脊神經(jīng)后支痛的診療及進(jìn)展

關(guān)于脊神經(jīng)后支痛的診療及進(jìn)展脊神經(jīng)后支性疼痛脊神經(jīng)后支區(qū)域慢性非特異性頸肩腰背痛研究趨勢后支疼痛，受到重視第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

脊神經(jīng)組成

前支、后支脊膜返支、交通支脊神經(jīng)總計(jì)31對第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天前支較粗后支較細(xì)分支交織成網(wǎng)保持脊柱活動協(xié)調(diào)性定位不精確第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

應(yīng)用解剖

第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天脊神經(jīng)后支示意圖第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天背部肌肉和神經(jīng)第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天右側(cè)頭頸部解剖第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天脊柱全貌第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸部脊神經(jīng)概況C1～7神經(jīng)干從上方椎間孔傳出C8神經(jīng)干于C7下方椎間孔傳出頸神經(jīng)干較短，出孔即分前、后支均為混合神經(jīng)第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸脊神經(jīng)后支C1無分支C2～8分內(nèi)、外側(cè)支C2～5內(nèi)側(cè)支支配皮膚其他后支支配肌肉第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸脊神經(jīng)后支特點(diǎn)C1后支─枕下神經(jīng)頭部作回旋運(yùn)動C2后支最粗外側(cè)支─項(xiàng)肌內(nèi)側(cè)支─枕大神經(jīng)頸后神經(jīng)叢枕大神經(jīng)、C1、3后支內(nèi)側(cè)支第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸脊神經(jīng)后支特點(diǎn)C3后內(nèi)側(cè)支分布項(xiàng)部第3枕神經(jīng)至項(xiàng)部、枕外隆凸附近C4～8后支繞過椎間關(guān)節(jié)分出內(nèi)外側(cè)支C4～5內(nèi)側(cè)支至項(xiàng)部皮膚余內(nèi)、外側(cè)支為肌支第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸脊神經(jīng)后支特點(diǎn)頸部神經(jīng)皮支

枕大神經(jīng)－頸2后支枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)－頸2、3后支鎖骨上神經(jīng)－頸3、4后支

第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)神經(jīng)概況神經(jīng)干從同序椎骨下方椎間孔發(fā)出出椎間孔后分出前、后支前支－肋間神經(jīng)，特點(diǎn)不成叢后支分內(nèi)、外側(cè)支第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支特點(diǎn)T1～6(7)后內(nèi)側(cè)支沿正中線兩側(cè)穿斜方肌至皮下

T1～6(7)外側(cè)支支配胸髂肋肌、胸最長肌

T2后外側(cè)支最長，沿椎旁降至T6再上行，可遠(yuǎn)達(dá)肩峰

T7后外側(cè)支沿椎旁降至T11、12，分布于

T11、12肋角內(nèi)后側(cè)皮膚第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支特點(diǎn)T(6)7～12后內(nèi)側(cè)支分布于多裂肌及胸最長肌分布于背部正中線附近的皮膚T(6)7～12后外側(cè)支分布于背部皮膚

T12后外側(cè)支越髂嵴至臀外側(cè)部皮膚第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)概述L1-4前支組成腰叢L4-5前支組成腰骶干參與骶叢后支較細(xì)第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支特點(diǎn)從脊神經(jīng)分出部位上腰段在椎間孔外側(cè)1.5cm下腰段在椎間孔外側(cè)2.0cm主干長約0.5～1cm主干走行下位椎體橫突上緣、上關(guān)節(jié)突外側(cè)向后下走行呈60°角分出內(nèi)、外側(cè)支第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支特點(diǎn)內(nèi)側(cè)支緊貼橫突根部骨纖維孔下行，沿下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣向下進(jìn)入乳突與附突之間的骨纖維管(3mm)出管后即發(fā)出細(xì)小分枝，支配同位及下位下關(guān)節(jié)、棘肌、迴旋肌、棘間韌帶及棘突內(nèi)側(cè)支主干繼續(xù)向下、內(nèi)、背側(cè)行走，下行3個椎體平面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支特點(diǎn)內(nèi)側(cè)支前段位置恒定下位椎骨上關(guān)節(jié)突外側(cè)該處是阻滯內(nèi)側(cè)支最理想部位第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支特點(diǎn)外側(cè)支沿橫突背面下行沿途向同位及下位小關(guān)節(jié)發(fā)分支在骶棘肌深面向下、外、背側(cè)穿行外側(cè)支主干于骶棘肌中間束和外側(cè)束之間出筋膜第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支特點(diǎn)外側(cè)支在骶棘肌外側(cè)束表面再下降兩個錐體平面至皮下L1～3、4外側(cè)支與T12外側(cè)支組成臀上皮神經(jīng)，越過髂嵴抵過臀部皮膚第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用L1～3后支內(nèi)側(cè)支阻滯L2～4棘突外側(cè)2～3cm處穿刺L4～5后支內(nèi)側(cè)支阻滯L5棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)穿刺第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用L1～4后支外側(cè)支阻滯

L2～5棘突外側(cè)3.5～4cm處穿刺深度約4～5cmL5后支外側(cè)支阻滯緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形注射穿刺深度約3～4cm第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支臨床定位后支干─椎間孔處內(nèi)側(cè)支─上關(guān)節(jié)突外側(cè)面或其內(nèi)下方外側(cè)支─橫突背面第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天骶神經(jīng)后支

S1～4后支出骶后孔S5后支出骶管裂孔S1～3后支分內(nèi)、外側(cè)支S4～5后支無分支第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天骶神經(jīng)后支S1～3后支外側(cè)支在骶骨背面結(jié)合成袢，發(fā)分支至骶結(jié)節(jié)韌帶后面，再次形成第2列神經(jīng)袢第2列神經(jīng)袢發(fā)出2～3支皮支構(gòu)成臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布于髂后上棘至尾骨尖端的臀部內(nèi)側(cè)皮膚第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天骶神經(jīng)后支

S1～3內(nèi)側(cè)支較細(xì)小，分布于多裂肌S4～5后支無分叉S3～S4～5后支及尾神經(jīng)成袢分布于尾骨部的皮膚第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天尾神經(jīng)后支

骶管內(nèi)分出前、后支后支經(jīng)骶管裂孔過骶管下部韌帶穿出后支不分叉與最末骶神經(jīng)后支成袢分支分布于尾骨部皮膚第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天診斷與治療

第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的疼痛概念局限性疼痛疼痛部位即為病變部位擴(kuò)散性疼痛神經(jīng)一分支受損，疼痛可影響另一分支以及相鄰脊髓階段的神經(jīng)支配區(qū)牽涉性疼痛內(nèi)臟疾患刺激痛覺傳入纖維引起與之相同或相鄰的脊髓階段所屬的相關(guān)軀體神經(jīng)支配區(qū)域疼痛第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的疼痛概念放射性疼痛神經(jīng)根干或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺傳導(dǎo)路受損時，疼痛沿受累神經(jīng)閃電樣傳至其神經(jīng)分布區(qū)域投射性疼痛沒有周圍性刺激而強(qiáng)烈感受到周圍部位疼痛的存在，多見中樞性疼痛第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天生活指導(dǎo)注意體位性損傷

a頸肩部頭低位、雙臂下垂位

b胸腰背駝背、側(cè)彎

c腰骶部久座、曲腰、過負(fù)

D高枕有“憂”防止關(guān)節(jié)松弛易引發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、疼痛。避免有害振動頻率1~2Hz催眠<20Hz、振幅0.05G舒適>3G多器官功能平衡失調(diào)

第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷

軟組織或骨及骨關(guān)節(jié)異常，刺激頸神經(jīng)后支出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀頭項(xiàng)肩部疼痛與不適，頸椎活動不利，針刺痛覺減退疼痛性質(zhì)酸麻、僵硬、沉重感，向肩背上肢放散第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷枕大神經(jīng)痛神經(jīng)放電樣疼痛局部壓痛（±）相應(yīng)脊神經(jīng)根部、椎間孔附近壓痛陽性局部肌緊張無上肢感覺運(yùn)動異常X-線可有或無頸椎退行性變表現(xiàn)第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷診斷注意：關(guān)節(jié)疾病為主－上頸段，炎癥、滑脫、不穩(wěn)、椎基底動脈供血不足。退變增生為主－下頸段，刺激神經(jīng)（根）鑒別注意：疼痛區(qū)域無明顯神經(jīng)根分布現(xiàn)象，深淺感覺、腱反射正常，肌力正常

前根受刺激→肌痙攣→肢體近端痛，無定位意義后根受刺激→肢體遠(yuǎn)端麻痛，有定位意義小指、掌側(cè)麻痛→①前斜角肌痙攣②頸8神經(jīng)根受壓

第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷壓(激)痛點(diǎn)現(xiàn)象

若存在壓(激)痛點(diǎn),可引發(fā)鄰近肢體或軀干的痛性反應(yīng)，非沿神經(jīng)根分布區(qū)域傳導(dǎo)。肩胛提肌止點(diǎn)上肢、項(xiàng)部、背下方及前胸。斜方肌肩胛帶、項(xiàng)部、球后肩胛岡上區(qū)上臂、拇中指肩胛岡下區(qū)上臂尺側(cè)、小指無名指第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─治療頸脊神經(jīng)后支阻滯

緩解疼痛及肌緊張，改善血運(yùn)對肌緊張引起的后支卡壓癥狀效果顯著

相應(yīng)橫突附近穿刺時，觸及橫突即停網(wǎng)絡(luò)豐富，常可引出較大的神經(jīng)反射區(qū)反復(fù)回抽，緩慢注藥，量≤5ml穿刺注意：

寰樞椎橫突孔間椎動脈—胸鎖乳突肌乳突頭后緣深部、枕大神經(jīng)穿刺點(diǎn)外方。第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─治療局部痛點(diǎn)阻滯緩解局部肌緊張、疼痛多數(shù)病人可指出具體“病變”地方此為注射之“靶位”可引出較強(qiáng)的“針感”成功關(guān)鍵在于要注射到位第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─治療頸椎椎旁肌阻滯部位骨質(zhì)增生明顯處痛區(qū)及壓痛區(qū)頸部左右活動時疼痛及不適部位方法先棘上、棘間韌帶，后斜向棘突旁肌肉，逐層阻滯至椎板注意一般不進(jìn)行雙側(cè)阻滯第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─治療項(xiàng)韌帶阻滯部位C5~7頸后軟組織壓痛區(qū)

X線C5~6頸后方鈣化區(qū)棘突中線區(qū)

方法常選擇C5~6平面處（C4~7），針尖至棘突上緣及兩側(cè)肌筋膜注射，也可至椎板淺層第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─治療鉤椎關(guān)節(jié)注射

部位C4～6常用方法針尖觸及椎體骨面即可藥量<5ml注意交感神經(jīng)激惹引發(fā)心血管反應(yīng)第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─治療一般原則

頸枕部－C1、2

項(xiàng)部、肩背部－C2－5

肩背外側(cè)部、項(xiàng)部－C5

項(xiàng)部、拇指－C6

第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─治療星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法

具有顯著療效特別適應(yīng)伴植物神經(jīng)功能失調(diào)者第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頸神經(jīng)后支痛─治療經(jīng)皮電刺激改善僵硬感解除肌肉、末梢血管痙攣狀態(tài)其他藥物、針灸……第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷軟組織/骨性改變激惹胸神經(jīng)后支疼痛部位背部、肩胛間，累及前支可向肋間、腹部等放射，活動、咳嗽、用力可加重性質(zhì)鈍痛、酸困、沉重感、燒灼樣疼痛，可有壓迫感第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷棘突及椎旁壓痛，叩擊可出現(xiàn)自發(fā)痛，受累區(qū)域痛覺減退或過敏X－線可有或無胸椎改變，部分有胸椎側(cè)彎、生理彎曲加深/變直第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷

幾個臨床特點(diǎn):胸椎退行性關(guān)節(jié)炎多發(fā)部位：頸胸段、胸2～4、胸腰段疼痛表現(xiàn)：棘突（偏斜）、棘間、背部、肩胛間及前胸痛（與心絞痛鑒別）肋椎（橫突）關(guān)節(jié)病變多發(fā)部位：胸2～4、6～8、11～12疼痛表現(xiàn)：胸背不適、胸悶、酸痛、肋間痛、心前區(qū)痛第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷幾個臨床特點(diǎn):T1前支入臂叢，肋間小分支分布前胸、腋窩

T2前支部分為感覺神經(jīng)，連接上臂內(nèi)側(cè)及撓神經(jīng)后臂皮支

T4前支可至鎖骨部位皮膚脊神經(jīng)后支也可導(dǎo)致上肢痛！第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷幾個臨床特點(diǎn):T2病變（病因）－T2椎旁壓痛－經(jīng)后外側(cè)支－肩痛（表現(xiàn)）T7病變（原因）－經(jīng)后外側(cè)支－T11、12肋區(qū)痛（表現(xiàn)）－與內(nèi)臟病變鑒別（肝膽腎等）T12病變（原因）－經(jīng)后外側(cè)支－腹股溝、臀外上區(qū)痛（表現(xiàn)）－與腰骶臀部病變鑒別第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

胸神經(jīng)后支痛─治療一般治療消炎鎮(zhèn)痛藥物激光超激光TENS、HANS第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支痛─治療神經(jīng)阻滯

疼痛持續(xù)/嚴(yán)重者，首選神經(jīng)阻滯常用方法黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、椎旁軟組織、椎旁神經(jīng)、胸段硬膜外、胸交感神經(jīng)阻滯多點(diǎn)椎旁阻滯建議改硬膜外阻滯第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支痛─治療胸椎旁神經(jīng)根阻滯部位以疼痛定位穿刺部位方法棘突旁3~4cm垂直穿刺，觸及橫突后向上內(nèi)以25°角緩慢進(jìn)針至阻力減小點(diǎn)注意椎間孔位置T10↑上位棘突末端水平T10↓同位棘突末端水平

橫突尖至椎間孔距離自上而下依次縮短第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支痛─治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎旁阻滯部位以疼痛及體征定位方法棘間隙上端中線旁0.5-1cm處進(jìn)針直刺胸椎關(guān)節(jié)突，少量浸潤后退針少許漸向外移至阻力減低處注意針尖不能離開骨面第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胸神經(jīng)后支痛─治療棘突（間）穿刺隨棘突成角方向小關(guān)節(jié)

a.棘間隙上端旁0.5-1cm直刺胸椎關(guān)節(jié)突

b.棘突根部20°斜角穿刺關(guān)節(jié)突椎旁肌阻滯棘突旁0.5cm直至棘突一側(cè)根部邊退針邊注射至筋膜及筋膜下層

第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷急、慢性發(fā)作的腰骶部疼痛可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛不過膝無下肢感覺、反射及肌力異常X-線無明顯異常，可見生理彎曲改變及椎體旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷可有或無腰部受傷史可繼發(fā)于腰間盤術(shù)后、椎體壓縮骨折排外內(nèi)臟疾病性腰痛第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷主訴痛區(qū)上方2～3節(jié)段處棘突/椎旁壓痛特征為棘突、痛側(cè)小關(guān)節(jié)/橫突壓痛向主訴區(qū)放散橫突根部壓痛點(diǎn)（邵氏點(diǎn)）有特殊診斷意義脊神經(jīng)后支主干跨過下位椎體橫突的體表投影點(diǎn)第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支痛─鑒別診斷主要鑒別疾病有腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎弓峽部裂、椎體滑脫、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、內(nèi)臟源性腰痛、腫瘤第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腰神經(jīng)后支痛─治療

脊神經(jīng)后支阻滯參照X片確定后支位置穿刺困難者在放射線引導(dǎo)下進(jìn)行針尖到位患者主訴痛區(qū)放散痛感/酸脹感阻滯后立感輕松，肌緊張緩解消炎鎮(zhèn)痛