血?dú)夥治龅呐R床使用

關(guān)于血?dú)夥治龅呐R床使用學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握血?dú)夥治鰴z驗(yàn)的目的熟悉適應(yīng)癥禁忌癥掌握抽取動(dòng)脈血?dú)庾⒁馐马?xiàng)了解各常規(guī)指標(biāo)的臨床意義了解對血?dú)夥治鰴z驗(yàn)報(bào)告可以作出簡單的判斷抽動(dòng)脈血俺怕怕第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血?dú)夥治龅淖饔没蚰康娜毖鹾腿毖醭潭扰袛嗨釅A平衡失調(diào)了解肺的通氣、換氣功能呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥確定排除呼吸、代謝性酸堿失衡者對呼吸性、代謝性疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、預(yù)后進(jìn)行評(píng)估判斷有無低氧血癥及缺氧和氧療效果的監(jiān)測建立機(jī)械通氣的重要指標(biāo)，為通氣過程中通氣指標(biāo)的調(diào)整、脫機(jī)及插管、拔管提供重要依據(jù)第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌癥病人凝血功能異常的穿刺后需延長壓迫時(shí)間，防止出血發(fā)生第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥局部血腫動(dòng)脈痙攣感染周圍組織和神經(jīng)損傷第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天摸脈搏

找好穿刺部位

第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天改進(jìn)的ALLEN試驗(yàn)病人的手攥緊2~3次第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

在橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈處加壓將其血流阻斷第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天繼續(xù)對動(dòng)脈加壓讓病人伸開手掌注意變蒼白的手掌顏色第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天放開尺動(dòng)脈手掌應(yīng)在5~15秒鐘內(nèi)變紅色--即為ALLEN試驗(yàn)陽性表明通過側(cè)動(dòng)脈有較好的側(cè)枝循環(huán)如果在15秒鐘以后仍遲遲不變紅色，應(yīng)選用其他穿刺部位第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)1只有動(dòng)脈血能真實(shí)反映肺的氣體交換和全身酸堿平衡狀態(tài)，而靜脈血只反映肢體局部的代謝狀態(tài)一般選用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈抽血時(shí)手背盡量背伸，使腕部皮膚繃緊選擇合適的針頭，太粗病人會(huì)感覺疼痛，太細(xì)取血速度慢，影響血?dú)饨Y(jié)果

第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)2改變吸入氧濃度或呼吸機(jī)條件后，至少要等20～30分鐘再采血有氧療時(shí)記錄氧氣流量FiO2＝氧流量L/min×4＋21。肝素抗凝劑濃度為500-1000U/ml血標(biāo)本與空氣隔絕標(biāo)本放置時(shí)間：30分鐘內(nèi)檢測完畢。30分鐘內(nèi)不能檢測，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過2小時(shí)，在化驗(yàn)單上注明體溫、時(shí)間、“溫度校正”保證測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)3多試管采血時(shí)注射器與采血針頭注入的順序采血針采血順序血培養(yǎng)管、紅頭管(普通管)、黑頭管(血沉管)、藍(lán)頭管(抗凝管)、紫頭管

注射器采血順序

為避免血液在注射器中停留時(shí)間過長，造成血液微小凝集，故采血順序略有更改如下：血培養(yǎng)瓶（厭氧優(yōu)先）凝血試管（藍(lán)色）其它有抗凝劑管（黑-綠-紫-灰）無添加劑管（紅色，金黃色管）3多個(gè)組合檢測項(xiàng)目同時(shí)采血時(shí)應(yīng)按下列順序采血：血培養(yǎng)→無添加劑管→凝血管→有添加劑管第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天各參考值的臨床意義1.PaO2：物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力。意義：缺氧的早期指標(biāo)（趨勢），但不完全反映缺氧。正常值：80-100mmHg2.PaCO2是指物理溶解于動(dòng)脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力意義：PaCO2是反映通氣的最佳指標(biāo)，不受彌散的影響。>45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸；<45mmHg為通氣過度，CO2排出過多，呼堿動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。正常值：35~45mmHg

臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。判斷肺泡通氣狀態(tài)。

第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天各參考值的臨床意義3.PH值：是指血液中氫離子濃度[H+]的負(fù)對數(shù)。正常值：7.35~7.45，平均7.40。

pH值小于6.8或大于7.8均會(huì)死亡

臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。PH異?？梢钥隙ㄓ兴釅A失衡，PH正常不能排除無酸堿失衡。單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天各參考值的臨床意義指標(biāo)參考值臨床意義酸堿度

PH7.35～7.45pH正常并不能完全排除酸堿失衡二氧化碳分壓PCO2

4.65～5.98kPa（35～45mmHg）判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo)（55mmHg有抑制呼吸中樞危險(xiǎn)）氧分壓PO2

10.64～13.3kpa（80～100mmHg低于55mmHg即有呼吸衰竭30mmHg可有生命危險(xiǎn)實(shí)際碳酸氫根21.4~27.3mmHg是體內(nèi)代謝性酸堿失衡重要指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根SB21.3~24.8mmol/LAB〉SB為呼吸性酸中毒第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天如何判斷血?dú)夥治鼋Y(jié)果第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1．判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。低氧血癥的程度分級(jí)：

輕度10.5~8.0Kpa（80~60mmHg）中度

8.0~5.3Kpa（60~40mmHg）

重度<5.3Kpa（<40mmHg）2.判斷呼吸衰竭類型。

I型呼衰：僅PaO2<8.0Kpa高濃度吸氧大于35%II型呼衰：PaO2<8.0Kpa同時(shí)伴有PaCO2≥6.66Kpa

持續(xù)低濃度吸氧小于35%低流量吸氧：24-35%1-3升/分中流量吸氧：35-50%4-6升/分高流量吸氧：50-100%大于6升/分第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天IO=PO2/FiO2正常值：400~500mmHg反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)ALI:200mmHg<IO<300mmHgARDS:IO<200第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天SPO2與PaO2的對應(yīng)關(guān)系SPO2PaO29710095809470906085507540第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天判斷具體方法如下：第一步：看pH值。正常值為7.40±0.05。如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；第二步：看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；?2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應(yīng)為7.24（降低2×0.08）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值，如果實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際pH值高于理論pH值，則說明同時(shí)存在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的pH值，可以有±0.02的波動(dòng)。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天常見異常情況分析1常見異常分析pHPaCO2PaO2HCO3電解質(zhì)臨床表現(xiàn)呼堿并代堿極度升高多下降下降多升高或正常血k+下降；血C1ˉ下降或正常；血Na+下降或正常；呼吸深、大、快，過度換氣；呼酸并代酸極度下降多升高或正常下降多正常血k+升高；血Clˉ多升高或正常；血Na+下降或正常常有休克、微循環(huán)障礙、心肺腎等功能損害、感染、高代謝和呼吸淺快等；第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天常見異常情況分析2常見異常分析pHPaCO2PaO2HCO3電解質(zhì)臨床表現(xiàn)呼堿并代酸可正常多下降下降下降血k+下降；血Caˉ下降或正常；血Na+升高；可有休克、低氧血癥、臟器缺血功能受損、呼吸深、大、快；呼酸并代堿可正常多升高下降升降均可血k+下降；血Caˉ下降Na+可升高臨床病情危重多行機(jī)械通氣第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天單純性酸堿紊亂的常見原因類型機(jī)制原因呼酸通氣不足COPD/OSAS/呼吸肌麻痹/安眠藥/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)群魤A通氣過度哮喘/IFP/癔病/左心衰/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)却狍w內(nèi)非碳酸類酸生成過多或[HCO3-]丟失過多AG

性1.酮酸、乳酸、HPO42-、SO42-

：糖尿病、腎衰、心衰、休克、缺氧、脫水；2.藥物性：水楊酸過量、甲醇、乙酸高氯性(AG~)1.腹瀉、腸瘺、腎小管酸中毒2.藥物性:NH4Cl、CaCl2、碳酸苷酶抑制劑代堿體內(nèi)[HCO3-]增多或非碳酸類酸的H+丟失過多氯敏感性(尿<10mmol/L)生理鹽水治療有效，見于嘔吐、胃管吸引、利尿劑、堿劑氯不敏感性(尿>15mmol/L)生理鹽水治療無效，見于應(yīng)用皮質(zhì)激素、醛固酮癥、Cushing癥、低鉀等第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Step1:確定有無酸堿平衡紊亂？Step2:原發(fā)性紊亂（呼吸/代謝）?病史+動(dòng)脈PaCO2

或HCO3-pH

：PaCO2

，呼吸性/HCO3-

，代謝性pH：PaCO2

，呼吸性/HCO3-

，代謝性酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天類型原發(fā)性繼發(fā)性代償極限慢性呼酸PCO2

10mmHgHCO3-

4mmol/LHCO3-

>45mmol/L慢性呼堿PCO2

10mmHgHCO3-

5mmol/LHCO3-

<15mmol/L慢性代酸HCO3-

10mmol/LPCO2

6mmHgPCO2

<

10mmHg慢性代堿HCO3-

10mmol/LPCO2

7mmHgPCO2

>

50mmHg第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.掌握酸堿變化規(guī)律肺腎間相互代償規(guī)律代償極限代償時(shí)限代償只能使pH像正常方向移動(dòng)（接近7.40），不可能移向相反方向代償“過失”和代償“不足”都提示有另一種失調(diào)，“過失”為反向失調(diào)，“不足”為同向失調(diào)在單純性失調(diào)中，與pH方向相同者為原發(fā)失調(diào)代償改變應(yīng)與原發(fā)性失調(diào)在程度上相匹配，如0.6法（HCO3-/PCO2=0.6）結(jié)合臨床四、Diagnosisandanalysisofacid-baseimbalances第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天判斷以下的血?dú)夥治鼋Y(jié)果第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗(yàn)判斷：Paco2升高，同時(shí)伴HCO3-下降呼酸+代酸Paco2下降，同時(shí)伴HCO3-升高呼堿+代堿Paco2、HCO3-明顯異常，同時(shí)伴PH正常，考慮混合性酸堿失衡。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天例1．病人的pH為7.34，PCO2為28mmHg，HCO3：15mmHg代酸例2．病人的pH為7.47，PCO2為20mmHg，HCO3：14mmHg呼堿例3．病人的pH為7.35，PCO2為60mmHg，HCO3：32mmHg呼酸例4．病人的pH為7.45，PCO2為48mmHg，HCO3：32mmHg代堿第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天例1：血?dú)?/p>

pH

7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-

15

mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素分析：PaCO2≤40

mmHg（30mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3-

≤24

mmol/L（15

mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定pH偏向的推論，pH≤7.4（7.32偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天例2：血?dú)?/p>

pH

7.45，

PaCO2

48mmHg，HCO3-

32mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素

分析：PaCO2≥40

mmHg（48mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3-

≥24

mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律所決