腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎

關(guān)于腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎04.04.2024104.04.20242GeographicDistributionofTBNotification2005,WHOcasenumber:growingatarateofapproximately2.4%peryear第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天每一年，全球范圍內(nèi)因結(jié)核病導(dǎo)致300萬人民的死亡。如果不加強控制，在2000-2020年，估計有10億人將被感染，200萬人患病，35萬人將死于結(jié)核病。總體上，世界三分之一的人口感染了結(jié)核桿菌，但不是所有的感染者均會發(fā)病。背景第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.20244肺結(jié)核一個古老的感染在1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌發(fā)展中國家（95％）發(fā)達國家：艾滋病毒感染第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.20245結(jié)核桿菌特點分裂速度很慢，大約

20小時分裂一次結(jié)核桿菌不具鞭毛、也不會移動是一種好氧性的抗酸性細菌對外界抵抗力甚強，可以生存6-8個月第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.20246結(jié)核病特點潛伏期長短不一，感染不一定發(fā)病易因早期癥狀不明顯而延誤治療時機胸部X光判斷不易結(jié)核菌培養(yǎng)需6-8周治療時間長，易缺乏耐心及中斷治療不規(guī)則服藥易產(chǎn)生抗藥，增加治療難度第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.20247醫(yī)療條件，加大對結(jié)核病的風(fēng)險糖尿病矽肺長期類固醇治療免疫抑制治療白血病，霍奇金病，頭部和頸部癌癥嚴重的腎臟疾病某些腸道條件營養(yǎng)不良艾滋病毒感染酗酒第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.20248腹腔結(jié)核腸系膜淋巴結(jié)8%結(jié)核性腹膜炎43%胃腸道50%食道0.3%胃2%十二指腸0.3%空腸35%回盲腸42%闌尾1%結(jié)腸2%直腸肛門7%第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.20249一、腸結(jié)核Intestinaltuberculosis

第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024101、定義腸結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202411腸結(jié)核含結(jié)核桿菌的乳制品經(jīng)口痰進入腸道腹腔內(nèi)結(jié)核開放型肺結(jié)核2、病因與發(fā)病途徑經(jīng)血直接蔓延第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024123、發(fā)病部位主要好發(fā)于回盲部因此常有右下腹疼痛和壓痛腸內(nèi)容物易在回盲部停留回盲部有較多的淋巴組織第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202413其他部位：升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸、乙狀結(jié)腸發(fā)病部位第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024144、腸結(jié)核的分類腸結(jié)核增生型易致腸道梗阻潰瘍型易致穿孔粘連腹瀉粘液便包塊梗阻便秘包塊第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202415腸結(jié)核的分類增生型切除后——

增生型腸結(jié)核第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202416腸結(jié)核的分類——潰瘍型腸結(jié)核第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024175、臨床表現(xiàn)腹痛腹部腫塊腹脹此外還有結(jié)核中毒癥狀和腸外結(jié)核病的表現(xiàn)便秘與腹瀉腸結(jié)核第17頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202418消化道表現(xiàn)腹痛：位于右下腹、或臍周，隱痛或鈍痛，腹瀉：潰瘍型多見，2～4次/天，糊狀便秘：增生型多見第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202419腸外表現(xiàn)全身：結(jié)核毒血癥臨床表現(xiàn)（低熱、盜汗、消瘦等）及其他部位尤其是肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202420體征慢性病容、消瘦、蒼白等腹部腫塊：為增生型腸結(jié)核的主要體征，常位于右下腹，較固定，質(zhì)地中等，伴有輕、中度壓痛。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎、局部病變腸管與周圍組織粘連、或同時有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核時，也可出現(xiàn)腹部腫塊。第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024216、生化檢查血：紅細胞、白細胞、血沉糞便：粘液和膿血結(jié)核菌素試驗：第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202422結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h判斷結(jié)果：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm，陽性，≥20mm強陽性或水泡、硬結(jié)、壞死第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202423PPD結(jié)果的意義（-）未受到過結(jié)核菌感染，也未接種過卡介苗或未接種成功。（+）受到過結(jié)核菌感染或接種過卡介苗，但不能判斷其是否有結(jié)核病。＜3歲特別是1歲以下者表示活動性結(jié)核可能性大。（+++）提示活動性結(jié)核可能性大。第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024242年內(nèi)PPD結(jié)果由（-）轉(zhuǎn)為（+），或反應(yīng)強度從原來硬結(jié)直徑＜10cm增至＞10cm，提示新近感染過結(jié)核菌，或存在活動性病灶。注意假陰性情況：機體免疫功能低下或受抑制時（如嚴重傳染?。┘笆褂锰瞧べ|(zhì)激素、免疫抑制劑等情況。PPD結(jié)果的意義第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024257、X線及鋇餐檢查并發(fā)腸梗阻或腸穿孔時需慎重腸段激惹征象：腸粘膜皺壁粗亂，邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀

X線檢查第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202426X線檢查第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024278、結(jié)腸鏡檢查粘膜充血水腫，潰瘍形成，大小不一的息肉腸管變硬變窄找干酪樣壞死肉芽組織，活檢及培養(yǎng)確診第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202428正常腸鏡圖片第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202429腸結(jié)核潰瘍增生第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202430腸外結(jié)核腹痛、腹瀉、腹部腫塊X線表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陽性疑似病歷，抗結(jié)核治療2～6周有效9、診斷要點第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202431與克隆病的區(qū)別不伴有腸外結(jié)核的證據(jù)；病程長，有緩解與復(fù)發(fā)的趨勢；X線呈節(jié)段性分布；瘺管更多見，常有肛門直腸周圍病變；抗癆治療無效；活檢有肉芽腫但無干酪壞死第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.20243210、治療抗結(jié)核治療（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程）對癥支持治療手術(shù)第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202433常用抗結(jié)核藥物及方案1異煙肼(INH,H)2利福平(RFP,R)3吡嗪酰胺(PZA,Z)4乙胺丁醇(EMB,E)5鏈霉素(SM,S)6對氨基水楊酸鈉(PAS,P)方案:2HRZE/4HR第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202434抗結(jié)核藥物異煙肼及利福平在細胞內(nèi)外均能達到試管內(nèi)最低抑菌濃度的10倍以上，為全殺菌劑；吡嗪酰胺能殺滅巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌，為半殺菌劑鏈霉素對巨噬細胞外堿性環(huán)境中結(jié)核分枝桿菌作用最強，對細胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌作用較小；而乙胺丁醇、對氨基水楊酸等為抑菌劑。第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202435異煙肼不良反應(yīng)主要為末梢神經(jīng)炎（如出現(xiàn)肢端麻木、燒灼感，肌力減退）、肝功能損害、過敏。對策：定期查肝功能，至少每3個月1次。若轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但無癥狀，可在護肝治療的同時繼續(xù)用藥；如有轉(zhuǎn)氨酶升高，同時伴有惡心、腹脹、黃疸等癥狀，則須停藥；若有四肢遠端麻木或燒灼感等神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，應(yīng)加服維生素B6,每日30～60毫克，以改善癥狀。不良反應(yīng)及對策第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202436利福平最突出的不良反應(yīng)為消化道癥狀，食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等。少數(shù)患者可發(fā)生黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高，常見于劑量過大或患有慢性肝炎者。對策：惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，可調(diào)整用藥時間，避免空腹時用藥，或加服胃黏膜保護劑（如胃舒平、硫糖鋁、鉍劑）。有肝膽疾病史的患者禁用該藥，服用期間須禁酒，在常規(guī)劑量下應(yīng)用時亦應(yīng)定期檢查肝功能。對輕度皮疹可用抗過敏藥如息斯敏、撲爾敏、鈣劑等；中重度過敏（出現(xiàn)明顯水腫、出血點、發(fā)熱甚至休克）則須及時告知醫(yī)生診治。不良反應(yīng)及對策第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202437吡嗪酰胺副反應(yīng)較為少見，以肝臟損害及血尿酸增高為主，可見于用藥量偏大，或療程過長者，且以老年人為多。每日劑量應(yīng)在2克以下，療程應(yīng)在3個月以內(nèi)，不可用藥時間過長，在老年人更應(yīng)謹慎用藥。檢測肝功能；注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等反應(yīng)，檢測血尿酸；有痛風(fēng)素質(zhì)的人及痛風(fēng)患者應(yīng)禁用該藥。不良反應(yīng)及對策第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202438乙胺丁醇為安全系數(shù)高的抗結(jié)核藥長時間服用可偶發(fā)神經(jīng)炎，與劑量有關(guān)。一旦出現(xiàn)肢端麻木可用維生素B6對抗，可使癥狀較快改善。偶見球后視神經(jīng)炎，每1-2月檢查視敏度，包括視力、色覺、視野及眼底，若有異常應(yīng)及時減量并對癥處理。不良反應(yīng)及對策第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202439鏈霉素不良反應(yīng)有聽神經(jīng)毒性，可引起聽力下降或前庭功能障礙（平衡失調(diào)）?？谥苈槟荆^敏性皮炎等。大劑量應(yīng)用時還可對腎功能有一定損害。對策：注意聽力變化及有無平衡失調(diào)，用藥前和用藥后1-2月進行聽力檢查；了解尿常規(guī)及腎功能變化；用藥劑量不宜大，每天不宜超過0.75克。不良反應(yīng)及對策第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202440對氨基水楊酸最常見的不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、胃燒灼感、腹痛、腹脹及腹瀉等。個別患者服藥時間較長（2個月以上）可有肝毒性。對策：應(yīng)于飯后服藥，必要時可與氫氧化鋁或碳酸氫鈉同服，以減輕刺激性。若不良反應(yīng)較重，則需要停藥。同時應(yīng)定期復(fù)查肝功能。不良反應(yīng)及對策第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202441對癥支持治療腹痛:阿托品，654-2等腹瀉：糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂不完全腸梗阻：胃腸減壓第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202442手術(shù)治療①并發(fā)完全性、急性腸梗阻，或有不完全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者；②腸穿孔引起急性腹膜炎，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療而未見好轉(zhuǎn)者；③腸瘺經(jīng)加強營養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者；④當(dāng)本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202443二、結(jié)核性腹膜炎Tuberculousperitonitis第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024441、定義是由結(jié)核病桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024452、病因肺、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核腸結(jié)核盆腔及附件結(jié)核腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核腹膜結(jié)核第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024463、病理和分型腸結(jié)核滲出型腹膜充血水腫，腹水形成粘連型大量纖維組織增生，腹膜腸系膜增厚，腸與腸粘連干酪型壞死可見膿腫形成第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024474、臨床表現(xiàn)全身癥狀腹部癥狀：腹痛、腹脹；腹瀉便秘腹部體征：壓痛、反跳痛；腹壁柔韌感；腹部腫塊；腹水其他第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202448全身癥狀

結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱與盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多，約1/3患者有弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴重結(jié)核病的患者。后期有營養(yǎng)不良、消瘦、浮腫、蒼白、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202449腹痛早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，或可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)。當(dāng)并發(fā)不完全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。第49頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202450腹部觸診一般認為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)，因此不可僅憑腹壁柔韌感來診斷結(jié)核性腹膜炎。腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴重，且有反跳痛，常見于干酪型結(jié)核性腹膜炎。第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202451腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成、其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，不易推動，容易誤診為腫瘤或腫大的腹部臟器。第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202452腹水患者常有腹脹感，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。少量腹水在臨床檢查中不易發(fā)現(xiàn)，一般在腹水量超出1000ml時才可經(jīng)仔細檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性濁音；結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多，因此必須認真檢查。第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202453其他腹瀉常見，一般每日不超過3～4次，糞便多呈糊樣。肝大并不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔。腸瘺一般多見于干酪型，往往同時有腹腔膿腫形成。第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024545、腹腔鏡檢查網(wǎng)膜、腹膜、內(nèi)臟表面有散在的或聚集的灰白的結(jié)節(jié)，漿膜渾濁粗糙，取組織進行病檢+培養(yǎng)腹膜廣泛粘連者不適用第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024556、生化檢查血：紅細胞、白細胞、血沉結(jié)核菌素試驗第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024567、腹水檢查草黃色或淡紅色，偶見乳糜性比重＞1.018蛋白質(zhì)＞30g/L白細胞計數(shù)＞500×106/L，淋巴細胞為主BS＜3.4mmol/L,PH＜7.35提示細菌感染腺苷脫胺酶活性增高提示結(jié)核性腹膜炎腹水濃縮找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)滲出液與漏出液的區(qū)別第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024578、X線檢查可見鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)核鋇餐：腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺等對輔助診斷有價值第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.2024589、診斷要點青壯年有結(jié)核病史原因不明的發(fā)熱兩周以上，有腹痛，腹脹，腹水或腹部腫塊腹水為滲出液，淋巴為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，找不到癌細胞.X線腸粘連現(xiàn)象結(jié)核菌素試驗陽性第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.20245910、治療要點抗結(jié)核治療腹水治療手術(shù)治療第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202460抗結(jié)核藥物治療在結(jié)核性腹膜炎的應(yīng)用中應(yīng)注意：對一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長時間，患者可能會自行停藥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故必須強調(diào)全程規(guī)則治療；對粘連型或干酷型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進入病灶達到應(yīng)有濃度，病變不易控制，故應(yīng)加強抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長抗結(jié)核的全療程。第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202461如有大量腹水可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202462三、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的護理nursing

第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202463腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎病人的護理護理評估身體評估實驗室及其他檢查常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)第63頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202464病史患病經(jīng)過、檢查及治療經(jīng)過目前病情與一般狀況心理-社會狀況：疾病知識、心理狀況、社會支持系統(tǒng)生活史：個人史、生活方式、飲食方式第64頁,共74頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施第65頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202466疼痛疼痛：腹痛與腸結(jié)核、腹膜炎癥及伴有盆腔結(jié)核或腸梗阻有關(guān)措施：觀察腹痛特點疼痛護理：非藥物治療護理及藥物治療護理抗結(jié)核治療護理第66頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202467腹瀉略第67頁,共74頁，2024年2月25日，星期天04.04.202468營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量表現(xiàn)：體重低于理想體重20%，對食物缺乏興趣、咀嚼肌無力、無法進食原因：疾病因素和藥物因素造成食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉處理：藥物因素適時停藥對老年人增加親屬心理支持增加食物選擇性及味道改插鼻胃管進食或靜脈營養(yǎng)第68頁,共74