腎病綜合癥的護(hù)理查房

關(guān)于腎病綜合癥的護(hù)理查房一、定義

腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥（血漿清蛋白<30g/L）、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎臟損害

繼發(fā)性繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量蛋白尿分子屏障、電荷屏障受損血漿蛋白大量濾出，近曲小管無(wú)法全部重吸收。高跨膜壓、高濾過(guò)、高灌注（高血壓、高蛋白飲食、大量輸注血漿蛋白等）可加重尿蛋白排泄典型臨床表現(xiàn)大量選擇性蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）以清蛋白為主第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天低蛋白血癥低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，只有當(dāng)肝臟合成不足彌補(bǔ)丟失時(shí)出現(xiàn)；胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等因素可進(jìn)一步加重低蛋白血癥。血漿清蛋白<30g/L免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白減少第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天水腫最突出的體征；水腫程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)，當(dāng)臨床上出現(xiàn)可覺(jué)察的凹陷性水腫時(shí)，組織間液容量增長(zhǎng)至少5Kg嚴(yán)重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包腔積液第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天高脂血癥高膽固醇血癥最常見(jiàn)；甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白也可增加；年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、糖尿病等因素可影響血脂水平。第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染為最常見(jiàn)并發(fā)癥以呼吸道、泌尿道、皮膚多見(jiàn)相關(guān)因素：營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質(zhì)激素的使用臨床上由于糖皮質(zhì)激素的使用，感染的臨床征象已不典型治療不及時(shí)徹底，感染是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不嫁的主要原因之一并發(fā)癥第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓、栓塞相關(guān)因素：血液濃縮、高脂血癥；機(jī)體凝血系統(tǒng)失衡；血小板功能亢進(jìn)；利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用；以腎靜脈血栓最常見(jiàn)，其次為肺血管血栓、下肢靜脈血栓；血栓和栓塞是直接影響腎病綜合癥治療效果和預(yù)后的重要原因。第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腎衰（1）急性腎前性氮質(zhì)血癥患者表現(xiàn)為少尿、尿鈉減少伴血容量不足表現(xiàn)；與NS突然發(fā)作、嚴(yán)重低蛋白血癥和過(guò)度使用利尿劑有關(guān)；多發(fā)于兒童，可逆，擴(kuò)容利尿可恢復(fù)。（2）腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰NS起兵后幾周無(wú)任何誘因突發(fā)少尿、無(wú)尿、尿鈉排出增多、腎功能急劇惡化；擴(kuò)容、利尿無(wú)效，須透析；多發(fā)于成人第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙免疫力低下微量元素缺乏（鐵、鋅、銅）；鈣、磷代謝障礙內(nèi)分泌紊亂藥物結(jié)合蛋白減少—可使血漿游離藥物濃度增加，加重藥物毒性；排泄增速，減低藥物療效高脂血癥：心血管并發(fā)癥第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查尿蛋白定性為+++~++++，尿蛋白定量>3.5g/d尿中可有紅細(xì)胞、顆粒管型血液檢查血清清蛋白<30g/L血清膽固醇及甘油三酯增高低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能檢查內(nèi)生肌酐清除率正?；蚪档脱◆?、尿素氮可正?；蛏吣I活組織病理檢查可明確腎小球的病理類型，指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一般治療

休息休息至水腫消退保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防靜脈血栓形成緩解后逐步增加活動(dòng)量飲食高熱量、低脂、高維生素、低鹽飲食腎功能良好者給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白腎功能減退者則給予優(yōu)質(zhì)低蛋白每日每公斤體重不應(yīng)少于30~35kcal第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)癥治療

1.利尿消腫2.減少尿蛋白3.降脂治療4.抑制免疫與炎癥反應(yīng)(激素)第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥防治

感染用激素時(shí)不主張并用抗生素來(lái)預(yù)防感染一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性抗生素嚴(yán)重感染時(shí)減不減激素應(yīng)視患者的具體情況決定。免疫增強(qiáng)劑效果不肯定。第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓及栓塞血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、潘生丁、阿司匹林等預(yù)防；一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時(shí)給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療（6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效），同時(shí)配合抗凝治療半年以上第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腎衰竭及時(shí)給與正確處理，大多數(shù)可以恢復(fù)袢利尿劑血液透析原發(fā)病治療堿化尿液

第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂飲食治療中藥黃芪（30~60g/d煎服）降脂藥：HMG-CoA還原酶抑制劑，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特、苯扎貝特等

第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天中醫(yī)治療辨證論治：脾腎陽(yáng)虛一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物合用，減輕其不良反應(yīng)雷公藤國(guó)內(nèi)研究證明該藥能抑制免疫，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性。常見(jiàn)副作用有性腺抑制、肝功能損害及血白細(xì)胞減少，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。用法：20~40mgtid第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題體液過(guò)多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和（或）免疫抑制劑有關(guān)。有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、護(hù)理措施

體液過(guò)多鈉、水限鈉；入水量根據(jù)病情而定觀察水腫轉(zhuǎn)歸記錄24h出入液量定期測(cè)量體重、定期評(píng)估水腫程度監(jiān)測(cè)有無(wú)急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn)用藥護(hù)理遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒等藥物觀察療效及不良反應(yīng)用藥注意事項(xiàng)：不可隨意增量、減量或停藥口服糖皮質(zhì)激素飯后服用，應(yīng)用CTX多飲水第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理蛋白質(zhì)：一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量熱量：>126～147kJ(30～35kcal)/（kg·d）脂肪：少食動(dòng)物脂肪，多食植物油及魚(yú)油纖維素：多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維的食物補(bǔ)充微量元素：鐵、鈣營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)記錄進(jìn)食情況：評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)是否合理，熱量是否充足定期測(cè)量血漿蛋白、血紅蛋白：評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天有感染的危險(xiǎn)預(yù)防感染減少環(huán)境中的細(xì)菌保持全身皮膚黏膜的清潔健康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng)，注意保暖病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫有無(wú)升高觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)皮膚護(hù)理觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、健康指導(dǎo)第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天休息與運(yùn)動(dòng)注意休息，避免勞累；適當(dāng)活動(dòng)，以免發(fā)生血栓飲食調(diào)理告知優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性指導(dǎo)按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲食預(yù)防感染避免受涼、感冒，注意個(gè)人衛(wèi)生用藥指導(dǎo)

告知不可擅自減量或停用激素介紹各類藥物的使用方法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)定期隨訪第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天怎樣控制鹽的攝入？讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合評(píng)估每天鹽的攝入量每天加的鹽量不超過(guò)3g不進(jìn)或少進(jìn)高鹽的食物，如味精、蠔油、咸菜、熟食用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲分餐：先盛出少鹽或無(wú)鹽的飲食，再加鹽家人吃用1