風(fēng)濕性心臟病病人的護(hù)理

風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理第一頁，共四十頁。學(xué)習(xí)大綱概述病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第二頁，共四十頁。學(xué)習(xí)大綱診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理措施健康教育第三頁，共四十頁。概述風(fēng)濕性心臟瓣膜病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。風(fēng)心病主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但仍是常見的心臟病之一，而老年人的瓣膜鈣化和瓣膜粘液瘤樣變性在我國日益增多。今天我們重點(diǎn)學(xué)習(xí)風(fēng)濕性炎癥引起的二尖瓣病變和主動(dòng)脈病變。第四頁，共四十頁。心臟瓣膜病是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤陽變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能和結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，約占70%。二尖瓣并主動(dòng)脈瓣病變者占20%-30%。單純主動(dòng)脈病變約占2%-5%。三尖瓣和肺動(dòng)脈病變者少見。第五頁，共四十頁。風(fēng)濕性心臟病病因病理1、由甲鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反應(yīng)，屬于自身免疫性疾病。

2、病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位

3、病理過程有三期：炎癥滲出期增殖期瘢痕形成期第六頁，共四十頁。風(fēng)濕性心臟病病因病理1、炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)，瓣膜腫脹，變性，那么其腫脹就會(huì)受到一定程度的影響。2、增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜會(huì)纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅，因而它不具備正常心肌細(xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性3、瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損傷處機(jī)化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能。第七頁，共四十頁。分類二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈關(guān)閉不全第八頁，共四十頁。xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx解剖圖第九頁，共四十頁。二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2。當(dāng)瓣口面積減少至2cm2以下（輕度狹窄）時(shí)，左心房壓力升高，左心房代償性擴(kuò)張及肥厚以增強(qiáng)收縮。此時(shí)病人多無癥狀，臨床表現(xiàn)為代償期。當(dāng)瓣口面積減少至1.5cm2（中度狹窄）甚至減少至1cm2（重度狹窄）時(shí)，左房壓力開始升高，使肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力相繼增高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難，稱左房失代償期。由于左房壓和肺靜脈壓升高，引起肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮，最終導(dǎo)致肺小動(dòng)脈硬化。肺動(dòng)脈壓力增高。重度肺動(dòng)脈高壓使右心室后負(fù)荷增加，右心室肥厚擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭。稱右心受累期。第十頁，共四十頁。第十一頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）呼吸困難:是最常見的早期癥狀。運(yùn)動(dòng)、感染、妊娠或心房顫動(dòng)為其長見誘因。（2）咯血：急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫痰。（3）咳嗽：常見，尤其在冬天明顯，表現(xiàn)在臥床時(shí)的干咳。（4）聲音嘶啞：較少見.2、體征

(1)“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

(2)心尖區(qū)可觸及舒張期震顫。

(3)心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)第十二頁，共四十頁。3、并發(fā)癥（1）心房顫動(dòng)：為相對早期的常見并發(fā)癥（2）心力衰竭：是晚期常見并發(fā)癥及死亡原因。（3）急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。如不及時(shí)救治，可致死.（4）栓塞：以腦動(dòng)脈栓塞最多見。（5）肺部感染：較常見，可誘發(fā)或加重心力衰竭。（6）感染性心內(nèi)膜炎：較少見。第十三頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、x線檢查：輕度二尖瓣狹窄時(shí)，x線表示可正常。中、重度二尖瓣狹窄左心房顯著增大時(shí)，心影呈梨形。2、心電圖：左心房擴(kuò)大，可出現(xiàn)“二尖瓣型P波”，P波寬度大于0.12s，伴切跡。QRS波群顯示電軸右偏和右心室肥厚。3、超聲心動(dòng)圖：為明確和量化診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。二維超聲心動(dòng)圖可顯示現(xiàn)在瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測量瓣口面積。彩色多普勒血流顯像可實(shí)時(shí)觀察二尖瓣狹窄的射流。第十四頁，共四十頁。診斷要點(diǎn)

心尖區(qū)有舒張期隆隆樣雜音伴X線或心電圖左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，超聲心動(dòng)圖可確診。第十五頁，共四十頁。治療要點(diǎn)1、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)及感染性心內(nèi)膜炎2、并發(fā)癥治療3、介入和外科治療：包括經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)等。第十六頁，共四十頁。

二尖瓣關(guān)閉不全病理解剖與病理生理

風(fēng)濕性炎癥引起瓣膜僵硬、變性、瓣緣卷縮、接連處融合及腱索融合縮短，使心室收縮時(shí)兩瓣葉不能緊密閉合。第十七頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)1、癥狀：輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可終身無癥狀，嚴(yán)重反流時(shí)有心排血量減少，首先突出的癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。2、體征：心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，向左下轉(zhuǎn)移。第一心音減弱，心尖區(qū)可聞及全收縮期高調(diào)一貫性吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳到，可伴震顫。3、并發(fā)癥：與二尖瓣狹窄相似，但感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄時(shí)多見，而體循環(huán)栓塞比二尖瓣狹窄時(shí)少見。第十八頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查:1、X線檢查：慢性重度反流常見左心房、左心室增大，左心衰時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫癥。2、心電圖：主要為左心房增大，部分有左心室肥厚及非特異性ST-T改變，心房顫動(dòng)常見。3、超聲心動(dòng)圖：M型和二維超聲心動(dòng)圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。二維超聲可顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助于明確病因。4、其他：放射性核素心室造影，可測定左室收縮、舒張末期容量和休息、運(yùn)動(dòng)時(shí)射血分?jǐn)?shù)以判斷左室收縮功能，通過左心室與右心室心搏量之比值評估反流程度。第十九頁，共四十頁。診斷要點(diǎn)主要診斷依據(jù)為心尖區(qū)典型收縮期雜音伴X線或心電圖示左心房、左心室增大，超聲心動(dòng)圖檢查有確診價(jià)值。第二十頁，共四十頁。治療要點(diǎn)內(nèi)科治療：包括預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)和感染性心內(nèi)膜炎，針對并發(fā)癥治療。外科治療：為修復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，包括瓣膜修補(bǔ)術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。第二十一頁，共四十頁。主動(dòng)脈瓣狹窄病理解剖與病理生理風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，引起狹窄。風(fēng)濕性主動(dòng)脈狹窄大多伴有關(guān)閉不全或二尖瓣病變。主動(dòng)脈狹窄使左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁順應(yīng)性降低，引起左室舒張末壓進(jìn)行性升高，因而使左房后負(fù)荷增加，左房代償性肥厚。最終因心肌缺血和纖維化等導(dǎo)致左心衰竭。第二十二頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)1、癥狀：出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈狹窄的三聯(lián)癥。（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難見于90%的有癥狀的病人，進(jìn)而可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。（2）心絞痛：見于60%有癥狀的病人。常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解，主要由于心肌缺血引起。（3）暈厥：見于1/3的有癥狀的病人，多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。第二十三頁，共四十頁。2、體征

心間搏動(dòng)相對局限、持續(xù)有力。第一心音正常，第二心音常為單一性，嚴(yán)重狹窄者呈逆分裂。肥厚的左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生明顯的第四心音。主動(dòng)脈瓣異地聽診區(qū)可聞及粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫。動(dòng)脈脈搏上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)（細(xì)遲脈）。在晚期，收縮壓和舒張壓均下降。3、并發(fā)癥

約10%的病人可發(fā)生心房顫動(dòng)。主動(dòng)脈瓣鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)可致房室傳導(dǎo)阻滯；左室肥厚、心內(nèi)膜下心肌缺血或冠脈栓塞可致室性心律失常，上述兩種情況均可導(dǎo)致暈厥甚至猝死。第二十四頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、X線檢查2、心電圖：重度狹窄者有左心室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變。可有心律失常。3、超聲心動(dòng)圖：為明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。4、心導(dǎo)管檢查第二十五頁，共四十頁。診斷要點(diǎn)根據(jù)主動(dòng)脈瓣區(qū)典型收縮期雜音伴震顫，較易診斷。確診有賴于超聲心動(dòng)圖。第二十六頁，共四十頁。治療要點(diǎn)1、內(nèi)科治療包括預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。2、外科治療包括經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)（主要方法）第二十七頁，共四十頁。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理解剖與病理生理

約2/3為風(fēng)心病所致。由于風(fēng)濕性炎癥性病變使瓣葉纖維化、增厚、縮短、變形，影響舒張期瓣葉邊緣對合，可造成關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣反流引起左心室舒張末期容量增加，使每搏容量增加和主動(dòng)脈收縮壓增加，而有效每搏血容量降低。左心室擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過度而明顯增加左心室舒張末壓。左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多，主動(dòng)脈舒張壓降低使冠狀動(dòng)脈血流減少，兩者引起心肌缺血、缺氧，促使左心室心肌收縮功能降低，直至發(fā)生左心衰竭。第二十八頁，共四十頁。第二十九頁，共四十頁。PPT內(nèi)容概述風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理。今天我們重點(diǎn)學(xué)習(xí)風(fēng)濕性炎癥引起的二尖瓣病變和主動(dòng)脈病變。1、由甲鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反應(yīng)，屬于自身免疫性疾病。運(yùn)動(dòng)、感染、妊娠或心房顫動(dòng)為其長見誘因。（4）栓塞：以腦動(dòng)脈栓塞最多見。1、x線檢查：輕度二尖瓣狹窄時(shí)，x線表示可正常。風(fēng)濕性炎癥引起瓣膜僵硬、變性、瓣緣卷縮、接連處融合及腱索融合縮短，使心室收縮時(shí)兩瓣葉不能緊密閉合。1、X線檢查：慢性重度反流常見左心房、左心室增大，左心衰時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫癥。3、超聲心動(dòng)圖：M型和二維超聲心動(dòng)圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。為修復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，包括瓣膜修補(bǔ)術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難見于90%的有癥狀的病人，進(jìn)而可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。主動(dòng)脈瓣鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)可致房室傳導(dǎo)阻滯。左心室擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過度而明顯增加左心室舒張末壓。心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)。謝謝第三十頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)1、癥狀早起可無癥狀。最早的癥狀表現(xiàn)為與心搏量增多有關(guān)的心悸、心前區(qū)不適、頭部動(dòng)脈強(qiáng)烈搏動(dòng)感等。晚期可出現(xiàn)左心室衰竭的表現(xiàn)。常有體位性頭暈、心絞痛較主動(dòng)脈狹窄時(shí)少見。暈厥罕見。2、體征心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)。胸骨左緣第3、4肋間可聞及高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音，坐位前傾和深呼氣時(shí)易聽到。3、并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎、室性心律失常較常見，心臟性猝死少見。第三十一頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室及其檢查1、X線檢查：左心室增大，升主動(dòng)脈繼發(fā)性擴(kuò)張明顯。2、心電圖：左心室肥厚及繼發(fā)性ST-T改變。3、超聲心動(dòng)圖4、放射性核素心室造影5、主動(dòng)脈造影第三十二頁，共四十頁。診斷要點(diǎn)根據(jù)胸骨左緣第3、4肋間典型舒張期雜音伴周圍血管征可診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)圖可協(xié)助確診。第三十三頁，共四十頁。常見護(hù)理問題護(hù)理問題1活動(dòng)無耐力2焦慮3知識缺乏4有感染的危險(xiǎn)5潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞第三十四頁，共四十頁。護(hù)理措施1、一般護(hù)理風(fēng)濕熱病人必須臥床休息，出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，給予半坐臥位；長期臥床者，尤其是水腫病人，要定時(shí)協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對關(guān)節(jié)腫痛者，應(yīng)讓其保持舒適的臥位，采取熱敷、按摩、理療等方法改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，減輕疼痛。保證病人充足的睡眠。禁止有感冒、發(fā)熱及上呼吸道感染者探視。第三十五頁，共四十頁。2、飲食護(hù)理a、應(yīng)以少量多餐為原則。限制脂肪攝入，少量臘制品和罐頭食品。多攝取清淡、高蛋白、高糖飲食和高維生素、易消化食物來維持營養(yǎng)，以對抗發(fā)熱和感染。B、鼓勵(lì)病人多喝水，預(yù)防發(fā)熱導(dǎo)致脫水。C、如果病人有充血性心衰的征象，應(yīng)攝取低鈉飲食，限制水分。D、可進(jìn)適量蔬菜、水果等纖維食物，保持大便通暢，不偏食、挑食。第三十六頁，共四十頁。3、癥狀護(hù)理（1）發(fā)熱做好皮膚護(hù)理，多汗者應(yīng)及時(shí)更衣，防止受涼，預(yù)防呼吸道感染。給予清淡、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。體溫過高者應(yīng)給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。（2）充血性心力衰竭4、心理護(hù)理跟病人多交流、解釋，說明風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作的危害，使病人意識到積極防治上呼吸道感染、扁桃體炎、咽炎的重要性，讓別人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。第三十七頁，共四十頁。5、用藥護(hù)理

心臟病瓣膜病病人需長期服藥治療。因此，須告知病人堅(jiān)持服藥的重要性及服藥注意事項(xiàng)。