癌癥的姑息性治療與終末期癥狀護理

關于癌癥的姑息性治療與終末期癥狀護理簡介癥狀控制與護理倫理道德VCD觀賞第2頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

簡介姑息性治療定義

是對于不能根治惡性腫瘤患者的一種積極的、全面的治療。其中癥狀（尤其是疼痛）控制、心理障礙、社會及精神問題的處理至關重要。第3頁,共93頁，2024年2月25日，星期天姑息性護理概念的界定

為患有不可治愈的癌癥患者及家屬提供一種全面、協(xié)調和富于同情心的照護，以緩解他們生理、心里、精神和社會方面的困擾，以提高生活質量為主要目的的一種護理方式。第4頁,共93頁，2024年2月25日，星期天姑息治療的目的

姑息治療的目的在于維持或改善患者的生活質量(QOL)。QOL的評估主要包括四個方面：軀體功能情緒功能或心理機能社會職能疾病本身及治療引起的癥狀和體征

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如果我們對晚期及終末期患者的QOL有更深入的了解，就會促使我們針對不同的惡性腫瘤資源分配情況而采取更為合理的干預措施。第6頁,共93頁，2024年2月25日，星期天目前用于姑息性治療的資源分配

抗癌治療

疼痛緩解姑息治療第7頁,共93頁，2024年2月25日，星期天發(fā)達國家資源分配建議為：診斷時臨終時

抗癌治療

疼痛緩解及姑息治療第8頁,共93頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展中國家資源分配建議為：診斷時臨終時

抗癌治療

疼痛緩解及姑息治療第9頁,共93頁，2024年2月25日，星期天咨詢服務日間護理居喪期支持臨終關懷家庭咨詢寧養(yǎng)院住院治療家庭治療姑息性治療第10頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

家庭治療

是在熟悉的環(huán)境下為晚期癌癥患者提供軀體的照護、心里撫慰和社會支持，可滿足晚期癌癥患者在家中接受照護和離世的愿望。姑息性治療專家將家庭視為照顧晚期惡性腫瘤患者的最佳場所。

第11頁,共93頁，2024年2月25日，星期天住院治療

主要目的是控制患者疼痛以及軀體上、社交上的其他種種障礙，并向患者家屬提供可能的援助。第12頁,共93頁，2024年2月25日，星期天咨詢服務（consultationservice)

咨詢小組通常只由幾名護士、一名社會工作者以及一名咨詢醫(yī)生組成，可以為不同的醫(yī)院進行針對性咨詢服務。同時也為有關的醫(yī)護人員提供良好的繼續(xù)教育機會第13頁,共93頁，2024年2月25日，星期天日間護理（day-hospice)

日間治療計劃可通過調整治療措施、提供物理治療及社會交流機會而減輕患者家屬的家庭治療負擔，也益于寡居患者第14頁,共93頁，2024年2月25日，星期天寧養(yǎng)院（安養(yǎng)院，Hospice)

是針對終末期患者的另一種醫(yī)護形式，在醫(yī)院或在家中均可實施。在這里有專業(yè)人員關注及照顧患者生命的最后時光。第15頁,共93頁，2024年2月25日，星期天臨終關懷

(endoflifecare)

這是姑息治療的主要方面，需特別關注的是溝通問題，不僅包括患者與其家人之間，而且更重要地包括患者及其家屬與治療小組多位專家之間的溝通問題。

第16頁,共93頁，2024年2月25日，星期天臨終關懷貫穿于晚期癌癥病人最后人生的整個過程。這當中要始終尊重病人的人格,這包括:相信病人主訴、給病人以知情權、尊重病人意愿等。第17頁,共93頁，2024年2月25日，星期天臨終關懷體現(xiàn)了一種新的生命和醫(yī)療理念，它突出的是生命的質量，而不是壽命的長短。臨終關懷學是一門涉及醫(yī)學、人文社會科學等學科領域的邊緣學科。第18頁,共93頁，2024年2月25日，星期天關懷醫(yī)療護理心里精神家屬第19頁,共93頁，2024年2月25日，星期天臨終關懷目的

使臨終病人的癥狀得到控制，生命受到尊重，生命質量得到提高，病人家屬的身心健康得到維護。第20頁,共93頁，2024年2月25日，星期天開展臨終關懷醫(yī)護人員具備基本素質具備照護態(tài)度掌握臨終關懷知識高尚職業(yè)道德責任感同情心主動、細心第21頁,共93頁，2024年2月25日，星期天家庭咨詢(familycounseling)要求姑息治療小組人員訓練患者家屬掌握多種不同技巧，如，如何喂服止痛藥、預防壓瘡、如何注射藥物及處理消化道癥狀等。第22頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

應向患者及家屬詳細而明確地講解如何吃藥打針及處理危急情況，并把有關提示及指導意見留在患者家里。第23頁,共93頁，2024年2月25日，星期天居喪期支持（bereavementsupport)

社會工作者、志愿者等訓練有素的人員可以幫助患者家屬順利渡過居喪期第24頁,共93頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生專業(yè)人員的教育教育是確保一個姑息治療項目成功實施的關鍵。主要涉及以下方面：1、態(tài)度、價值觀及信仰問題

包括姑息性治療原理、對疾病及死亡的態(tài)度、多學科共同工作等內容。第25頁,共93頁，2024年2月25日，星期天2、基礎知識

涉及一些重要課題，如心理需求、癥狀的病理生理學及精神創(chuàng)傷等。第26頁,共93頁，2024年2月25日，星期天3、技巧指通過討論、角色扮演及實際操作等方法將所學知識加以具體運用。第27頁,共93頁，2024年2月25日，星期天癥狀控制的一些原則主要包括全面評估向患者及家屬解釋醫(yī)護經(jīng)過，以確保他們的知情同意權治療應盡量個體化注意細節(jié)定期評估第28頁,共93頁，2024年2月25日，星期天癥狀的控制重點

在于預防及早期診斷。例如，阿片類等藥物所致的便秘，可以通過預防性治療及定期評估等而得以預防。在處理中應密切觀察、注意細節(jié)，重視與患者家屬交談討論，這有助于評估家庭的合作及參與程度。第29頁,共93頁，2024年2月25日，星期天癥狀控制：著重關注疼痛疼痛

疼痛是生活質量中最重要的一個醫(yī)學指標。和所有其他癥狀一樣，疼痛的評估應該被盡可能仔細地記錄在醫(yī)療文件中或傳達給患者的主管醫(yī)生，以便對治療效果進行評估。第30頁,共93頁，2024年2月25日，星期天對疼痛進行經(jīng)常和有規(guī)律的評估可以保證一個適當?shù)闹委煶潭?。?1頁,共93頁，2024年2月25日，星期天在用藥物進行解救治療或緊急處理時，應特別強調按時給藥和個體化治療，因為常規(guī)劑量并不存在。臨床上所給藥物劑量本身并不一定足量，假藥的危害.mp3但是我們給藥時應考慮到患者的軀體及行為因素對藥物劑量的影響。第32頁,共93頁，2024年2月25日，星期天穿插——了解假藥的危害在發(fā)展中國家，假藥是一個廣泛存在的問題假藥中可能含有過多，過少，或者根本沒有真藥的有效成分人們不能得到自己需要的藥物。在有些情況下，假藥還會造成災難性的問題某些制藥商，他們?yōu)榱斯?jié)約升本使用了危險的替代品。世界衛(wèi)生組織表示，假藥的問題在非洲，亞洲和拉丁美洲尤為嚴重。WHO估計，在上述地區(qū)的國家出售的30%的藥物是假藥。第33頁,共93頁，2024年2月25日，星期天在美國，加拿大，日本和新西蘭等國家，假藥僅占據(jù)非法藥品市場的不到1%。但是世衛(wèi)組織還表示，互聯(lián)網(wǎng)上出售的藥品高達50%是假藥。在發(fā)展中國家，不合格藥品也是非常廣泛的問題。不合格藥品與假藥有什么區(qū)別呢？法律方面的區(qū)別是，假藥是為了誤導人們。不合格藥品則只是質量不好。第34頁,共93頁，2024年2月25日，星期天其它癥狀及其處理呼吸困難

是指患者一種難以呼吸（或呼吸費力）的不愉快感覺。50%的終末期惡性腫瘤患者70%的肺癌患者第35頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

一般來說，引起晚期或終末期患者呼吸困難的原因是不可逆的，此時應強調改變患者的生活方式（如采取正確的臥床姿勢、吸氧），可應用鎮(zhèn)靜劑以減輕患者憋氣感。第36頁,共93頁，2024年2月25日，星期天嗎啡是目前常用的主要呼吸鎮(zhèn)靜劑。此外，還有鎮(zhèn)痛作用，特別適合于合并疼痛的患者。嗎啡有多種給藥途徑，初起劑量為20-40mg/d口服，緊急情況下，最好選用靜脈或經(jīng)皮途徑。如患者已經(jīng)選用嗎啡止痛，則劑量增加幅度為前次的50%。

第37頁,共93頁，2024年2月25日，星期天如果患者呼吸困難表現(xiàn)為急性發(fā)作形式，則可試用嗎啡霧化吸入法，第38頁,共93頁，2024年2月25日，星期天便秘

臨終關懷機構的患者便秘發(fā)生率約40%。90%接受嗎啡治療的患者主訴便秘。預防就是最好的處理措施，有關預防的措施包括：飲食措施：在現(xiàn)實生活中，給以高纖維飲食常常并不是切實可行的措施。應盡量進流質飲食第39頁,共93頁，2024年2月25日，星期天盡量鼓勵患者適量活動按摩腹部中醫(yī)治療第40頁,共93頁，2024年2月25日，星期天各種護理措施也十分重要，如使用馬桶、提高馬桶的高度、為患者設計一個溫暖舒適的個人浴室等定期使用通便劑（尤其針對嗎啡治療患者）第41頁,共93頁，2024年2月25日，星期天若必要，可使用栓劑、灌腸劑、甚至人工灌腸等方法。通常推薦首先同時使用大便軟化劑和腸道刺激劑（番瀉葉等）第42頁,共93頁，2024年2月25日，星期天譫妄

定義為急性、廣泛性大腦功能的器質性損害。典型發(fā)作一般在數(shù)小時至幾天內，其發(fā)作過程反復、癥狀通常為日輕夜重?；颊呖沙霈F(xiàn)幻覺，此時常發(fā)生定向力障礙及煩躁不安第43頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

晚期惡性腫瘤患者譫妄發(fā)生率為20-70%，臨終前幾日發(fā)生率超過90%。患者年紀大、住院時間長及晚期疾病是譫妄的主要危險因素。第44頁,共93頁，2024年2月25日，星期天晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)譫妄，在進行特異性治療時應先排除一些常見的誘發(fā)因素，如高鈣血癥、嚴重貧血、膿毒血癥、腦脊膜炎及腦轉移等。大多數(shù)患者的治療時是經(jīng)驗式治療第45頁,共93頁，2024年2月25日，星期天若可能,停藥或盡可能少用藥，特別是鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛藥。應注意“戒斷綜合征”，如突然停用皮質激素可出現(xiàn)此現(xiàn)象第46頁,共93頁，2024年2月25日，星期天其次，要確?；颊呒捌浼覍俚陌踩?，應把患者安置在安靜的環(huán)境中，某些恢復性治療措施可能對患者有利（如患者熟悉的物品、日歷、鬧鐘、一定程度的軀體活動）第47頁,共93頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)護人員應將病情嚴重程度及其可能的自然病程告訴患者家屬。晚期惡性腫瘤患者發(fā)生急性意思混亂常常是患者突然失望死亡的前兆。第48頁,共93頁，2024年2月25日，星期天惡心及嘔吐

約60%晚期惡性腫瘤患者可出現(xiàn)惡心或嘔吐。第49頁,共93頁，2024年2月25日，星期天嘔吐中樞位于腦干，接受來自化學感受器觸發(fā)帶（CTZ）各種傳入信息。CTZ對以下各種化學性刺激十分敏感：化學治療藥物（細胞毒性藥物）代謝產物（如銨、尿毒癥、酸中毒或肝腎功能衰竭時）放射治療其它治療（如洋地黃）第50頁,共93頁，2024年2月25日，星期天此外，詳細的體格檢查及評估也顯得很重要，以下是一些要點：確定惡心嘔吐類型（是否與食物攝入有關系）有無神經(jīng)病學癥狀（排除顱內高壓）檢查藥物治療方案第51頁,共93頁，2024年2月25日，星期天必要的體格檢查（直腸檢查）必要的實驗室檢查（肌酐、血鈣、白蛋白、血藥濃度）如果出現(xiàn)胃腸梗阻，可請外科會診第52頁,共93頁，2024年2月25日，星期天在藥物治療上，預防性給藥（通常采用PO）。第53頁,共93頁，2024年2月25日，星期天如正在發(fā)生，則最好采取胃腸外給藥途徑，常用IV或ivdrip方式第54頁,共93頁，2024年2月25日，星期天對于臨終患者應注意以下幾點：常首選胃復安，10-20毫克/次，6-8小時一次若效果不滿意且出現(xiàn)腦轉移，可加用地塞米松16-36毫克/天第55頁,共93頁，2024年2月25日，星期天若惡心、嘔吐患者不能口服者，首先用胃復安30-60毫克/天靜脈滴注。第56頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胃腸道梗阻(GIO)

胃腸道梗阻大約影響3-5%臨終患者的生活，但在晚期卵巢癌及直腸癌患者中比較常見，發(fā)生率分別為25-40%和15-15%。

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處理方法：高水平部位的腸梗阻，采用胃造瘺術或鼻胃管以緩解嘔吐低水平部位的腸梗阻一般不需要機械減壓處理，藥物治療就可以獲得滿意緩解。

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不能手術治療的GIO的治療原則：控制疼痛應用抑制分泌藥物（東莨菪堿和奧曲肽)直接應用止吐藥

第59頁,共93頁，2024年2月25日，星期天不完全性梗阻可試用胃腸動力藥（胃復安等）；完全性梗阻不宜使用，可引起急腹痛。第60頁,共93頁，2024年2月25日，星期天其它護理措施包括：飲食咨詢小量多餐進食安靜溫馨的環(huán)境背景音樂純音樂-和蘭花在一起(Withanorchid).mp3處理引起惡心嘔吐的病因及誘因（高鈣血癥、胃炎、顱內高壓等）。。。。。第61頁,共93頁，2024年2月25日，星期天終末期在患者生命的最后幾天或數(shù)小時里，醫(yī)療護理的主要目的：幫助支持患者家屬為患者可能的死亡做好準備第62頁,共93頁，2024年2月25日，星期天照顧垂?；颊呤蛊浔M可能地舒適并保持其自尊尊重死亡過程，既不促進也不延遲死亡過程第63頁,共93頁，2024年2月25日，星期天我們的主要目標是

保證患者臨終前幾小時安靜從容以及居喪期家屬的心里支持。第64頁,共93頁，2024年2月25日，星期天護理倫理與

終末期癌癥患者護理復習一些相關問題

第65頁,共93頁，2024年2月25日，星期天護理學是“仁”術

“仁”是儒家的基本概念?？鬃诱f:“仁者愛人”?！皭廴恕笔侵浮瓣P懷人”,是對他人的同情和關懷,是一種指向他人的感情和關心他人的道德能力。第66頁,共93頁，2024年2月25日，星期天護理倫理學的基本概念有四點:支持維護（advocacy）、行動負責（accountability）、互助合作（cooperation）、關懷照顧（care）。第67頁,共93頁，2024年2月25日，星期天《護士倫理國際法》中規(guī)定護士的任務

幫助患者恢復健康，幫助健康人提高健康水平。護士的權利與義務

保護生命，減輕痛苦，促進健康。護理學的目標

致力于保護全人類的健康。第68頁,共93頁，2024年2月25日，星期天護士的職責對病人負責對醫(yī)院負責對職業(yè)負責對公眾負責第69頁,共93頁，2024年2月25日，星期天護理工作具有技術性、獨立性隱蔽性的特點第70頁,共93頁，2024年2月25日，星期天倫理道德問題我們在為患者做治療方案時應該權衡對晚期或終末期癌癥患者治療措施的利弊。應遵循“做好事并盡量減少損害”的倫理原則。第71頁,共93頁，2024年2月25日，星期天其它有：尊重生活尊重患者自主權利合理使用有限的醫(yī)療資源第72頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

第73頁,共93頁，2024年2月25日，星期天思考如何處理以下的倫理問題？減輕痛苦與延緩生命生命價值與醫(yī)療資源不足代理人行使知情同意權與醫(yī)療干預權第74頁,共93頁，2024年2月25日，星期天當我們在醫(yī)護過程中遇到麻煩和矛盾時，應該首先考慮的是什么問題？患者的整體利益？家屬感受？醫(yī)療費用？。。。。。。。。第75頁,共93頁，2024年2月25日，星期天舉例來說:為緩解疼痛而充分使用鎮(zhèn)痛劑可能會縮短患者的生命，但不意味故意過量用藥結束患者的生命，某些延長患者患者生命的措施也可能引起倫理道德問題。第76頁,共93頁，2024年2月25日，星期天在許多國家，醫(yī)療人員已經(jīng)逐步接受“允許晚期癌癥患者平靜地死去”這一觀點。但是，患者的意愿應首先得到考慮及尊重（即自主原則)第77頁,共93頁，2024年2月25日，星期天其它的三個倫理道德原則：比例原則對等原則相對原則第78頁,共93頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)這些原則，我們比較容易處理在臨終關懷過程中所遇到的許多問題和尷尬。第79頁,共93頁，2024年2月25日，星期天例如：患者可能把我們一些延長生命的積極措施看作是延長其死亡過程，從而促使我們在可能情況下停用這些積極措施。第80頁,共93頁，2024年2月25日，星期天從道德考慮，停用某種措施與不用某種措施并非不一樣?！跋鄬υ瓌t”告訴我們活下來并非總是一件好事，應該把死亡也作為一個“正常”事件看待。第81頁,共93頁，2024年2月