經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)

關(guān)于經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)CompanyLogo提要TBNA歷史TBNA適應(yīng)癥解剖知識(shí)及縱隔淋巴結(jié)分期TBNA方法TBNA技巧第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)是一種被廣泛應(yīng)用的呼吸內(nèi)鏡技術(shù)。它是應(yīng)用一種帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針，通過氣管鏡的活檢通道進(jìn)入氣道內(nèi)，穿透氣管壁對(duì)氣道、支氣管腔外病變，如結(jié)節(jié)、腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及肺部病灶等進(jìn)行針刺吸引，獲取細(xì)胞或組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查的一種新技術(shù)?？蓮V泛運(yùn)用于肺內(nèi)占位性疾病的診斷，對(duì)于在氣管鏡直視下不能窺見或僅表現(xiàn)為外壓性表現(xiàn)的支氣管腔外病變，如縱隔或肺門的區(qū)病變也起重要的作用。同時(shí)其對(duì)黏膜下病變，淋巴瘤及良性腫瘤也有一定的診斷價(jià)值。20世紀(jì)40年代阿根廷schieppati首次開展硬鏡下隆突下淋巴結(jié)穿刺術(shù)。20世紀(jì)80年代美國(guó)Ko-penwang教授使用纖支鏡操作TBNA并改進(jìn)穿刺針及方法，使此技術(shù)得到推廣。第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo醫(yī)學(xué)博士，介入內(nèi)鏡專家。美國(guó)Harbor醫(yī)院胸部疾病診斷中心主席，肺癌中心主任。中國(guó)臺(tái)北人，先后就職于美國(guó)馬里蘭巴爾地摩聯(lián)合紀(jì)念醫(yī)院、約翰?霍普金斯大學(xué)。為經(jīng)纖維支氣管鏡針吸活檢技術(shù)的創(chuàng)始人，被稱為“世界TBNA之父”。Ko-PenWang第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

TBNA的適應(yīng)證:對(duì)已知或懷疑的肺癌患者進(jìn)行分期。縱隔和肺門占位性病變及腫大淋巴結(jié)的診斷。壞死性或黏膜下的管腔內(nèi)病變的診斷。周圍肺實(shí)質(zhì)的結(jié)節(jié)樣病灶。肺上溝瘤?？v隔良性囊性病灶(如囊腫及膿腫等)的診斷及引流。支氣管內(nèi)壞死和出血性病灶的病因診斷預(yù)測(cè)外科手術(shù)的切除范圍，術(shù)后隨訪小細(xì)胞癌或淋巴瘤的隨訪第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo縱膈淋巴結(jié)解剖特點(diǎn)第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA–縱隔及肺門

王氏淋巴結(jié)圖—為肺癌進(jìn)行分期在或接近隆突位置位置1,3,5(右縱隔)位置4,6(左縱隔)中央縱隔位置2,8,10(后隆突,下隆突,下-下隆突)肺門位置7,9(右肺門的上方和下方)位置11(左肺門)第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

根據(jù)Wang氏分法，將縱隔及肺門淋巴結(jié)分成11組，將氣管支氣管橫切面視為鐘表面，將鐘點(diǎn)數(shù)在表面的位置作為穿刺點(diǎn)的角度，隆凸或各級(jí)支氣管分嵴作為標(biāo)志點(diǎn)：（1）前隆凸淋巴結(jié)：位于氣管下端第1-2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位（2）后隆凸淋巴結(jié)：位于隆凸后方，5-6點(diǎn)位（3）右氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管下端第2-4氣管環(huán)間，1-2點(diǎn)位（4）左氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管下端第1或第2氣管環(huán)間，9點(diǎn)位（5）右主支氣管淋巴結(jié)：位于右主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位（6）左主支氣管淋巴結(jié)：位于左主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位（7）右上肺門淋巴結(jié)：位于右上葉分嵴的前上方（8）隆凸下淋巴結(jié):位于右主支氣管內(nèi)側(cè)壁，或近右上支氣管開口，9點(diǎn)位（9）右下肺門淋巴結(jié):位于右中間支氣管的前側(cè)壁,9點(diǎn)位，或中葉支氣管開口水平，12-13點(diǎn)位

（10)隆凸遠(yuǎn)端淋巴結(jié)：位于中間支氣管內(nèi)側(cè)壁,近右中葉支氣管開口水平，9點(diǎn)位（11）左肺門淋巴結(jié)：位于左下支氣管外側(cè)壁近背支開口，,9點(diǎn)位淋巴結(jié)分組：第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo前隆凸淋巴結(jié)：位于氣管下端第1-2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位

第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo后隆凸淋巴結(jié)：位于隆凸后方，5-6點(diǎn)位

第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo右氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管下端第2-4氣管環(huán)間，1-2點(diǎn)位

第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo左氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管下端第1或第2氣管環(huán)間，9點(diǎn)位

第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo右主支氣管淋巴結(jié)：位于右主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位

第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo左主支氣管淋巴結(jié)：位于左主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo右上肺門淋巴結(jié)：位于右上葉分嵴的前上方第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo隆凸下淋巴結(jié):位于右主支氣管內(nèi)側(cè)壁，或近右上支氣管開口，9點(diǎn)位第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo右下肺門淋巴結(jié):位于右中間支氣管的前側(cè)壁,9點(diǎn)位，或中葉支氣管開口水平，12-13點(diǎn)位第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo隆凸遠(yuǎn)端淋巴結(jié)：位于中間支氣管內(nèi)側(cè)壁,近右中葉支氣管開口水平，9點(diǎn)位

第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo左肺門淋巴結(jié)：位于左下支氣管外側(cè)壁近背支開口，,9點(diǎn)位

第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo非小細(xì)胞肺癌的N分級(jí)N0：癌癥沒有擴(kuò)散到淋巴結(jié)N1：癌癥擴(kuò)散的淋巴結(jié)僅限于肺內(nèi)、肺門淋巴結(jié)（位于支氣管進(jìn)入肺地方的周圍）。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)僅限于患肺同側(cè)。N2：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到隆突淋巴結(jié)（氣管分成左右支氣管位置的周圍）或者縱隔淋巴結(jié)（胸骨后心臟前的空隙）。累及的淋巴結(jié)僅限于患肺同側(cè)。N3：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到同側(cè)或者對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，和（或）擴(kuò)散到患肺對(duì)側(cè)肺門或者縱隔淋巴結(jié)。第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo非小細(xì)胞肺癌分組分期第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo6512431087911右肺病灶:分期第一階段–N3第二階段–N2第三階段–N1第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo6512431087911第一階段–N3第二階段–N2第三階段–N1左肺病灶:分期第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA

成功的基礎(chǔ)了解淋巴結(jié)的解剖學(xué)操作工具(穿刺針)技術(shù)制備樣本樣本檢查結(jié)果第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

TBNA的基本操作步驟:常規(guī)局麻后，纖支鏡經(jīng)鼻或口插入至所需檢查處并結(jié)合胸片、肺CT等方式確定檢查位置將wang氏針經(jīng)纖支鏡活檢孔（FOB)送入，待針頭前端露出纖支鏡后將針尖推出針鞘，直視下以盡可能垂直于支氣管壁方向刺入病變，深度為0.5-1.2cm，最深可達(dá)1.5cm確定已刺入黏膜下后，接20ml注射器抽吸并維持20s，同時(shí)在穿刺針不脫出黏膜前提下，改變穿刺針的角度和深度，以取得盡可能多的陽(yáng)性標(biāo)本抽吸完畢在維持負(fù)壓情況下將穿刺針回縮至金屬鞘內(nèi)，拔出穿刺針，將含在針管及導(dǎo)管內(nèi)的吸取物射于載玻片上，送病理學(xué)檢查操作后如有出血,可用1/1000腎上腺素局部止血,并用生理鹽水沖洗第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

TBNA操作的注意事項(xiàng):術(shù)者應(yīng)熟知縱隔解剖全面知識(shí)，熟練掌握纖支鏡檢查技術(shù)術(shù)前常規(guī)閱胸部X線片及CT片，明確病變部位及氣管旁較大淋巴結(jié)的方位將穿刺針經(jīng)纖支鏡活檢孔送入時(shí)，一定要把針尖先縮回保護(hù)鞘內(nèi)，待直視下選好位置并固定后再將針尖推出，以防損傷氣管和纖支鏡盡量垂直方向刺入病灶區(qū)，要注意避開支氣管和軟骨環(huán)，并要保證穿刺針進(jìn)入病灶內(nèi)的深度以纖支鏡活檢通道做支撐，在抽吸前必須固定好位置，維持抽吸負(fù)壓為30ml,可向不同方向往復(fù)抽吸3至4次，能提高陽(yáng)性率先進(jìn)行TBNA,然后活檢、刷檢,可避免污染和假陽(yáng)性第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

操作人員的要求：了解針的使用說明并進(jìn)行演習(xí)做到良好的抽吸抽針前停止抽吸使用直接涂片技術(shù)（無需鹽水稀釋樣本）處理所有材料（TBNA后沖洗針頭）第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo下列情況下，TBNA較易獲得陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)用組織學(xué)穿刺針；對(duì)于小細(xì)胞肺癌；隆突有病變；影像學(xué)可見的縱隔病變；病變部位在右側(cè)氣管旁；淋巴結(jié)腫大明顯；或病變位于氣管旁或隆突下等；第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

TBNA操作技巧:針管暴露的最小化垂直定向快速刺入埋入針管固定穿刺抽吸和振蕩第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo正確方法：穿刺針接近病灶部位，保證能夠完全刺入氣管壁錯(cuò)誤方法：穿刺針與病灶距離較遠(yuǎn)時(shí)，即開始刺入正確方法：穿刺針與支氣管壁保持垂直，確保刺入病灶錯(cuò)誤方法：穿刺針斜著刺入氣管壁第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

TBNA操作中識(shí)別及避免一般失誤:進(jìn)入支氣管內(nèi)之前就先行TBNA首選最壞的結(jié)節(jié)（N3<N2<N1)以最少暴露針頭進(jìn)入盡可能垂直定位埋入針頭直視下將金屬套管平貼氣道壁第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA不成功的技術(shù)原因穿刺針不能完全刺入肺壁針尖與肺壁形成的角度不充分刺入部位并非病灶部位第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo為提高TBNA的成功率需借助的其它工具熒光鏡CT(包括新款式，例如支氣管鏡)CT熒光鏡超聲波EUS/EBUS原位細(xì)胞學(xué)檢查充分的訓(xùn)練*任何工具都代替不了足夠的訓(xùn)練*第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA所需輔助技術(shù):透視：透視引導(dǎo)TBNA較易普及，可在透視下將穿刺針經(jīng)亞段及其分枝支氣管送至病灶附近。通過轉(zhuǎn)動(dòng)體位透視證明穿刺針確實(shí)位于病灶邊緣時(shí)，再將穿刺針推出送入病灶，抽吸活檢。這一技術(shù)不但可用于活檢鉗不能達(dá)到的周圍病灶，也可用于氣管和支氣管旁的腫大淋巴結(jié)，但應(yīng)注意避免損傷大血管引起出血。CT:對(duì)取檢部位進(jìn)行定位超聲波:將支氣管鏡送至靶目標(biāo)附近后，將超聲波探頭經(jīng)支氣管鏡工作孔送至靶目標(biāo)附近，探查腫大的淋巴結(jié)或腫物。探查時(shí)應(yīng)用支氣管鏡鏡頭調(diào)節(jié)超聲波探頭方向，使其密切氣道壁粘膜，以得到清晰的圖像。如果在超聲波探頭上涂上耦合劑，可探清氣道外2cm內(nèi)的腫大淋巴結(jié)或腫物。超聲波的圖像可隨著探頭的移動(dòng)同步顯示。應(yīng)注意的是，除隆突和支氣管間嵴外，超聲波探頭采集的圖像往往與氣道壁呈90度角，而穿刺針則無法以這種方式使用，所以穿刺點(diǎn)應(yīng)較圖像采集點(diǎn)近5cm左右，穿刺針以30-45度角刺入氣道壁，才易得到靶目標(biāo)的組織細(xì)胞。第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo確保TBNA垂直定位：返回

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繞過目標(biāo)，彎曲鏡子，退至目標(biāo)位置鉤和推

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將針頭插入氣管壁表面，前推并彎曲鏡子，然后前推針頭第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA的禁忌及并發(fā)癥:TBNA禁忌證：無法糾正的凝血性疾病嚴(yán)重的低氧血癥血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定肺動(dòng)脈高壓伴有肺大皰的肺氣腫以及太靠近血管的病變相對(duì)禁忌癥是既往有肺切除術(shù)史或FEV1<1LTBNA并發(fā)癥：

除有穿刺部位的自限性輕微出血，氣胸和縱隔氣腫外，潛在可能并發(fā)菌血癥、心包炎、血胸，一般少有致命性并發(fā)癥的發(fā)生。

熟練掌握縱隔解剖的知識(shí)、復(fù)習(xí)胸部CT,可有效避免無謂的組織損傷。此外,還應(yīng)注意避免穿刺針對(duì)軟式支氣管鏡的損害，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作。第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA王氏穿刺針第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo操作工具穿刺針型號(hào):

細(xì)胞學(xué):22&21gauge組織學(xué):19gauge20gauge既可用于細(xì)胞學(xué)也可用于組織學(xué)針尖形狀中央型VS.周邊型穿刺針命名方法:“XYZ”X代表剛度YZ代表型號(hào)(例如“122”:1-最大剛性;22gauge,“521”:5-最大柔韌度，21gauge)

第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo穿刺針的選擇細(xì)胞學(xué)穿刺針與組織學(xué)穿刺針病灶位置針的柔韌度越高，越有利于與氣管壁成一定角度刺入

穿刺針型號(hào)及長(zhǎng)度型號(hào):221.3cm211.5cm201.5cm191.5cm/0.3cm第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA穿刺針的選擇：Wang氏TBNA穿刺針的工作部分長(zhǎng)度為140cm外套為金屬外鞘，涂聚四氟乙烯樹脂的導(dǎo)管。細(xì)胞學(xué)檢查穿刺針：22G(中央型病變：MW-122;外周型病變：MW-522；中央性+外周型病變：MW-222。且MW-222有多種用途，可彎曲也可變硬);21G(中央型病變:MW-121外周型病變:SW-521;中央性+外周型病變：MW-221）；20G（W-220細(xì)胞學(xué)穿刺針的用途同上述穿刺針一樣，但具有較好的臨床檢查效果)

組織學(xué)檢查穿刺針：19G（中央型病變:MW-319<使用最多>;外周型病變：MWF-319)第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo王氏TBNA活檢針優(yōu)點(diǎn)外套聚乙烯透明軟管，直視判斷獲取樣本情況。針頭易彎曲，以最佳角度垂直穿刺。柔韌性佳，內(nèi)置金屬導(dǎo)絲易使力，可輕易穿透支氣管壁獲取樣本第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

預(yù)計(jì)TBNA可能陽(yáng)性：影像學(xué)表現(xiàn)：中央型腫瘤，縱隔異常所侵犯結(jié)節(jié)的位置：右氣管旁，隆突下支氣管鏡表現(xiàn)：支氣管內(nèi)腫瘤，侵犯大隆突，外壓表現(xiàn)，粘膜下浸潤(rùn)腫瘤形態(tài)學(xué)：低分化，小細(xì)胞癌第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA樣本的收集:細(xì)胞學(xué)樣本收集：包括直接涂片（干性，無鹽水）法，及加生理鹽水稀釋法。<1>直接涂片法：將20ml注射器與穿刺針尾端接口連接，抽吸維持負(fù)壓，直接將樣品推出于干燥的玻璃片上，用另一張玻片涂勻，立即置入95%的乙醇中固定。<2>生理鹽水稀釋法：用20ml注射器抽吸維持負(fù)壓，將標(biāo)本注入3ml0.9%的生理鹽水，送細(xì)胞學(xué)檢查組織學(xué)樣本收集：用20ml注射器抽吸維持負(fù)壓，將刺穿針以不同的方向反復(fù)進(jìn)出病灶，將穿刺針獲取的標(biāo)本注入3ml0.9%的生理鹽水中。第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA技巧最少暴露針頭金屬套管平貼氣管壁第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo右氣管旁,氣管前,以及隆突上占陽(yáng)性TBNA的90%以上TBNA常用穿刺點(diǎn)第45頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogo穿刺技術(shù)

突刺法金屬套管緊貼氣管壁法推進(jìn)法咳嗽法第46頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CompanyLogoTBNA進(jìn)針法<一>突刺法在鼻或口端固定氣管鏡。手在氣管鏡活檢孔上方5cm處捏住穿刺針的尾端，用