電子護理文書書寫規(guī)范

關于電子護理文書書寫規(guī)范第2頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理文書的價值和作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實施護理措施的科學依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學第3頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理文書的價值和作用護理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反映病人的病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應。第4頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理文書的價值和作用護理文書書寫是護士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護士的工作態(tài)度，對病情動態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)了護士業(yè)務能力、文學書寫能力等綜合素質。第5頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理文書是醫(yī)療糾紛提交的資料主觀病歷客觀病歷與護理有關的資料患者有權復印體溫單醫(yī)囑單護理記錄單手術及麻醉護理記錄單第7頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共94頁，2024年2月25日，星期天隨著醫(yī)院信息化建設的發(fā)展，電子形式的護理文書不斷成熟和完善，我院已全面開展護理文書信息化、無紙化系統(tǒng)，從而將護理人員從繁瑣的工作中解脫出來，使書寫的電子護理病歷整潔清晰，但也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題。第9頁,共94頁，2024年2月25日，星期天基本要求第10頁,共94頁，2024年2月25日，星期天基本要求第11頁,共94頁，2024年2月25日，星期天基本要求第12頁,共94頁，2024年2月25日，星期天基本要求第13頁,共94頁，2024年2月25日，星期天使

用

安

全（一）護理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。（二）護士需經(jīng)過護理電子病歷操作培訓后方可從事護理電子病歷錄入。未注冊護士不得進行護理文書書寫。第14頁,共94頁，2024年2月25日，星期天使

用

安

全（三）錄入護理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登陸，護理記錄系統(tǒng)可自動簽名，書寫完畢及時提交，方便保存和避免誤刪。（四）體溫單、護理記錄單等文書滿頁打印入病歷保存。第15頁,共94頁，2024年2月25日，星期天使

用

安

全（五）如遇患者需要復印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護士長或責任護士審核簽名后才可復印，已經(jīng)復印的護理記錄內容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護理記錄，可以續(xù)寫。（六）護理電子病歷新增設護士長的修改權限，護士長保管好本人工號密碼，謹防泄漏。第16頁,共94頁，2024年2月25日，星期天質控規(guī)范（一）病例首頁質控護士簽名必須為病區(qū)質控組成員，責任護士簽名為管床護士；護理記錄單審核簽名必須為護士長。出院患者質控審核必須在出院日內完成。第17頁,共94頁，2024年2月25日，星期天質控規(guī)范（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質病歷歸檔時，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請，護理部確認退回病歷，方可修改。第18頁,共94頁，2024年2月25日，星期天質控規(guī)范（三）護士長有權限按規(guī)定修改護理電子病歷。第19頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

1、體溫單2、醫(yī)囑單

3、護理記錄單

4、交班報告本

護理文書包括第20頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（一）在電子病歷系統(tǒng)的體征錄入主頁面表頂注釋的相應時間欄內填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡、請假、外出等，除手術、分娩、出院、請假、外出不寫時間外，其他均應寫出相應時間，采用24小時制，要求具體到時和分。第21頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（二）若患者搬床，則應在體征錄入主頁面轉入床號處填寫新的床號。第22頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（三）入院即行急診手術的患者，接診護士在體征錄入主頁面同時錄入“入院于×時×分”和“手術”。入院于×時×分

手術

第23頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（四）手術日期欄記錄要求：手術或分娩患者在手術當日體征錄入主頁面錄入“手術”或“分娩”二字。此期間如做第二或第三次手術應在相應時間欄內錄入手術2、手術3等。手術

分娩

手術2手術3第24頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（五）患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準，并履行相應手續(xù)，護士方可在體溫單對應時間欄內錄入“請假”，同時，將相關手續(xù)附于相應體溫單的背面。請假第25頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（六）體溫、脈搏、呼吸錄入要求錄入準確是第一第26頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求發(fā)熱患者采取降溫措施30分鐘后所測量的體溫直接錄入在體征錄入界面的物理降溫欄內。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第27頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求體溫低于35℃（含35℃）時，為體溫不升，在體征錄入界面相應時間表底注釋欄內錄入“不升”。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第28頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求發(fā)熱患者，因受體溫單記錄時間及空間的限制，不能在體溫單上顯示時，需將所測的體溫記錄在護理記錄單上，并按發(fā)熱患者要求測T、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第29頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單表頂注釋欄相應時間欄內填寫“拒測”、“外出”或“請假”等。體溫、脈搏、呼吸錄入要求

拒測

外出

請假第30頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求脈搏短絀時在體征錄入相應欄內同時錄入脈率和心率。體溫、脈搏、呼吸錄入要求8496第31頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求使用呼吸機的患者，呼吸以黑R表示，在體溫單表底注釋欄內錄入R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求R第32頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求新入院患者T、P、R每日測量2次，連測三天后無異常，改為每日下午15:00測一次，記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第33頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求預術患者在手術前當日19:00及次晨07:00測生命體征(如為當日醫(yī)囑下午手術者，中午班測一次)，并描繪、記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第34頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求手術后患者T、P、R每日4次測，連測三天（含手術當日），體溫正常后，改為每日1次測。體溫、脈搏、呼吸錄入要求36.4822036.5781936.8852036.38019第35頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求凡5歲以下患兒只測體溫，5-7歲患兒應測T、P、R，7歲以上（含7歲）新入院患兒測T、P、R、BP，病危患兒均要測T、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第36頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求新生兒在出生后4/日測量體溫，連續(xù)三天正常后，改為2/日測量。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第37頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求凡體溫超過37.5℃者（含37.5℃），應4/日測量T、P、R，超過39℃時每四小時加測一次，降到39℃以下改為4/日測，連續(xù)正常三天后改為1/日測。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第38頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求錄入內容與三測單原始記錄相符，原始記錄用藍黑筆填寫，不能使用圓珠筆、鉛筆等書寫。1/日、2/日血壓應按時間段記錄在三測單上。三測單保存一個月備查。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第39頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（七）體溫單底欄填寫要求第40頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。第41頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。體溫單底欄填寫要求第42頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求大便以次數(shù)為單位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。體溫單底欄填寫要求第43頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求如：灌腸后無大便以0∕E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。第44頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示。體溫單底欄填寫要求第45頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。第46頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。體溫單底欄填寫要求第47頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應日期欄內，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上，底欄無需再記錄。第48頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求體重以kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”、“平車”或“擔架”（無法測體重患者只允許有上述三種記錄方式）。住院期間患者每周三測量記錄1次體重，遇病情危重或臥床的患者，在體重欄內再續(xù)寫“臥床”。第49頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內。體溫單底欄填寫要求第50頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計劃的記錄，是護士完成治療計劃的依據(jù)，由本醫(yī)療機構具備獨立執(zhí)業(yè)資質醫(yī)生撰寫，醫(yī)囑須由獨立執(zhí)業(yè)資質的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制，護士執(zhí)行并進行檢查核對。第51頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單醫(yī)囑單的內容包括：醫(yī)囑的日期、時間、護理級別、飲食、隔離種類、體位、用藥的劑量和方法、各種處置、檢查、治療及醫(yī)生和護士的簽名等。第52頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間并簽名，執(zhí)行時間應具體到分鐘。第53頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應在搶救結束后依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。第54頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，由執(zhí)行護士將皮試結果錄入，臨時醫(yī)囑單中皮試執(zhí)行時間填寫應為查看皮試結果后時間。第55頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上至醫(yī)囑停止。2.臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑（Prn必要時，有效期在24小時以上）和臨時備用醫(yī)囑（SOS必要時，限用一次）兩種，前者有效期在24小時以上，需要開在長期醫(yī)囑單上，醫(yī)生注明停止時間后方為失效，后者僅在規(guī)定的時間內使用一次，過期尚未執(zhí)行則失效。第56頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理方法1.醫(yī)生下達醫(yī)囑以后，由當班護士閱讀后分配給相應班次處理。需立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑優(yōu)先處理，然后再處理其它醫(yī)囑。2.長期醫(yī)囑：由當班護士審核簽名并打印相應單據(jù)，責任護士再次審核無誤后方可執(zhí)行。3.臨時醫(yī)囑：由當班護士審核簽名并打印相應單據(jù)，執(zhí)行后簽寫執(zhí)行時間和執(zhí)行者姓名。第57頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單醫(yī)囑注意事項嚴格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑須每班小查對，每天大查對，并將查對結果填寫在查對醫(yī)囑本上，參加查對人員應簽全名。第58頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單護理記錄單是患者入院到出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對患者實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。第59頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單病情變化隨時記錄，及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。記錄原則第60頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單1.病情變化隨時記錄

為了客觀、真實地記錄患者病情的動態(tài)變化，護理記錄單的書寫，必須嚴格遵循病情變化隨時記錄的原則。記錄原則第61頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單2.及時

醫(yī)療與護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的有效性，維持最新資料。如因搶救急重癥患者未能及時記錄的，有關醫(yī)護人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救完成日期和時間。記錄原則第62頁,共94頁，2024年2月25日，星期天記錄原則護理記錄單3.準確

是指記錄的內容必須在時間、內容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的主訴和行為應進行詳細、真實、客觀的描述，不應是護理人員的主觀解釋和有偏見的資料，而應是臨床患者病情進展的科學記錄，必要時可成為重要的法律依據(jù)。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄的時間應為實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先安排的時間。第63頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單4.完整

各項記錄，尤其是護理表格應按要求逐項填寫，避免遺漏。記錄應連續(xù)，不留空白，記錄完畢后預覽并保存。如患者出現(xiàn)病情惡化、拒絕接受治療護理或有自殺傾向、意外、請假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況，應詳細記錄并及時匯報、交接班等。記錄原則第64頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單5.簡要

記錄內容應重點突出、簡潔、流暢。應使用醫(yī)學術語和公認的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭，以方便醫(yī)護人員快速獲取所需信息，節(jié)約時間。記錄原則第65頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單6.審簽頻次規(guī)定

所有患者的護理記錄單首次記錄（含護理病歷），須由護士長在24小時內審簽。病危（病重）患者護理記錄單，每天由護士長或上級護士審核簽名。記錄原則第66頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單7.其他形式的護理記錄單(如：記錄血壓、血糖、心電監(jiān)護、24小時尿量及出入量等)由護士長或質控護士在出院時終末質控審閱并簽名。記錄原則第67頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單病危（病重）患者護理記錄單病危（病重）護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等，應根據(jù)相應?？谱o理特點書寫。第68頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單1．在相應欄目內及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內，記錄欄內只填數(shù)字。第69頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單2．每1小時測量并記錄生命體征一次（醫(yī)囑規(guī)定頻次者除外），及時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、動態(tài)評估自理能力級別、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否在位、通暢，引流液的顏色、性質和量。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間及麻醉清醒情況、傷口敷料、各種管道（如輸血、輸液、腹腔、鎮(zhèn)痛泵通道，胸腔、盆腔、腦室、創(chuàng)腔引流管、留置尿管、胃管等）是否在位、通暢，引流管和引流液顏色、性質以及病人皮膚情況、術后治療原則（護理級別、自理能力評估級別、飲食、臥位、吸氧情況、監(jiān)測內容、頻次及?？谱o理內容、治療原則、注意事項告知情況等）。分娩病人記錄胎次、產程、分娩方式、時間及會陰切口、惡露情況等。第70頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單3．心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應欄目內記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。第71頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單4．患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量、輸血速度及輸血過程觀察結果等。第72頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單5．規(guī)范記錄出入液量并由大夜班總結24小時總量（7：00-7：00），并將入量及出量填寫在體溫單相應欄內，入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。第73頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單6．搶救記錄

按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后6小時內據(jù)實補記。第74頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單7．護士記錄完畢及時預覽保存。第75頁,共94頁，2024年2月25日，星期天一級護理、二級護理、三級護理患者病情記錄在一般護理記錄單上。護理記錄單第76頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單一般護理記錄單1．根據(jù)醫(yī)囑要求記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、血氧飽和度、中心靜脈壓等測量數(shù)據(jù)。第77頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單2．隨時記錄患者病情動態(tài)變化、特殊用藥、特殊處理及效果評價等。一般護理記錄單第78頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單3．護士記錄完畢及時預覽保存。第79頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單手術護理記錄單手術護理記錄是對患者術前訪視、術中護理、術后交接及巡回護士對手術患者手術中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應當在手術結束后即時完成，無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g物品，未使用的手術器械和敷料空格內用對角線斜杠表示；護士簽全名。第80頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單1．楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術間號、手術類別、手術日期、術前診斷、手術名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術開始時間、手術結束時間、患者出手術間時間、去向（麻醉恢復室、病房、重癥醫(yī)學科等）、手術器械物品滅菌是否達標。第81頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單2．手術器械物品清點核對登記：手術器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后數(shù)目登記。

第82頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單3．底欄：器械護士、巡回護士簽全名。第83頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單4．術前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術前健康教育、訪視者簽名。第84頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單5．術中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。第85頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單（1）手術敷料、器