他相關疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、腺垂體功能減退、聲帶麻痹、神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森?。?、長期胃食管反流等。第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.2 OSAHS引起高血壓的機制

反復發(fā)作的間歇性低氧、高碳酸血癥、神經(jīng)及體液調節(jié)障礙與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮相互作用，均是導致高血壓的重要機制。

其中交感神經(jīng)活性增強最為關鍵。其次引起高血壓的機制還有睡眠結構紊亂、胸內(nèi)負壓增高所致的機械效應、氧化應激和炎癥等。第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓臨床特點

2.1 OSAHS臨床表現(xiàn)

夜間睡眠過程中打鼾、鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣、夜尿增多

晨起頭痛、口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；

可能合并冠心病、心律失常、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，進行性體重增加。第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2.2 血壓特點

(1)夜間及晨起血壓升高，日間高血壓或日間血壓正常：清晨睡醒時血壓較睡前血壓明顯升高，白天及晚間睡前血壓較低。部分患者表現(xiàn)為隱匿性高血壓。

(2)血壓節(jié)律紊亂：24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM)顯示血壓曲線為“非杓型”，甚至呈現(xiàn)“反杓型”。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(3)單純藥物降壓效果較差,雖經(jīng)多種藥物聯(lián)合、多次調整降壓方案仍很難將血壓維持在正常范圍內(nèi)，血壓的控制依賴于OSAHS的有效治療。

持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)通氣治療一定程度上可減少降壓藥的使用量，少數(shù)患者甚至可以停服降壓藥物。第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（4)伴隨呼吸暫停的血壓周期性升高：結合ABPM和多導睡眠圖監(jiān)測（poly-somnography，PSG)，可見夜間隨呼吸暫停的反復發(fā)生，血壓表現(xiàn)為反復發(fā)作的一過性升高。血壓高峰值一般出現(xiàn)在呼吸暫停事件的末期、剛恢復通氣時。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2.3阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓高危人群的識別

1)肥胖；

2)伴鼻咽及頜面部解剖結構異常；

3)睡眠過程中打鼾、白天嗜睡明顯、晨起頭痛、口干；

4)難治性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節(jié)律呈“非杓型”或“反杓型”改變的高血壓；第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5)夜間反復發(fā)作難以控制的心絞痛6)夜間難以糾正的心律失常；

7)頑固性充血性心力衰竭；

8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；

9)不明原因的肺動脈高壓；

10)不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病。第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3體格檢查

一般狀況：:包括身高、體質量、頸圍、腹圍等測量，計算BMI=體質量(kg)/身高2(m2)，以判斷患者的肥胖程度；

頜面部、鼻咽部解剖異常。

有以下特征，應高度懷疑有OSAHS:

肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體腫大、舌體肥大、舌根后墜、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、小頜畸形及下頜后縮等。第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4實驗室檢測

4.1PSG

4.1.1整夜PSG監(jiān)測是診斷OSAHS的金標準，包括雙導聯(lián)腦電圖、雙導聯(lián)眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度(saturationoxygen，SpO2)，體位、鼾聲及頸前肌肌電圖等，正規(guī)監(jiān)測一般需整夜>7h的睡眠。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PSG臨床應用指征：

①臨床上懷疑為OSAHS相關高血壓患者，如睡眠打鼾、肥胖、白天嗜睡和鼻咽口腔解剖異常，同時伴隨血壓的特征性改變；

②臨床上其他癥狀體征支持患有睡眠呼吸障礙，如夜間哮喘或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天③難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥；

④原因不明的心律失常、夜間心絞痛和肺動脈高壓；

⑤監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評價各種治療手段對OSAHS的治療效果。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.1.2夜間分段PSG監(jiān)測

在同一晚上的前2?4h進行PSG監(jiān)測，之后進行至少3h以上的CPAP通氣壓力調定，其優(yōu)點在于可減少檢查和治療費用，現(xiàn)僅推薦在以下情況采用：患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI，指平均每小時呼吸暫停與低通氣次數(shù)之和，是呼吸暫停嚴重程度的測量指標）>15次/h，反復出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯?，伴有嚴重低氧血癥，后期快動眼睡眠相（REM)增多，CPAP通氣壓力調定時間應>3h，當患者處于平臥位時，CPAP通氣壓力可完全消除快動眼及非快動眼睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.1.3午后短暫睡眠的PSG監(jiān)測

對于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2?4h的睡眠時間（包括快動眼和非快動眼睡眠相）才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結果。

第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.2 睡眠評估

包括打鼾程度評估及白天嗜睡評估。4.2.1打鼾程度評估

①睡眠時有無打鼾

②評價打鼾程度（分級：輕度鼾聲較常人呼吸聲音粗重；中等度鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音；重度打鼾為鼾聲響亮，以致同一房間的人無法入睡）；

③鼾聲是否規(guī)律，有無呼吸暫停，估計暫停持續(xù)時間；

第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天④是否反復覺醒，

⑤是否夜尿增多；

⑥晨起是否精神不佳、頭暈、頭痛；是否有記憶力進行性下降、性格變化，如急躁易怒、行為異常。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.2.2嗜睡程度的評估

①嗜睡的主觀評價：多采用Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale,ESS),見表1。

由患者對靜坐、平臥、看電視、坐車等8種狀態(tài)下嗜睡程度進行衡量，分別以從不、很少、有時、經(jīng)常對應得分0、1、2、3分，根據(jù)總分評價白天嗜睡的嚴重程度；1?8分為正常，9?15分為嗜睡，16?24分為過度嗜睡。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天②嗜睡的客觀評價：可進行多次睡眠潛伏期試驗（multiplesleeplatencytest，MSIX)。通過讓患者白天進行一系列的短暫睡眠來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。

每2小時測試1次，每次持續(xù)30min，計算患者入睡平均潛伏時間及異?？靹友鬯叱霈F(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間<5min者為嗜睡，?10min為可疑嗜睡，>10min者為正常。此外，還可作醒覺維持試驗。第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

表１Epworth嗜睡評分量表（分）第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.3初篩診斷

便攜式，多是用PSG監(jiān)測指標中的部分組合，如單純SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+鼾聲+SpO2監(jiān)測+胸腹運動等，

主要適用于基層

篩查，或不能在睡眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者。

也可用于治療前后對比及患者的隨訪，但有一定局限性。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.4ABPM

對于血壓升高，血壓節(jié)律明顯紊亂，伴有打鼾患者，可與PSG同時進行ABPM，以了解隨呼吸暫停血壓的變化。

4.5其他實驗室檢查

包括紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積、平均紅細胞體積、平均紅細胞血紅蛋白濃度、動脈血氣分析、血液流變學、空腹血脂、血糖、X線胸片、X線頭影測量（確定上氣道阻塞平面）、心電圖、心臟超聲等第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓的診斷

5.1高血壓診斷標準：

診室血壓>140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),

家庭血壓>135/85mmHg，

24h動態(tài)血壓均值>130/80mmHg。

第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.2OSAHS診斷：

根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結果。

診斷標準：有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分>9分)等癥狀

查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI>5次/h者。

對于日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)者，AHI>10或>5次/h，存在認知功能障礙、冠心病、腦血管病、糖尿病和失眠等1項或1項以上合并癥者也可確立診斷第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.3 阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓的診斷

高血壓同時合并有OSAHS。

血壓可表現(xiàn)為持續(xù)升高，清晨高或夜間高血壓，或血壓伴隨呼吸暫停呈周期性的升高，或睡眠時血壓的水平與呼吸暫停的發(fā)生、睡眠時相、低氧程度、呼吸暫停持續(xù)時間有明顯相關性，針對OSAHS的治療使降壓效果明顯改善。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.4阻塞性睡眠呼吸暫停病情分度

應當充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間最低SpO2等實驗室指標，根據(jù)AHI和夜間最低SpO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷指標，夜間最低SpO2作為參考，見表2。第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

表2成人OSAHS病情程度判斷依據(jù)第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.5簡易診斷方法和標準

用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、SPO2監(jiān)測等，其診斷標準如下。

（1)至少具有2項主要危險因素；尤其是肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體II度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能減低、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。

（2)中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒（觀察應不少于15min)。

第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(3)夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒。

(4)白天嗜睡（ESS評分>9分）。

(5)SpO2監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和度指數(shù)（每小時氧飽和度下降>4%的次數(shù)）>10次/h。

(6)引發(fā)1個或1個以上重要器官損害。

符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件可進一步行PSG監(jiān)測。第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.6除外診斷

除外其他繼發(fā)性高血壓，如：

原發(fā)性醛固酮增多癥、

腎動脈狹窄、

嗜鉻細胞瘤等；

有打鼾、白天嗜睡等表現(xiàn)的疾病，如：單純鼾癥、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動等。第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6臨床診斷流程注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；ESS：Epworth嗜睡量表；ABPM：24ｈ動態(tài)血壓監(jiān)測；AHI：呼吸暫停低.通氣指數(shù)；PSG：多導睡眠圖監(jiān)測；CPAP：持續(xù)氣道正壓第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7治療

阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓的治療是高血壓治療的重要部分。

針對OSAHS治療:非常重要

針對高血壓藥物治療。

OSAHS的治療，包括：

生活方式、習慣改變?nèi)鐪p肥、體位治療、戒煙酒和慎用鎮(zhèn)靜催眠藥；

無創(chuàng)氣道正壓通氣治療；

手術治療和口腔矯治器等治療。

個體化治療方案。

第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.1病因治療

糾正引起OSAHS或使之加重的基礎疾病，如甲狀腺功能減低等。

7.2改變生活方式

是OSAHS相關性高血壓治療的基礎，一般包括減肥、戒煙、戒酒、白天避免過于勞累、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他可引起或加重OSAHS的藥物、改仰臥位為側位睡眠等。第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.3無創(chuàng)氣道正壓通氣治療

療效最為肯定方法。包括CPAP通氣和雙水平持續(xù)氣道正壓通氣，CPAP最常用，有CO2潴留明顯者建議使用雙水平持續(xù)氣道正壓通氣。

睡眠時戴鼻面罩，由呼吸機產(chǎn)生強制氣流增加上呼吸道內(nèi)壓力，使上氣道始終保持開放，根據(jù)個人病情調整輸送壓力，合并慢阻肺者可用雙水平持續(xù)氣道正壓通氣。

CPAP通氣治療中，血壓達標者應及時減/停用降壓藥，并鼓勵患者增強對CPAP通氣治療的依從性.第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CPAP通氣的適應證為：

①中、重度OSAHS患者(AHI>15次/h);②輕度OSAHS(AHI5-15次/h)患者，但癥狀明顯(如白天嗜睡、認知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心腦血管病和糖尿病等；

③手術前、后輔助治療和手術失敗者的非手術治療；

④口腔矯正器治療后仍存在OSAHS者。

以下應慎用：腦脊液鼻漏、肺大泡、氣胸、昏迷、嚴重循環(huán)血量不足、青光眼等。第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天設定合適的CPAP通氣壓力水平是保證療效的關鍵，因此，在給予CPAP通氣治療過程中，要對CPAP通氣的壓力進行調定。其治療療效體現(xiàn)在睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SpO2正常，如應用PSG監(jiān)測時，最佳效果要求AHI<5次/h，最低SpO2>90%;白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如抑郁癥顯著好轉或消失；目關并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.4口腔矯正器

適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。

對于不能耐受CPAP通氣、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPAP通氣治療的補充治療。

禁忌證：重度顳頜關節(jié)炎或功能障礙，嚴重牙周病，嚴重牙列缺失者。

優(yōu)點:無創(chuàng)、價低；缺點:由于矯正器性能不同及不同患者耐受情況不同，效果也不同。對重度患者療效欠佳。第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.5外科治療

僅適合于手術確實可以解除上氣道阻塞的患者，需嚴格掌握適應證。手術方式包括懸雍垂腭咽成形術及改良術、下頜骨前徙術及頜面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術。

這類外科治療僅適合于上氣道口咽部阻塞并且AHI〈20次/h者；而對肥胖者及AHI>20次/h者不適用。對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應用CPAP通氣治療1?2月，其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行懸雍垂腭咽成形術治療。如手術失敗，應使用CPAP治療。第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.6藥物治療

7.6.1 抗高血壓藥物治療

對于阻塞性睡眠呼吸暫停相關性局血壓患者，抗局血壓治療有益,還存在爭議。

應該使24h晝夜血壓平穩(wěn)控制，尤其有夜間血壓增高的患者，降低其夜間血壓更為重要。

針對交感神經(jīng)、腎素/血管緊張素/醛固酮系統(tǒng)活性增強，采用抑制藥物治療，降壓同時可在一定程度上改善患者睡眠呼吸障礙水平。

理想的降壓藥物是在有效降低血壓的同時，又能減輕睡眠期間呼吸暫停程度的藥物。第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.6.1.1可選用的藥物

①首推ACEI或ARB,ACEI能明顯降低患者24h收縮壓和舒張壓，對睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結構的作用，可降低AHI，對糾正患者血壓晝夜節(jié)律紊亂具有良好的影響。

纈沙坦、氯沙坦與氫氯噻嗪的復合制劑能有效地降低呼吸暫停后血壓的升高，同時減少呼吸睡眠紊亂指數(shù)、降低迷走、交感神經(jīng)張力。

②鈣拮抗劑雖有一定的治療作用，但對REM的血壓無明顯降低作用。第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.6.1.2不宜選用的藥物

①β受體阻滯劑：OSAHS患者夜間缺氧可造成心動過緩，β受體阻滯劑可使支氣管收縮、增加呼吸道阻力致夜間缺氧更加嚴重，加重心動過緩甚至導致心臟停搏。

②可樂定：這一類中樞性降壓藥物可加重睡眠呼吸紊亂，以及具有鎮(zhèn)靜作用的藥物可加重OSAHS，不宜選用。但也有報道，可樂定可以抑制REM，從而降低了來自REM期的呼吸暫停事件進而減輕夜間低氧血癥第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.6.2 抗血小板治療

睡眠呼吸暫停相關性高血壓

患者血液黏稠度增高，應給予抗血小板治療。對于高血壓患者，阿司匹林或其他抗血小板藥物的應用，已證明可明顯降低心腦血管疾病相關的致死率和致殘率，顯著改善患者預后。第48頁,共53頁，2024年2月25日，星期天8治療后的隨訪

8.1血壓的隨訪治療

OSAHS(包括CPAP通氣和手術治療）后，要密切觀察患者的血壓變化