糖尿病神經(jīng)病生化代謝及機(jī)制

關(guān)于糖尿病神經(jīng)病生化代謝及機(jī)制

糖尿病性神經(jīng)病的生化代謝異常十分復(fù)雜。有些生化異常是糖尿病本身生化代謝中的一部分。有些是繼發(fā)于糖尿病代謝紊亂后造成的神經(jīng)生化代謝異常。主經(jīng)敘述與治療相關(guān)的內(nèi)容第2頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物、軸突轉(zhuǎn)運(yùn)和基因表達(dá)受損蛋白和脂肪氧化和亞硝基化過(guò)氧化物累積細(xì)胞內(nèi)蛋白糖基化細(xì)胞外基質(zhì)和血漿蛋白糖基化還原酶抑制微小血管阻塞和缺血糖尿病性激素應(yīng)激和非神經(jīng)元脂肪分解VEGFTGG-βNF-KB基因過(guò)表達(dá)NADPH氧化酶過(guò)多血流減少，動(dòng)脈硬化血管阻塞和周?chē)装Y反應(yīng)受其介導(dǎo)的反應(yīng)半衰期延長(zhǎng)腺粒體呼吸NADPHNADP+山梨醇葡萄糖自身氧化醛糖還原酶三羧酸6磷酸果糖已糖通路糖分解糖基化前體DecreasedGlycogensynthase二?；视蚿kcNADHNAD+NADHoxidasePAI-1TGF-βAGEreceptoractivationPAI-1血漿原性激活抑制因子-1氧化應(yīng)激和糖尿病神經(jīng)病第3頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NGF）、neurotrophin-3（NT-3）、睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和IGF-1等營(yíng)養(yǎng)因子減少造成神經(jīng)病。神經(jīng)生長(zhǎng)因子通過(guò)逆向軸索轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞體，促進(jìn)神經(jīng)元的生長(zhǎng)功能，但由于逆向軸索轉(zhuǎn)運(yùn)受累，此作用減少，不利于神經(jīng)再生。神經(jīng)生長(zhǎng)因子的缺乏，神經(jīng)再生障礙第4頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在糖尿病鼠的后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中核素標(biāo)記的亮氨酸變成蛋白減少40％。神經(jīng)蛋白合成減少第5頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

所有的周?chē)窠?jīng)軸索的結(jié)構(gòu)蛋白和胞漿蛋白的合成是在核周體中，然后合成的蛋白通過(guò)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)到軸索末端。軸突轉(zhuǎn)運(yùn)（axonaltransport）指神經(jīng)活性物質(zhì)在胞體和軸突末端之間運(yùn)輸，分為慢轉(zhuǎn)運(yùn)和快轉(zhuǎn)運(yùn)。慢轉(zhuǎn)運(yùn)指以0.2～20mm/d速度，從胞體向軸突終末的單向順行運(yùn)輸。按運(yùn)輸速度分為三類(lèi)：慢成份a、慢成份b和慢成份c。轉(zhuǎn)運(yùn)的物質(zhì)主要是細(xì)胞骨架蛋白包括：微管蛋白、神經(jīng)絲蛋白和肌動(dòng)蛋白，以及一些與細(xì)胞骨架和成份有關(guān)的蛋白等?？燹D(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)速度為20～400mm/d，包括從胞體內(nèi)軸突末端的順行轉(zhuǎn)運(yùn)和從軸突末端向胞體的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)。按運(yùn)輸物質(zhì)不同也有快慢之分：轉(zhuǎn)運(yùn)的物質(zhì)包括：膜和膜相關(guān)物質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、酶、營(yíng)養(yǎng)因子等。軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)的障礙第6頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病中的軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)損害1.慢轉(zhuǎn)運(yùn)延遲肌動(dòng)蛋白、微量蛋白(αβ)神經(jīng)絲三聚體等延緩慢成份a比慢成份b損害更嚴(yán)重。慢成份a可減慢60%實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的坐骨神經(jīng)視神經(jīng)中受損2.逆向快轉(zhuǎn)運(yùn)減慢疾病早期有逆向快轉(zhuǎn)運(yùn)減慢后期并不影響，損害有自限性順行快轉(zhuǎn)運(yùn)不影響乙酰膽堿脂轉(zhuǎn)移酶，各種神經(jīng)生長(zhǎng)因子，6-磷酸果糖激酶減慢不影響的物質(zhì)：乙酰膽堿酯酶去甲腎上腺素：DA-β-羧化酶Na+-K+-ATP酶增速物質(zhì)：P物質(zhì)生長(zhǎng)抑素第7頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)遞質(zhì)作用疼痛性糖尿病神經(jīng)病:血漿中去甲腎上腺素增多與疼痛的程度呈正相關(guān)。高血糖抑制Ach能轉(zhuǎn)遞，抑制AchE、AchTE。給予胰島素可改善。疼痛性糖尿病神經(jīng)病CSF中β-內(nèi)啡肽下降，與疼痛程度無(wú)關(guān)。鴉片樣肽-促黑素-促皮質(zhì)原無(wú)變化。第8頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌醇代謝障礙

實(shí)驗(yàn)鼠坐骨神經(jīng)肌醇含量減少約22%，肌醇的磷酸化減少40%。肌醇減少使運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度延遲，神經(jīng)損害。長(zhǎng)期給予肌醇神經(jīng)傳導(dǎo)改善。第9頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓鞘損害和髓鞘成分合成的異常髓鞘損害：實(shí)驗(yàn)鼠中發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)髓鞘總量減少蛋白組成無(wú)變化

Schwann細(xì)胞合成蛋白受累，給予胰島素髓鞘蛋白的合成率增加。結(jié)間部髓鞘膜內(nèi)顆粒減少。第10頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.高同型半胱氨酸血癥：影響甲基B12和葉酸的轉(zhuǎn)甲基通路，使MBP合成所需的甲基化精氨酸不足。第11頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天半乳糖半乳糖神經(jīng)酰氨半乳糖神經(jīng)酰氨神經(jīng)酰氨轉(zhuǎn)移酶（CGT）三.

實(shí)驗(yàn)鼠中坐骨神經(jīng)中CGTmRNA表達(dá)明顯增高，造成神經(jīng)形態(tài)異常和神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，擺尾功能閾值增加。神經(jīng)酰氨第12頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.

中性半胱氨酸蛋白酶家系中的CalpainⅠ和Ⅱ,前者存在于神經(jīng)之中，后者存在于膜質(zhì)細(xì)胞。靜息時(shí)CalpainⅡ是酶原異二聚體形式存在。與Ca和Ca調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合時(shí)，引起構(gòu)象變化異二聚體解離蛋白活化，活化的CalpainⅡ降解神經(jīng)絲，細(xì)胞骨架蛋白、生長(zhǎng)激酶等，在細(xì)胞凋亡分化，信號(hào)傳導(dǎo)，細(xì)胞骨架重建中十分重要。正常坐骨神經(jīng)CalpainⅡ極少量激活，但DPN模型鼠中CalpainⅡ的mRNA和蛋白減少與變性病一樣造成神經(jīng)損害。第13頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天用神經(jīng)生長(zhǎng)因子后實(shí)驗(yàn)鼠坐骨神經(jīng)中的CalpainⅡ的mRNA和蛋白增加、神經(jīng)傳導(dǎo)、超微結(jié)構(gòu)擺尾閾值下降。第14頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛性DPN離子通道變化實(shí)驗(yàn)鼠中神經(jīng)的T型Ca2+功能上調(diào)，Ca2+內(nèi)流入細(xì)胞，造成損害。實(shí)驗(yàn)鼠中神經(jīng)的Na+通道變化，造成疼痛，調(diào)控Na+通道的藥物可改善疼痛。第15頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病的分類(lèi)與臨床表現(xiàn)蔣雨平復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科（200040）第16頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.糖尿病性神經(jīng)病的重要性糖尿病發(fā)生并發(fā)癥很多包括：糖尿病性周?chē)窠?jīng)病、糖尿病性脊髓病和糖尿病性腦病。糖尿病性骨骼肌病十分罕見(jiàn)。其中糖尿病神經(jīng)病尤為多見(jiàn)。依賴(lài)胰島素型糖尿病，非依賴(lài)胰島素性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病均可引起糖尿病性周?chē)窠?jīng)病。Bansal等（2006）糖尿病的流行率隨糖尿病的病程增長(zhǎng)而增加。糖尿病患者經(jīng)25年的隨訪，其周?chē)窠?jīng)的發(fā)病率從7.5%增加到25%。第17頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病依其診斷方法不同，其患病率也不盡相同。臨床癥狀分析和評(píng)估最多達(dá)47%。從電生理評(píng)估可達(dá)90%之多。鐘學(xué)禮等（1982）報(bào)道糖尿病在糖尿病患者中占90%，其中周?chē)窠?jīng)病為85%、自主神經(jīng)病為56%。印度南部19.1%的Ⅱ型糖尿病中有周?chē)窠?jīng)病。有糖尿病后心臟自主神經(jīng)病患者易發(fā)生隱源性心肌硬死、而且生存期短。有自主神經(jīng)病患者5～10年中有25～50%死亡。第18頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.病理分類(lèi)和表現(xiàn)按損害神經(jīng)的不同解剖部位：糖尿病性單根周?chē)窠?jīng)病、多根周?chē)窠?jīng)病、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、末梢神經(jīng)和自主神經(jīng)病等從組織學(xué)各角看可累及周?chē)窠?jīng)中的髓鞘的小纖維和大纖維，呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病理上有早期的節(jié)段性脫髓鞘，軸索損害十分輕。到晚期才有軸索損害，晚期才稱(chēng)為髓鞘軸索性神經(jīng)病。也有單以軸索損害為主的神經(jīng)病。累及不同的周?chē)窠?jīng)中的不同纖維。從臨床上糖尿病性神經(jīng)病可以?xún)H有感覺(jué)損害的感覺(jué)性神經(jīng)??；以感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙性神經(jīng)病或以運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病。第19頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天表1糖尿病周?chē)窠?jīng)病的臨床分類(lèi)（Bansal2006）一。對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病疼痛性植物神經(jīng)病惡病質(zhì)消瘦性疼痛性神經(jīng)?。╬ainfuldistalneuropathywithweighloss“dibeliccachexia”）胰島素性神經(jīng)炎酮癥酸中毒后多發(fā)性神經(jīng)病葡萄糖耐量異常性多發(fā)性神經(jīng)病糖尿病性慢性炎性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)病二．非對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病神經(jīng)根和叢性周?chē)窠?jīng)?。≧adiculoplexoneuropathies）腰骶段胸段頸段單根周?chē)窠?jīng)病腕部神經(jīng)病肘部尺神經(jīng)病腓骨小頭腓神經(jīng)病顱神經(jīng)病糖尿病性近端神經(jīng)病第20頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天表2糖尿病植物神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、心率變異、疼痛性心肌梗死、直立性低血壓等胃腸道系統(tǒng)胃腸功能紊亂、胃張力低和排空時(shí)間延長(zhǎng)、便泌/腹瀉、腹脹等泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)源性膀胱、陽(yáng)萎、性欲減退、尿失禁等其它：出汗障礙、關(guān)節(jié)痛、瞳孔縮小、怕熱、阿羅氏瞳孔等第21頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病性神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)糖尿病性遠(yuǎn)端型對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性表現(xiàn)四肢肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)Distalsymmetricalpdyneuropathy。平均發(fā)病年齡59±9歲，男:女約為2:1，糖尿病程為12±7年。手套、襪子樣感覺(jué)障礙，四肢腱反射減低右消失，其中以髁反射幾乎均消失或明顯減退，下肢振動(dòng)覺(jué)障礙或消失。在糖尿病性感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病有感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)和Romberg征陽(yáng)性。合并有四肢遠(yuǎn)端的肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失或明顯減退。病程長(zhǎng)久者四肢遠(yuǎn)端常有皮膚發(fā)冷、色素沉著、干燥等營(yíng)養(yǎng)障礙。晚期嚴(yán)重病例有神經(jīng)源性關(guān)節(jié)、缺血性壞疽和足部潰瘍。足部潰瘍和壞疽可以致死，這種壞疽發(fā)生率僅為0.3%。第23頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天一旦損害軸索后，分為大纖維神經(jīng)?。╨argefiberneuropathy）和小纖維神經(jīng)病（Smallfiberneu-ropathy）。大纖維神經(jīng)病的臨床特點(diǎn)是痛覺(jué)、觸覺(jué)、壓覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)位置覺(jué)均消失。晚期出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。神經(jīng)傳導(dǎo)速度緩慢?？捎绊懠×?，日?；顒?dòng)能力下降、生活質(zhì)量降低。小纖維神經(jīng)病有燒灼樣疼痛，痛溫覺(jué)減退。常伴有明顯自主神經(jīng)損害的表現(xiàn)。神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。第24頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

疼痛性多發(fā)性神經(jīng)病5.6%～10%糖尿病患者有強(qiáng)烈的持續(xù)性疼痛。在大腿小腿或遠(yuǎn)端有閃電樣疼痛。在活動(dòng)、撫摸、接觸衣服等使疼痛加重，十分難受。訴述猶如閃電痛。夜上加重。第25頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不對(duì)稱(chēng)性近端糖尿病性神經(jīng)病又稱(chēng)糖尿病性近端神經(jīng)病。均發(fā)生于老年患者（50歲以上）大多發(fā)病前并不知道有糖尿病，神經(jīng)疾病發(fā)現(xiàn)后才確診為糖尿病。

Ⅱ型糖尿病合并本征比Ⅰ-型多見(jiàn)。糖尿病性肌萎縮第26頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

44例糖尿病性近端神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)（Melinda.1997）臨床表現(xiàn)

例數(shù)

臨床表現(xiàn)

例數(shù)臨床表現(xiàn)

例數(shù)男:女25:19平均年齡(歲)63.1±9.6糖尿病類(lèi)型T1DM4T2DM40平均糖尿病(6月)的病程132.4±125.4治療病例數(shù)和治療時(shí)程(月)

胰島素10(132.3±125.5)

口服降糖藥16(80.6±80.6)

胰島素+口服降糖藥9

無(wú)治療和不明9視網(wǎng)膜病10腎病7腦血管病4周?chē)哪X病5病前患有糖尿病神經(jīng)病19疼痛28臨床有周?chē)窠?jīng)病依據(jù)44膝反射：雙側(cè)消失或減退42單側(cè)消失1正常1髁反射：雙側(cè)消失或減退42單側(cè)消失或減退2異常的感覺(jué)體癥40（下肢24，上下肢16）神經(jīng)損害評(píng)分（NIS）46.2±20.6植物神經(jīng)損害評(píng)分(CASS)7.78±2.15糖化血紅蛋白(%)4.4±2.9注:CASS為Compositeautonomicscoringscals(Low.1993))NIS為neurologicimparimeutscore.(DYCK1993)第27頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

單側(cè)糖尿病性肌萎縮表現(xiàn)的糖尿病性神經(jīng)根神經(jīng)叢病急性起病。以單側(cè)下肢為多見(jiàn)。出現(xiàn)一側(cè)下肢近端無(wú)力。逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)有肌萎縮。累及的下肢的膝髁反射可消失或減退。無(wú)Babinski征。腦脊液中蛋白含量可以增高。周?chē)窠?jīng)活檢有軸索變性。肌電圖示神經(jīng)根或叢的損害。病情可自限，預(yù)后較好。第28頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天Krendel等（1995）報(bào)道的5例病例，而且認(rèn)為也是以脫髓鞘的周?chē)窠?jīng)病的表現(xiàn)[9]。但是Melinda等并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病例，故認(rèn)為是一種十分罕見(jiàn)的糖尿病性周?chē)窠?jīng)病的臨床類(lèi)型。慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎第29頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6．胰島素性神經(jīng)炎（insulinneuritis）

又稱(chēng)急速控制血糖后的急性疼痛性神經(jīng)?。╝cutepainfulneuropathy）。發(fā)病于血糖高達(dá)18mmol/L以上的依賴(lài)胰島素型或非依賴(lài)胰島素型的糖尿病。患者用胰島素治療血糖迅速恢復(fù)正常范圍后約5周（2～8周）,出現(xiàn)肢體疼痛。疼痛以下肢為主，十分嚴(yán)重。呈燒灼樣疼痛，可伴其它異常不適感覺(jué)，晚上或衣被觸摸后疼痛加重。體檢時(shí)感覺(jué)可正?；蛴休p微的下肢遠(yuǎn)端觸覺(jué)、溫覺(jué)等淺感覺(jué)減退。除髁反射消失外，無(wú)肌力減退，肌萎縮表現(xiàn)。周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度正常。周?chē)窠?jīng)活檢有慢性神經(jīng)損害和再生；也可有神經(jīng)外膜的血管病變的表現(xiàn)如小動(dòng)脈減少、扭曲或動(dòng)靜脈瘺和新生血管。第30頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7．葡萄糖耐量異常性多發(fā)性神經(jīng)病

Singleton等（2001）報(bào)道89例原因不明的多發(fā)性神經(jīng)病患者均同時(shí)伴有空腹血糖、糖化血紅蛋白（Alc）或OGTT的糖耐量異常的三項(xiàng)中一項(xiàng)。其中28例（31%）最后證實(shí)為糖尿病。15例糖耐量異常的患者中肯定有疼痛性感覺(jué)性神經(jīng)病7例，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病8例。89例中的46例最后否定患有糖尿病。第31頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖耐量異常伴有的周?chē)窠?jīng)病是早期輕型的糖尿病神經(jīng)病。因?yàn)镺GTT異常是糖尿病的十分危險(xiǎn)因素，

OGTT異常的患者必須做周?chē)窠?jīng)檢查?；颊唠铚\神經(jīng)傳導(dǎo)速度，波幅變化以及癥狀的變化均比糖尿病神經(jīng)病輕。

OGTT異常伴發(fā)的周?chē)窠?jīng)病的中以小纖維損害為主的感覺(jué)性神經(jīng)病和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)閏為主。糖尿病周?chē)窠?jīng)病中以大纖維感覺(jué)神經(jīng)病為主。見(jiàn)表4。第32頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天OGTT周?chē)窠?jīng)病和糖尿病神經(jīng)病理關(guān)系OGTT情況小纖維損害為主的感覺(jué)神經(jīng)病大纖維感覺(jué)神經(jīng)病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病糖耐量異常n=26(%)11(42.3)4(15.3)11(42.3)糖尿病n=15(%)1（6.67）5(33.3)9(60)第33頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天8．非對(duì)稱(chēng)性單根或多根周?chē)窠?jīng)病下肢以坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)為多見(jiàn)。上肢以臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)損害為多見(jiàn)。腓神經(jīng)、尺神經(jīng)、岡上神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等處均可累及腦神經(jīng)病變：多見(jiàn)于老年人起病急驟。以單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害為多見(jiàn)。其次為展神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、副神經(jīng)障礙十分少見(jiàn)，僅偶爾發(fā)生。極少數(shù)病人出現(xiàn)兩側(cè)性或多數(shù)性腦神經(jīng)損害，甚至多次復(fù)發(fā)。糖尿病性神經(jīng)病病人盡管視力和視網(wǎng)膜功能正常，但視覺(jué)誘發(fā)電位的潛伏期有延遲，第34頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病性周?chē)窠?jīng)病的診斷和鑒別診斷蔣雨平復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科第35頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病性周?chē)窠?jīng)病的診斷條件糖尿病的存在確定的周?chē)窠?jīng)損害（臨床癥狀和體癥、肌電圖、神經(jīng)病理、生化）長(zhǎng)期隨訪第36頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天從神經(jīng)科角度看糖尿病診斷糖尿病性神經(jīng)病時(shí)，確診糖尿病的存在是十分重要的依據(jù)之一。必須空腹口服75克葡萄糖耐量試驗(yàn)來(lái)決定（75goralglucosetolerancetest,OGTT）。Singleton等已提出OGTT試驗(yàn)的敏感性和重要性。糖尿病的診斷不能僅依據(jù)糖化血紅蛋白和空腹血糖來(lái)判斷。必須要用典型的OGTT方法。Singleton等和Sumner等提出糖耐量異常性多發(fā)性神經(jīng)病。這是一種早期的糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病。臨床癥狀，神經(jīng)傳導(dǎo)度和波幅影響等均比糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病輕。如果不進(jìn)行OGTT試驗(yàn)就無(wú)法評(píng)價(jià)這類(lèi)糖尿病，更無(wú)法診斷糖尿病性神經(jīng)病。所以對(duì)有糖耐量異常的多發(fā)病糖尿病需要隨訪，才不致于誤診?？梢?jiàn)OGTT的多次隨訪的重要性。第37頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天Singleton等（2001）報(bào)道121例原因不明的多發(fā)性神經(jīng)病的分析結(jié)果。89例有空腹血糖、糖化血紅蛋白（Alc）或OGTT的糖耐量異常三項(xiàng)中的一項(xiàng)不正常。通過(guò)研究89例中有28例（31%）最后確為糖尿病病因。另外15例糖耐量異?；颊咧?，肯定患疼痛性感覺(jué)性神經(jīng)病7例，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病8例。89例中的46例最后否定患糖尿病第38頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周?chē)窠?jīng)中神經(jīng)損害的依據(jù)在糖尿病神經(jīng)病的診斷中臨床癥狀、體癥是重要的診斷依據(jù)，肌電圖和病理檢查尢其重要。但不能完全輕臨床，重檢查。四肢/或下肢有疼痛的糖耐量異?；颊卟荒茌p易用肌電圖檢查否定其周?chē)窠?jīng)病的存在。肌電圖不是唯一診斷神經(jīng)病存在與否條件。Singleton等報(bào)道中提到15例糖耐量試驗(yàn)異常性疼痛性感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病中有4例肌電圖和傳導(dǎo)速度均正常。其周?chē)窠?jīng)病的診斷依據(jù)是靠雙側(cè)遠(yuǎn)端的麻木-疼痛，最后皮膚活檢中發(fā)現(xiàn)小纖維軸索缺失。周?chē)窠?jīng)由感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)纖維及其它結(jié)締組織、血管等組成。所以從臨床、電生理、病理、生化等方面了解這此結(jié)構(gòu)的直接或間接損害的依據(jù)，是一個(gè)完整的診斷步驟，尢其早期診斷神經(jīng)病的重要方法。第39頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病的臨床指標(biāo)

在糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病的癥狀和體癥評(píng)估中我們（2003，1993）報(bào)道60例和22例DPN患者的各項(xiàng)指標(biāo)糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病（DPN）中感覺(jué)，第一趾振動(dòng)覺(jué)、踝反射三項(xiàng)具有十重要意義。

60例DPN有39例（65%）患者有疼痛和(或)麻木，69.2％患者有第一趾振動(dòng)覺(jué)異常出現(xiàn)，75％患者有踝反射消失出現(xiàn)。這是3個(gè)異常率最高的臨床情況，在診斷和觀察本病中有重要意義。比較6個(gè)月隨訪前后的雙側(cè)二頭肌、橈骨膜反射、肌力等體征均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第40頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天60例患者在6個(gè)月觀察中臨床情況的變動(dòng)

臨床情況持續(xù)正常例數(shù)和%持續(xù)異常例數(shù)和%正常轉(zhuǎn)為異常例數(shù)和%異常轉(zhuǎn)為正常例數(shù)和%疼痛和(或)麻木*915.03050.0915.01220.0第一趾振動(dòng)覺(jué)*3125.87159.21210.065.0內(nèi)踝振動(dòng)覺(jué)3125.86655.01714.165.0踝反射*2621.77058.32016.743.3膝反射6554.13428.31210.097.5第41頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在多根周?chē)窠?jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度隨訪中最初和隨訪6個(gè)月材料的比較時(shí)發(fā)現(xiàn)他們的數(shù)值變化較大，但主側(cè)腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SSNC)變化相對(duì)最小，且也比較恒定。在SSNC值小于各研究中心的同一年齡組均值以下2SD時(shí)，SSNC的異常率相當(dāng)穩(wěn)定和有意義，它幾乎占93.75％。在各研究組中的肌電圖的其他項(xiàng)指標(biāo)不敏感，無(wú)特異性，干涉大而不易判斷。主側(cè)SSNO為32±9.9m/s,輔側(cè)為41.7土10.9m/s。主側(cè)SSN0比輔側(cè)明顯異常，這說(shuō)明主側(cè)SSNO是一個(gè)可靠指標(biāo)。主側(cè)SSNO較第1期和第2期明顯變壞，說(shuō)明病程長(zhǎng),主側(cè)SSNC更能反映疾病的的嚴(yán)重度.神經(jīng)病的電生理第42頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天6個(gè)月觀察中腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度的變化（WHONTF）持續(xù)正常例數(shù)持續(xù)異常例數(shù)正常轉(zhuǎn)為異常異常轉(zhuǎn)為正常例數(shù)伊巴丹0910馬德里0310上海01152第43頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床資料在診斷糖尿病神經(jīng)病中的應(yīng)用

一.單神經(jīng)病1.

尺神經(jīng)損害可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙（屈腕時(shí)手向橈側(cè)偏斜。各手指不能分開(kāi)，小指不能運(yùn)動(dòng)，拇指不能內(nèi)收。大小魚(yú)際肌和骨間肌萎縮，呈爪形手）。感覺(jué)障礙分布在手掌和手背尺側(cè)。小指和無(wú)名指的尺側(cè)一半。通過(guò)分段的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳速度測(cè)定可區(qū)分出損害局限手肘管等處。2.

橈神經(jīng)主要表現(xiàn)為伸腕伸脂障礙，（在肩部附損害時(shí)可有伸肘困難。）表現(xiàn)為腕下垂、腕和手指不能伸直，拇指不能伸直外展。感覺(jué)障礙分布手背（拇、食、中指末節(jié)及其至腕背范圍）第44頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．正中神經(jīng)是糖尿病神經(jīng)病中多見(jiàn)的損害，如可造成腕管綜合征。運(yùn)動(dòng)障礙（腕不能外展和屈曲，拇、食、中指不能屈曲、拇指不對(duì)掌、外展及屈曲。大魚(yú)際明顯萎縮、拇指緊靠食指）。感覺(jué)障礙為手掌橈側(cè)、橈側(cè)三指和無(wú)名指橈一半感覺(jué)障礙。肌電圖的分段測(cè)定神經(jīng)運(yùn)動(dòng)速度可區(qū)分出損害部位,如局限在腕骨或其它部位。4．腓總神經(jīng)損害的運(yùn)動(dòng)障礙造成痛足不能背屈和趾、伸足外翻困難。呈足下垂。脛前肌群、腓骨肌萎縮。腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度測(cè)定在糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病有診斷意義。第45頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.顱神經(jīng):動(dòng)眼神經(jīng)麻痹造成損害側(cè)眼球上、下、內(nèi)收困難。出現(xiàn)復(fù)視和早期眼眶疼痛。受損側(cè)瞳孔不一定散大但對(duì)光反應(yīng)差。這一點(diǎn)切勿誤解。外展神經(jīng)損害造成受累側(cè)眼球外展困難、復(fù)視。第46頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

末稍神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端呈手套和/或襪子樣對(duì)稱(chēng)感覺(jué)障礙，伴肌萎縮無(wú)力。末梢神經(jīng)損害也稱(chēng)為多發(fā)性神經(jīng)病損害，末梢神經(jīng)損害可單純感覺(jué)，稱(chēng)之為感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病，其中可專(zhuān)累及疼痛，也可專(zhuān)累及深感覺(jué)，也可深淺感覺(jué)同時(shí)受累。如單累及運(yùn)動(dòng)稱(chēng)之為運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病。第47頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天電生理和病理的診斷意義

電生理的肌電圖檢查可幫判定周?chē)窠?jīng)損害，部位、范圍、髓鞘和/或軸索等，應(yīng)作為常規(guī)可靠的資料。神經(jīng)組織的病理活檢在鑒別診斷的診斷也具有一定價(jià)值。但因?yàn)橛袆?chuàng)傷性，故慎重選擇。第48頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它檢查的診斷意義Malik(2003)報(bào)道用共聚焦顯微鏡（confoaalmicrosc-opy）進(jìn)行患者角膜檢查，發(fā)現(xiàn)角膜的Bowman層中神經(jīng)纖維密度、長(zhǎng)度、分枝密度明顯減少，這與神經(jīng)病變嚴(yán)重度成正比。這是一個(gè)非創(chuàng)傷性方法。瞳孔反應(yīng)潛伏變化，可作為糖尿病性自主神經(jīng)病的早期診斷指標(biāo)。交感皮膚反應(yīng)（SSR）波幅消失或降低指示交感神經(jīng)纖維受損。站立時(shí)心率變化微動(dòng)描記圖第49頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天改良MDNS（改良Feldman等1994）（一）神經(jīng)體癥：①感覺(jué)，包括雙下肢振動(dòng)覺(jué)、觸覺(jué)和痛覺(jué)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)感覺(jué)障礙，l級(jí)：感覺(jué)減退，2級(jí)：感覺(jué)消失。1～2級(jí)為異常。

二．神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重度評(píng)估第50頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天②肌力分級(jí)：0級(jí)：無(wú)肌力減退；1級(jí)：輕中度減退，能對(duì)抗一定阻力；2級(jí)：重度減退．有動(dòng)作不能對(duì)抗阻力；3級(jí)：無(wú)動(dòng)作。1～3級(jí)為異常。③腱反射包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、踝反射。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：反射正常；1級(jí)：加強(qiáng)后引出；2級(jí)：反射消失。l～2級(jí)為異常。第51頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）肌電圖：神經(jīng)傳導(dǎo)速度：恒定室溫和皮膚深度下測(cè)定患者主側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SCV)和正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)，低于正常人2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為異常第52頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）肌力損害的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。每1級(jí)肌力減退25%計(jì)算，逐漸遞加，4級(jí)肌力減退為100%。感覺(jué)和反射評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常者為0，減退為1，完全消失為2。NIS評(píng)分（neurologicimpairmentscore）第53