粒細(xì)胞缺乏癥優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)抗甲狀腺藥物治療1

甲亢病人的護(hù)理

Nursingcareofthepatientswithhyperthyroidism患者女性，52歲，1998年出現(xiàn)癥候群，心慌手抖，嚴(yán)重時(shí)無(wú)法端物。03年第一次就診，有甲狀腺雙側(cè)二度腫大，服用丙硫和心得安。在癥狀消失后停藥。05年自覺(jué)有心慌后開始服用丙硫，三個(gè)月后癥狀消失后停藥至今幾年來(lái)每年復(fù)查甲狀腺全套，T3T4FT3FT4高，TSH低，患者主訴近期有消瘦，心慌出現(xiàn)

案例展示請(qǐng)回答以下問(wèn)題患者身體發(fā)生了什么狀況？患者有哪些外在表現(xiàn)？他是怎么發(fā)生發(fā)展的？醫(yī)生做了什么處理？護(hù)士應(yīng)該怎樣做？課程目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)（難點(diǎn)）：能夠找出病例中異常的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查結(jié)果。能夠?qū)ι鲜鲑Y料進(jìn)行初步解釋。能夠通過(guò)病例分析確定病人的現(xiàn)存的和潛在的生理問(wèn)題能夠針對(duì)生理問(wèn)題書寫護(hù)理計(jì)劃并做出評(píng)價(jià)教學(xué)內(nèi)容（重點(diǎn)）：理解甲亢病人的病因和發(fā)病機(jī)制和輔助檢查。記憶甲亢病人的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)。記憶甲亢病人的護(hù)理措施。概念與分類甲狀腺解剖圖甲狀腺激素過(guò)多甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是甲狀腺腺體本身產(chǎn)生而引起的甲狀腺毒癥。病理生理過(guò)程：定義下丘腦-垂體-甲狀腺軸

遺傳免疫體液免疫細(xì)胞免疫

環(huán)境因素病理生理過(guò)程：發(fā)病機(jī)制可能參與發(fā)病因素應(yīng)激細(xì)菌感染耶爾森腸桿菌性激素鋰劑環(huán)境碘吸煙

病因與發(fā)病機(jī)制病理生理過(guò)程：病因性別：女性多見，女:男=4～6:1

年齡：20～50歲多見臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝綜合征精神、神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造血系統(tǒng)

多言多動(dòng)緊張焦慮易怒失眠不集中記憶減退幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠抑郁手、舌震顫腱反射亢進(jìn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速：多為竇性心律失常：房早多見，也見房顫、房撲、房室阻滯收縮增強(qiáng)：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，I－II級(jí)收縮期雜音心臟增大：心衰脈壓差增大：收縮壓↑舒張壓↓心血管系統(tǒng)

食欲亢進(jìn)排便次數(shù)增加便秘惡心、嘔吐厭食、食欲下降重者肝大、肝功異常、黃疸脾大消化系統(tǒng)甲亢性周期性癱瘓（TPP）：20－40歲亞洲男性好發(fā)甲亢性肌病、肌無(wú)力、肌萎縮合并重癥肌無(wú)力骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多肌肉骨骼系統(tǒng)

月經(jīng)減少閉經(jīng)陽(yáng)痿及男性乳腺發(fā)育血PRL生殖系統(tǒng)早期血ACTH升高，后下降

內(nèi)分泌系統(tǒng)

周圍淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、百分比增多單核細(xì)胞增多白細(xì)胞總數(shù)偏低血小板壽命縮短造血系統(tǒng)

彌漫性、對(duì)稱性甲狀腺腫質(zhì)地軟腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系左右葉上下極可觸及震顫，聞及血管雜音此為GD特有的體征

少數(shù)無(wú)甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫甲狀腺腫25％～50％有眼征按病變程度分

非浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼眼征三.甲亢眼癥(orbitopathy)(一)良性突眼(非浸潤(rùn)性突眼)突眼<18mm僅有眼癥：凝視癥瞬目減少癥上瞼攣縮癥眼瞼顫動(dòng)癥皺額減退癥輻輳無(wú)能癥眼征眼征眼征浸潤(rùn)性突眼

突眼超過(guò)18mm

雙突眼度差>3mm

重者眼球固定角膜外露失明

畏光流淚結(jié)膜充血復(fù)視眼瞼肥厚斜視

甲亢危象TH明顯升高；內(nèi)環(huán)境紊亂，對(duì)TH耐受性下降；腎上腺皮質(zhì)功能低減,腎上腺素能神經(jīng)興奮性增高病因及機(jī)理誘因感染、應(yīng)激、嚴(yán)重疾病、過(guò)服TH制劑、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷特殊臨床表現(xiàn)原有甲亢癥狀加重高熱>39℃心率快140-240bmp甲亢危象煩躁惡心、腹瀉血FT3、FT4、TT3、TT4增高病情輕重與血TH濃度無(wú)平行特殊臨床表現(xiàn)表現(xiàn)老年患者多見多以淡漠表現(xiàn)為主起病隱襲，易誤診老年突然消瘦、突發(fā)房顫應(yīng)警惕

淡漠型甲亢特殊臨床表現(xiàn)

FT3、FT4正常，TSH降低疾病早期、治療后可持續(xù)存在轉(zhuǎn)為典型甲亢無(wú)癥狀或有某些表現(xiàn)排除下丘腦－垂體疾病等致低TSH亞臨床甲亢特殊臨床表現(xiàn)妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4特殊臨床表現(xiàn)妊娠合并甲亢HCG相關(guān)性甲亢

一過(guò)性妊娠嘔吐甲亢

HCG在妊3月達(dá)高峰與TSH相同的α亞單位，相似的β亞單位和受體亞單位。占5％，脛骨前下1/3、足背、踝關(guān)節(jié)、肩部手背面部等常與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生皮膚粗糙、棕紅色、暗紅色突起斑塊、毛囊角化、樹皮樣脛前粘液性水腫特殊臨床表現(xiàn)Graves眼病

5%患者以眼病為主,稱甲狀腺功能正常型Graves眼病(EGO)EGO多見于男性，單眼受累占10%-20%

診斷EGO應(yīng)先排除眼部其它疾病特殊臨床表現(xiàn)

FT3、FT4：不受血清TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性、特異性均高于TT3、TT4TT3、TT4

：

判定甲狀腺功能最基本指標(biāo)血清中>99.95％與蛋白結(jié)合，80％-90％與TBG結(jié)合受結(jié)合量、結(jié)合力變化的影響TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑，雄激素、低蛋白血癥、潑尼松↓輔助檢查藥物、手術(shù)、放射性碘根據(jù)年齡、性別、病情、病程病理、并發(fā)癥、伴發(fā)癥以及意愿經(jīng)濟(jì)情況決定病因治療:

尚不能治療硫脲類：MTU、PTU咪唑類：MM、CMZ

療效肯定少致永久性甲減方便經(jīng)濟(jì)較安全療程長(zhǎng)停藥后復(fù)發(fā)率高少數(shù)伴嚴(yán)重肝損、粒細(xì)胞缺乏癥優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)抗甲狀腺藥物治療（ATD）50%-70%治療藥物治愈率抑制TH合成抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基釋放PTU在外周抑制5’－脫碘酶，阻止T4-T3作用機(jī)制治療抗甲狀腺藥物治療（ATD）病情輕甲狀腺腫大輕—中度年輕<20歲孕婦年老或并嚴(yán)重心肝腎疾病術(shù)前準(zhǔn)備放射性治療前后輔助治療適應(yīng)證治療抗甲狀腺藥物治療（ATD）長(zhǎng)程治療：初治期、減量期、維持期初治期MTU/PTU300～450mg/d，CMZ/MM30～45mg/d癥狀緩解或TH正常減量6～8周減量期約2～4周減一次，每次減5/50～10/100mg，3～4月癥狀緩解而甲腫、突眼加重，可加L－T4或甲狀腺片劑量與療程治療抗甲狀腺藥物治療（ATD）其他藥物治療復(fù)方碘液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象β受體阻滯劑：改善初期癥狀，抑制T4轉(zhuǎn)化T3也可用于術(shù)前準(zhǔn)備，131I治療前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛爾或美托洛爾治療放射性131I治療甲狀腺高度攝取濃集碘能力131I釋放出β射線毀損能力組織內(nèi)射程2mm電離輻射僅限于甲狀腺局部不累及鄰近組織機(jī)制治療放射性131I治療中度甲亢、>25歲抗TH藥過(guò)敏、長(zhǎng)期治療無(wú)效、或復(fù)發(fā)合并心、肝、腎疾病不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)某些高功能結(jié)節(jié)者非自身免疫性家族性甲腫治愈率＞90%治療適應(yīng)證

妊娠、哺乳婦女

<25歲嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動(dòng)結(jié)核白細(xì)胞<3.0×109/L

重癥浸潤(rùn)性突眼甲亢危象禁忌證治療放射性131I治療手術(shù)治療中、重度甲亢長(zhǎng)期服藥無(wú)效、易復(fù)發(fā)甲狀腺巨大，有壓迫癥狀胸骨后甲腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢適應(yīng)證禁忌證嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼嚴(yán)重心、肝、腎疾病，不耐受手術(shù)妊娠前3個(gè)月及6個(gè)月后治療甲亢危象治療去除誘因抑制TH合成首選PTU，首劑600mg，以后PTU250mg，q6h抑制TH釋放服PTU1h后，復(fù)方碘液5滴，以后5滴，q8h普萘洛爾20-40mg，q6-8h無(wú)哮喘、心功不全或普萘洛爾1mg稀釋后iv，可間歇予3-5次

抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3治療甲亢危象治療氫化可的松50~100mg＋糖鹽水ivgtt，q6-8h

降低和清除血TH血透、腹透或血漿置換

對(duì)癥支持治療降溫、補(bǔ)液等糖皮質(zhì)激素治療治療前甲基強(qiáng)的松龍治療第3天治療浸潤(rùn)性突眼治療妊娠期甲亢治療

ATD:PTU，初300mg/日，后50-150mg，維持FT4上限普萘洛爾致子宮收縮，胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)等，慎用哺乳者PTU不宜過(guò)大：300mg/d安全妊娠12-14周，胎兒有甲狀腺聚碘功能，禁用放射性治療

妊娠期不宜手術(shù)，若手術(shù)，宜于妊娠中期（4-6月）治療

1．病史

(1)患病起始時(shí)間，癥狀、特點(diǎn)，有無(wú)家族史，檢查治療經(jīng)過(guò)。

(2)評(píng)估病人患病后對(duì)日常生活的影響。評(píng)估病人的心理狀態(tài)。病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解及其程度。護(hù)理評(píng)估

2．身體評(píng)估

(1)意識(shí)精神狀態(tài)

(2)營(yíng)養(yǎng)狀況

(3)皮膚和粘膜

(4)眼征

(5)甲狀腺

(6)心臟

(7)消化系統(tǒng)

(8)骨骼肌肉營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量活動(dòng)無(wú)耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無(wú)力等有關(guān)。個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效與性格及情緒改變有關(guān)。有組織完整性受損的危險(xiǎn)與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。護(hù)理診斷護(hù)理措施一般護(hù)理環(huán)境：安靜，避免嘈雜，安排通風(fēng)、保持室溫涼爽而恒定。休息：病情輕者可下床活動(dòng)，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息。飲食護(hù)理為滿足機(jī)體代謝亢進(jìn)的需要，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。兩餐之間增加點(diǎn)心。每日飲水2000-3000ml。病情觀察生命體征、心率、脈壓激素水平、特殊類型甲亢甲狀腺危象眼部護(hù)理配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。經(jīng)常以眼藥水濕潤(rùn)跟睛，避免過(guò)度干燥；睡前涂抗生素眼膏。睡覺(jué)或休息時(shí)，抬高頭部。指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉眼睛。用藥護(hù)理——抗甲狀腺藥物不可自行減量或停藥，總療程1.5-2年起效慢，4周后。副作用：粒細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏癥。

皮疹用藥護(hù)理普奈洛爾：觀察心率、防心動(dòng)過(guò)緩。哮喘病人禁用甲狀腺片：小劑量開始，觀察心率，冠心病人防心絞痛

放射性碘治療護(hù)理服用方法：治療前后1個(gè)月避免服用含碘藥物和食物。排泄物及用物：排泄物、衣服、被褥、用具單獨(dú)存放。病情檢測(cè)：甲狀腺危象

甲狀腺危象的搶救配合絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半臥位，立即給氧。及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑。密切觀察生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。對(duì)癥護(hù)理體溫過(guò)高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動(dòng)不安者使用床欄保護(hù)病人安全；昏迷者防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。保