主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問(wèn)題肝素

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的抗凝問(wèn)題1精品PPT·借鑒參考第一頁(yè)，共二十六頁(yè)。IABP簡(jiǎn)介IABP的并發(fā)癥——血栓栓塞IABP的抗凝問(wèn)題2精品PPT·借鑒參考第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

(Intra-aorticballoonpumpIABP)

機(jī)械輔助循環(huán)方法之一,系通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)端,在舒張期氣囊充氣,在心臟收縮期前氣囊排氣,起到輔助衰竭心臟的作用。3精品PPT·借鑒參考第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。4精品PPT·借鑒參考第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。心臟舒張期氣囊充氣心臟收縮期氣囊放氣

舒張期壓力提高冠脈灌注增加

外周血管阻力下降

降低心臟后負(fù)荷降低心肌耗氧量增加心臟輸出5精品PPT·借鑒參考第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。6精品PPT·借鑒參考第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。IABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)

（1）降低左室后負(fù)荷、減輕心臟做功：左室收縮壓和射血阻力降低約10％－20％；左心室舒張末容量下降20％；心排量增加0.5L／min.m2。

（2）提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注：用于重癥冠狀動(dòng)脈搭橋患者、急性心?；颊摺⑼砥陲L(fēng)心病患者及EF＜30％心衰患者。

（3）全身重要器官血灌注增加：腎血流增加19.8％、肝35％、脾47％，循環(huán)穩(wěn)定，微循環(huán)改善，尿量增加。

（4）降低右房壓及肺動(dòng)脈壓：右房壓降低11％，肺動(dòng)脈壓降低12％，肺血管阻力降低19％，對(duì)右心功能也有一定的幫助和改善。

7精品PPT·借鑒參考第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。IABP的適應(yīng)癥頑固性心絞痛頑固性心力衰竭高危冠心病患者的介入及并發(fā)癥急性心肌梗塞心源性休克機(jī)械并發(fā)癥體外循環(huán)脫機(jī)的過(guò)度手段8精品PPT·借鑒參考第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。IABP的并發(fā)癥

肢端缺血（5％～47％）血栓或栓塞（1%％～7％）動(dòng)脈穿孔（2％～6％）出血（3%～5%）感染（3%～4％）主動(dòng)脈夾層（1％～3％）血小板減少癥（罕見(jiàn)）9精品PPT·借鑒參考第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。嚴(yán)重IABP并發(fā)癥兩例病例一

AMI后二尖瓣關(guān)閉不全、重度心衰

IABP應(yīng)用三天，出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹，考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞病例二AMI后泵衰

IABP應(yīng)用五天，出現(xiàn)下肢缺血，腹脹、腹痛，造影證實(shí)股動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈血栓形成及栓塞10精品PPT·借鑒參考第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。

IABP應(yīng)用25天！！

撤除IABP后2小時(shí)，患者出現(xiàn)雙下肢麻木，溫度低，雙股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左側(cè)較著。急行B超檢查示腹主動(dòng)脈分叉處血栓形成。立即予尿激酶120萬(wàn)U靜點(diǎn)，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于癥狀出現(xiàn)11小時(shí)，切開(kāi)雙側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管介入療法，取出大量栓子。河北省邯鄲市峰峰礦務(wù)局總醫(yī)院內(nèi)一科孟英杰中華臨床醫(yī)藥雜志2003年5月總第67期撤除主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏發(fā)生腹主動(dòng)脈騎跨栓塞1例11精品PPT·借鑒參考第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。IABP的抗凝問(wèn)題IABP導(dǎo)致血栓栓塞的機(jī)制動(dòng)脈管腔內(nèi)渦流形成，渦流的離心作用導(dǎo)致血小板聚集。球囊拍擊導(dǎo)致粥樣斑塊碎裂脫落球囊導(dǎo)管末端血栓形成，栓子脫落。部分患者存在高凝狀態(tài)12精品PPT·借鑒參考第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。IABP的抗凝問(wèn)題應(yīng)用IABP必須抗凝??！目的：1、防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成影響IABP運(yùn)轉(zhuǎn)

2、防止導(dǎo)管外及氣囊表面形成血栓

3、防止股動(dòng)脈內(nèi)血栓13精品PPT·借鑒參考第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。IABP的抗凝問(wèn)題目前國(guó)內(nèi)普遍的抗凝方法：肝素0.5～lmg/kg，6～8h靜推1次；每2h監(jiān)測(cè)1次ACT，維持ACT時(shí)間＞180s，或監(jiān)測(cè)APTT，維持其時(shí)間是正常的1.5～2倍肝素100mg加入50mL生理鹽水中用微量泵勻速緩慢推注，速度為2～4mL/h，監(jiān)測(cè)指標(biāo)同上。低分子肝素每天兩次，無(wú)需監(jiān)測(cè)。低分子右旋糖酐，每小時(shí)10～20ml14精品PPT·借鑒參考第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。

臨床上通常以此為換算標(biāo)準(zhǔn)，把肝素鈉每支12500U視為每支100mg。殊不知，肝素鈉的純度及生物效價(jià)是隨著制藥工藝的提高而逐年變化的。該藥60年代在我國(guó)問(wèn)世初期，其生物效價(jià)為每1.0mg相當(dāng)于125U；1977版中國(guó)藥典規(guī)定肝素鈉每1.0mg效價(jià)不得少于140U；1995版中國(guó)藥典規(guī)定1.0mg效價(jià)不得少于150U。如果依照目前藥典的規(guī)定以肝素鈉1.0mg相當(dāng)于150U推算，每支12500U應(yīng)相當(dāng)于每支83.3mg，而不能視其為每支100mg。因此以重量單位表示肝素鈉劑量是不妥的。15精品PPT·借鑒參考第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。

肝素0.5～lmg/kg，6～8h靜推1次等于62.5～125U/kg

肝素100mg加入50mL生理鹽水中用微量泵勻速緩慢推注，速度為2～4mL/h

等于500～1000U/h16精品PPT·借鑒參考第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。肝素抗凝的監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

測(cè)定的敏感范圍為0.1-1.0U/ml，因此適合用于深靜脈血栓形成、不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死溶栓后肝素的監(jiān)測(cè)，此時(shí)要求的目標(biāo)肝素濃度約為0.3-0.7U/ml。參考值為30－45秒。與正常對(duì)照相差在5秒以內(nèi)為正常，延長(zhǎng)10秒以上為異常

17精品PPT·借鑒參考第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。肝素抗凝的監(jiān)測(cè)活化的（全血）凝血時(shí)間（ACT）

在PTCA等介入措施要求的肝素濃度超過(guò)1.0U/ml，而體外循環(huán)時(shí)肝素濃度常常達(dá)到5U/ml，此時(shí)使用ACT取代APTT，因ACT測(cè)定在1-5U/ml范圍內(nèi)與肝素濃度有較好的相關(guān)性。

參考值60-120秒。ACT的測(cè)定使用全血，方法比APTT簡(jiǎn)化，使用床旁儀器，方便、快速簡(jiǎn)捷，可及時(shí)調(diào)整肝素劑量。18精品PPT·借鑒參考第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。

2009中國(guó)PCI指南應(yīng)用普通肝素劑量的建議:

與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮擾劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70U/kg，使活化凝血時(shí)間(ACT)>200S;如未與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為60-100U/kg，使ACT達(dá)250-350s(HemoTec法)或300-350s(Hemochron法)。當(dāng)ACT降至150-180S以下時(shí)，可拔除鞘管。19精品PPT·借鑒參考第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。IABP的抗凝問(wèn)題導(dǎo)管的沖洗：

各家醫(yī)院不一致，大多為肝素2500～12500U加500ml生理鹽水，每1～2小時(shí)沖洗一次，每次2～5ml。我科目前為肝素12500U加500ml生理鹽水，每一小時(shí)沖洗一次，每次5ml，24小時(shí)大約200～250ml，輸注肝素3000～5000U。

20精品PPT·借鑒參考第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。PPT內(nèi)容概述主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的抗凝問(wèn)題。精品PPT·借鑒參考。（1）降低左室后負(fù)荷、減輕心臟做功：左室收縮壓和射血阻力降低約10％－20％。（2）提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注：用于重癥冠狀動(dòng)脈搭橋患者、急性心?；颊?、晚期風(fēng)心病患者及EF＜30％心衰患者。肢端缺血（5％～47％）。血栓或栓塞（1%％～7％）。動(dòng)脈穿孔（2％～6％）。主動(dòng)脈夾層（1％～3％）。病例一AMI后二尖瓣關(guān)閉不全、重度心衰。河北省邯鄲市峰峰礦務(wù)局總醫(yī)院內(nèi)一科孟英杰。撤除主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏發(fā)生腹主動(dòng)脈騎跨栓塞1例。肝素0.5～lmg/kg，6～8h靜推1次。肝素100mg加入50mL生理鹽水中用微量泵勻速緩慢推注，速度為2～4mL/h，監(jiān)測(cè)指標(biāo)同上。臨床上通常以此為換算標(biāo)準(zhǔn)，把肝素鈉每支12500U視為每支100mg。與正常對(duì)照相差在5秒以內(nèi)為正常，延長(zhǎng)10秒以上為異常?；罨模ㄈ┠獣r(shí)間（ACT）第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。IABP的抗凝問(wèn)題專(zhuān)家建議:

如果在介入術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用IABP，那么介入術(shù)后應(yīng)持續(xù)靜脈肝素，維持ACT于250～300s。不宜用低分子肝素，因?yàn)樗ㄈ腿毖录黠@增加。郭繼鴻,許俊堂.冠心病介入圍手術(shù)期的藥物治療.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(1):5-7.22精品PPT·借鑒參考第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。IABP的抗凝問(wèn)題有關(guān)肝素與替羅非班聯(lián)合應(yīng)用的安全性

AvishagLaish-Farkash等認(rèn)為在應(yīng)用IABP的PCI術(shù)后患者，如果應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮擾劑，不應(yīng)再靜脈使用肝素抗凝，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)明顯增加。如果IABP需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)在停用Ⅱb/Ⅲa受體拮擾劑后再應(yīng)用肝素，使APTT延長(zhǎng)至50～70秒。

SafetyofIntra-aorticBalloonPumpUsingGlycoproteinIIb/IIIaAntagonists.Clin.Cardiol.32,2,99–103(2009)23精品PPT·借鑒參考第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。我們今后如何抗凝低分子肝素每日兩次

在整個(gè)IABP使用過(guò)程中均要應(yīng)用，除非明顯反指征。肝素12500U加500ml生理鹽水，每一小時(shí)沖洗一次，每次5ml。發(fā)現(xiàn)壓力變化或管腔有血，及時(shí)沖管，記錄24小時(shí)沖洗液體量。觀察出血傾向，監(jiān)測(cè)血小板，警惕肝素誘導(dǎo)