跌倒及墜床的預防護理

跌倒的風險評估與干預對策跌倒依照1987年KelloggInternationalWorkingGroup的定義為：非自主性，不因突然的外力、意識障礙、或突然的無力如中風癲癇發(fā)作等，而掉到地上或較低的位置，統(tǒng)計顯示跌倒是由某些原因所致，不是單純的意外事件。跌倒造成的后果創(chuàng)傷，造成生命危險延長住院天數(shù)導致合并癥降低活動能力影響病人對安全的感受及心理的健康導致因害怕跌倒而降低參與日?；顒蛹翱祻突顒拥囊庠竷仍谝蛩嘏c病人疾病相關與病人健康相關與病人心理相關與使用藥物相關與病人疾病相關神經系統(tǒng)疾病中風、癡呆/精神錯亂、顱腦外傷后、帕金森綜合征關節(jié)肌肉疾病心臟疾病心力衰竭、心律失常內環(huán)境紊亂脫水、血生化指標異常、糖尿病低血糖知覺障礙視覺、聽覺、平衡能力、認知能力體位性低血壓與病人健康有關年齡營養(yǎng)不良、體質虛弱肌肉力量下降平衡感差/走路不穩(wěn)、行動不便/需扶助器（拐杖等）協(xié)助大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉）骨質疏松頭暈、失眠溝通障礙認知力、記憶力下降與病人心理相關缺乏自信或害怕跌倒對風險的認知態(tài)度精神上的意識欠情或躁動不安憂郁與藥物相關抗精神病類藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）抗抑郁藥三環(huán)類（阿米替林、多慮平等）血清素再攝取抑制劑（帕羅西?。﹩伟费趸敢种苿╂?zhèn)靜催眠藥（安定）抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽）利尿劑、瀉藥飲酒外在因素光線不足地面濕滑（浴室、廁所）不良臨床警報系統(tǒng)不適當輔助器具不適當使用床欄病室走廊堆積雜物環(huán)境改變缺乏或未使用適當?shù)募s束工具缺乏適當?shù)呐阕o者訓練以及監(jiān)控機制陪護者的重要性陪護者對協(xié)助病人的日常生活起主要作用陪護者普遍缺乏預防跌倒的基本知識和培訓，部分對護理指導的遵從性低。多個研究表明：病人跌倒時有陪護者比無陪護者多主要原因：1、認識不足。不知如何正確使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒…2、異性子女照護病人如廁之困境3、病人不愿叫醒家屬協(xié)助4、病人以及家屬低估其跌倒的風險。防范跌倒預案評估督察處理強化健康教育干預措施評估評估時機：剛入院時轉病房時患者的身體狀況發(fā)生變化時跌倒發(fā)生后固定時間點，如每月或每周跌倒風險評定量表測評綜合因素

莫爾斯跌倒評估量表

托馬斯跌倒風險評估工具（STRATIFY量表）

HendrichⅡ跌倒風險評估模型測評平衡功能以及體能

Berg平衡量表

計時起立-步行試驗測評跌倒相關心理以及自我信念莫爾斯跌倒評估量表跌倒史否=0分是=25分超過一個醫(yī)學診斷否=0分是=15分行走輔助臥床休息、由護士照顧或不需要=0分使用拐杖、手杖、助行器=15分扶靠家具行走=30分靜脈治療/肝素鎖否=0分是=20分步態(tài)正常、臥床休息不能活動=0分雙下肢虛弱乏力=10分殘疾或功能障礙=20分認知狀態(tài)量力而行=0分高估自己或忘記自己受限制=15分**總分125分，得分>45分定為高風險，得分<25分定為低風險，得分越高表示跌倒風險越大莫爾斯跌倒評估量表使用中存在的問題不同的護士對于莫爾斯跌倒評估量表的認識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認知狀態(tài)”三項差異較大。造成差異的主要原因：1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念2、以詢問代替觀察3、忽略患者的認知能力以及對護理指導的遵從性。HendrichⅡ跌倒風險評估模型**總分8分，得分>5分定為跌倒高風險適合在急癥病房使用計時起立-步行試驗工具：秒表、一張有扶手的凳子評定方法：患者著平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高約45cm，扶手高約20cm），身體靠著椅背，雙手放在扶手上。在離座椅3m處劃一條粗線作為標記。當測試者發(fā)出“開始”的指令后患者從背靠椅上站起。站穩(wěn)后按照平時走路的步態(tài)向前走3米，過粗線后轉身，然后走回到椅子前，再轉身坐下，靠到椅背上。測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時間（以秒為單位）以及測試過程中可能出現(xiàn)跌倒的危險性。完成時間<20s,說明患者有獨立的活動能力；完成時間>30s說明患者需要協(xié)助方可完成大部分活動。干預措施風險評估健康教育防范意識功能鍛煉疾病治療改善環(huán)境健康教育教育病人跌倒的風險以及認識自身行動的限制教導病人采取漸進式活動以改變姿勢告知病房設備位置并教導如何尋求協(xié)助所需物品放在伸手可及的范圍教導使用警報器和呼叫鈴穿著鞋底為橡膠材質或有止滑作用的鞋子教育病人增加下肢肌力的方法防范意識對跌倒高風險的病人，護士應患者與家屬進行溝通，將患者病情、可能跌倒的危險因素、護理采取的措施做詳盡的說明，以取得理解和配合。對認知障礙、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日?；顒樱ㄈ缙鸫病⑸⒉?、如廁、洗澡等）應確保隨時有人照顧。醒目的防跌倒警示改善環(huán)境避免使用過長的床單改善照明，電燈開關應設于伸手可及處，裝置自動感應燈臺階和地面斜面落差處應清晰易辨，可裝設扶手地板廁所和浴室應有防滑設計，設置扶手、呼叫器等穿著鞋底為橡膠材質或有止滑作用的鞋子病褲應長短合適醫(yī)療設備的安全定期探視病人地板保持地板清潔干燥清潔地面后應使用屏障或放置“地面濕滑”警示牌病室內使用防滑地板避免電線或其他管線橫跨地面造成絆倒更改病房設計和家具擺放，提供更寬敞更舒適的活動空間病房通道保持通暢，避免堆放過多雜物病房隨時保持開門狀態(tài)，減少障礙物和開門動作。醫(yī)療設備的安全問題調節(jié)床的高度，固定后床腳剎車使用“較低病床”（35.5cm）適當使用床欄教育病人使用輪椅，下輪椅時應先收起腳踏防滑椅墊設備的日常維護床和輪椅的剎車狀態(tài)是否良好椅子的四腳是否等長且堅固扶手是否堅固…1、立即檢查患者的跌傷情況、判斷患者的神志、受傷部位，傷情程度，全身狀況等，并初步判斷跌傷原因或病因。2、對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情，采取相應的搬運患者方法，將患者抬至病床，對患者進行檢查，必要時遵醫(yī)囑行X光檢查及其他治療。跌倒后處理

3、對于跌傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應立即將患者輕抬至病床，嚴密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，迅速采取相應的急救措施。4、受傷程度教輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療。5、對皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷，皮膚擦傷滲血者消毒傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多的或有傷口者先止血再清創(chuàng)縫合，創(chuàng)面大、深者遵醫(yī)囑注射破傷風針。6、加強巡視，及時觀察采取措施后的效果。7、準確、及時書寫相關記錄，認真交班。8、