一例阿爾茨海默病患者的護(hù)理查房

一例阿爾茨海默病患者的護(hù)理查房目錄：相關(guān)知識(shí)基本資料病史回顧現(xiàn)病史服藥情況護(hù)理評估健康教育護(hù)理診斷及措施阿爾茨海默病的概念：阿爾茨海默病:別名‘老年癡呆’，是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。65歲以前發(fā)病者，稱早老性癡呆，65歲以后發(fā)病者稱老年性癡呆。阿爾茨海默病的病因：1.年齡：年齡越大發(fā)生老年癡呆的幾率越高2.家族史：有家族史的人患病幾率越高3.一些軀體疾病

如甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病、癲癇等。不少研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥史，特別是老年期抑郁癥史是該病的危險(xiǎn)因素4.頭部外傷

是指伴有意識(shí)障礙的頭部外傷，腦外傷作為該病的危險(xiǎn)因素也是常見5.其他

比如喪偶、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)困難、生活顛簸等社會(huì)心理因素可成為發(fā)病誘因阿爾茨海默病的癥狀：1.第一階段：1-3年為輕度癡呆期。表現(xiàn)為記憶減退，對近事遺忘突出；判斷能力下降，病人不能對事件進(jìn)行分析、思考、判斷，難以處理復(fù)雜的問題；社交困難，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現(xiàn)時(shí)間定向障礙，言語詞匯少等。2.第二階段：2-10年為中度癡呆期。表現(xiàn)為遠(yuǎn)近記憶嚴(yán)重受損，簡單結(jié)構(gòu)的視空間能力下降，時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙。出現(xiàn)各種神經(jīng)癥狀，可見失語、失用和失認(rèn)；情感由淡漠變?yōu)榧痹瓴话?，常走?dòng)不停，可見尿失禁。3.第三階段：8-12年為重度癡呆期?；颊咭呀?jīng)完全依賴照護(hù)者，嚴(yán)重記憶力喪失，僅存片段的記憶；日常生活不能自理，呈現(xiàn)緘默、肢體僵直。最終昏迷，一般死于感染等并發(fā)癥。基本資料姓名：二月年齡：65歲性別：女住院號：054聯(lián)系人：兒入院時(shí)間：個(gè)人史家族史：無特殊既往史：2型糖尿病，高血壓病，腦梗塞，髖臼骨折，恥骨骨折，頸部挫傷史。入院診斷：1.阿爾茨海默病，混合型。2.2型糖尿病。3.高血壓病。4.髖臼骨折、恥骨骨折及頸部挫傷康復(fù)期。級別：精神一級患者漸起記憶力下降，多疑敏感20年。

病史回顧：時(shí)間患者情況治療方法1997年患者漸起記憶力下降，主要表現(xiàn)為敏感多疑，常胡言亂語，不能進(jìn)行好的溝通。當(dāng)時(shí)家人未重視，未給予治療。2011年患者的癥狀加重，記憶力下降明顯，多疑敏感癥狀明顯加重。治療方法具體不詳。病史回顧：

時(shí)間患者情況治療方法5月入住敬老院，懷疑敬老院的工作人員對她不好，只對有錢人好等。治療方法具體不詳。4月患者堅(jiān)稱有人要害她家屬將患者送至醫(yī)院住院治療，診斷為“阿爾茨海默病”予阿立哌唑等藥物治療。

病史回顧：時(shí)間患者情況治療方法5月15日患者的病情有所改善?；颊咚椭廖以阂笞≡哼M(jìn)一步治療。入院時(shí)的體格檢查：軀體檢查：T：36.5℃P：60次/分BP:100/60mmHg

身高：154cm體重：43kg。患者意識(shí)清晰，發(fā)育正常，臥床，行為部分限制，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭部無畸形，頸部軟，頸部刀割傷處已結(jié)痂，甲狀腺無腫大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙肺呼吸音清、未聞及干濕啰音，腹部平軟、無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱無畸形，四肢活動(dòng)尚可，肌力弱，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。入院時(shí)的體格檢查：精神檢查：患者意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)，問答尚切題，存在被害妄想，記憶力減退，情感不穩(wěn)定，計(jì)算力差，智能減退，自知力缺如輔助檢查：全胸片檢查提示：兩肺紋理增粗。血常規(guī)顯示：中性細(xì)胞比率74.3%，血紅蛋白101g/L。入院診斷：阿爾茨海默病混合型，2型糖尿病，高血壓病，髖臼骨折，恥骨骨折及頸部挫傷恢復(fù)期?，F(xiàn)病史：時(shí)間患者情況治療方法5-16患者入住第二天，臥床，夜間睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。血常規(guī)回報(bào)未見明顯異常。余檢查結(jié)果待回報(bào)。頡沙坦膠囊；阿卡波糖；倍他司??；艾司唑侖片；血栓通軟膠囊；佐匹克隆片；一清膠囊；利可君片；阿立哌唑口腔崩解片5-17患者入住第三天，臥床，無吵鬧，飲食睡眠正常，尿常規(guī)回報(bào)未見明顯異常。目前繼續(xù)降壓治療，改善心腦血管血循環(huán)治療，降脂、升血細(xì)胞，改善睡眠和精神癥狀對癥治療，未見明顯藥物副反應(yīng)?；颊叻幥闆r：藥物名稱藥物劑量藥物作用頡沙坦膠囊80mg1/早降壓銀杏酮脂分散片0.15g1/tid活血化瘀，適用于冠心病、心絞痛艾司唑侖片1mg1/晚抗焦慮、失眠佐匹克隆片7.5mg1/晚抗失眠伏格列波糖0.2mg1/tid降糖藥，適用于2型糖尿病，糖尿病等利可君片40mg2/tid預(yù)防、治療白血球減少癥及血小板減少癥阿立哌唑片10mg1/晚治療精神分裂癥目前情況：患者大部分時(shí)間都臥床休息，上午和下午會(huì)在護(hù)理員的協(xié)助下散步約30分鐘。下午在康復(fù)護(hù)士的指導(dǎo)下做一些折紙類的手工活動(dòng)，晚上在護(hù)士的帶領(lǐng)下做一些手指操類的康復(fù)活動(dòng)?；颊吣壳岸阏?，血壓可控制范圍內(nèi)，睡眠較好，平均8-9小時(shí)。被動(dòng)接觸時(shí)態(tài)度溫和，問話能答。因患者年齡較高，聽力障礙，問話有時(shí)不答。偶有自語。患者怕冷怕風(fēng)吹，夏季還蓋毛毯被子，穿長衣長褲；患者怕光，白天要求拉窗簾，晚上要求不可以看到燈光；患者嚴(yán)重缺乏安全感，身邊護(hù)理員24小時(shí)專護(hù)，一旦身邊沒人就會(huì)敲打床欄。護(hù)理評估：生命體征：T：36.5℃P：70次/分BP:189/78mmHgR：18次/分血糖：7.4mmol/L身高：154cm體重：因患者骨折臥床未測量。聽力：困難飲食：低鹽低脂糖尿病飲食睡眠：入院時(shí)偶有4-6小時(shí)，現(xiàn)7-9小時(shí)排泄：小便正常，偶有便秘皮膚：骶尾部有一處3cm×3cm的色素沉著瘢痕，形狀不規(guī)則過敏史：無自理：臥床，基本不能自理評估單：沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評估表：8分高度風(fēng)險(xiǎn)噎食風(fēng)險(xiǎn)評估表：19分高度風(fēng)險(xiǎn)自殺風(fēng)險(xiǎn)評估表：18分極高風(fēng)險(xiǎn)出走風(fēng)險(xiǎn)評估表：5分高度風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表：8分高度危險(xiǎn)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表：8分高度風(fēng)險(xiǎn)煩亂行為調(diào)查量表：106分重度改良巴氏指數(shù)評定表：35分嚴(yán)重功能障礙韋氏智力量表測驗(yàn)：智商48分智力水平低下范圍臨床記憶量表：記憶商數(shù)小于53長谷川癡呆量表：可能有癡呆評估單：老年護(hù)理等級評定表:聽力6分：困難；視力4分：部分清楚；壓瘡11分：高度風(fēng)險(xiǎn)；噎食5分：有風(fēng)險(xiǎn)；溝通10分：溝通障礙；跌倒6分：高度風(fēng)險(xiǎn)；自殺11分：高度風(fēng)險(xiǎn)；出走4分：中度風(fēng)險(xiǎn)。簡易智力狀態(tài)檢查量表測試結(jié)果：總分5分；教育狀況：中專；診段結(jié)果有癡呆表現(xiàn)。護(hù)士用住院病人觀察量表測試結(jié)果：社會(huì)能力18分；社會(huì)興趣14分；個(gè)人整潔22分；激怒28分；遲緩16分；抑郁6分；精神病表現(xiàn)8分；總積極因素54分；總消極因素：58分；總分：224分。護(hù)理診斷：1.有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)：與腦梗后軀體移動(dòng)障礙、骨折等有關(guān)2.有噎食的風(fēng)險(xiǎn)：與年老體弱、服精神科藥物及腦血管意外后遺癥、吞咽功能障礙有關(guān)3.有皮膚受損的可能：與大小便失禁、營養(yǎng)不良、頸部挫傷等有關(guān)4.有自殺，自傷的危險(xiǎn)：與煩躁、易激惹和年老體弱等有關(guān)5.有沖動(dòng)暴力行為的危險(xiǎn)：與被害妄想、知覺障礙等有關(guān)6.有感染的危險(xiǎn)：與霉菌性陰道炎有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：1.急性腦梗塞：與腦梗有關(guān)

2.酮癥酸中毒、糖尿病腎病：與2型糖尿病有關(guān)

3.高血壓危象：與高血壓有關(guān)

護(hù)理診斷：8.營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量，消耗量過大及攝取量不足有關(guān)9.有語言溝通障礙：與語言中樞功能受損，溝通障礙有關(guān)10.便秘：與不活動(dòng)，低纖維素飲食，認(rèn)知改變等有關(guān)11.沐浴、進(jìn)食等生活自理缺陷：與認(rèn)知改變，記憶力缺陷，社會(huì)自我感知障礙等有關(guān)12.活動(dòng)無耐力：與長期臥床有關(guān)13.睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境陌生，不適應(yīng)等有關(guān)14.焦慮：與知識(shí)缺乏，擔(dān)心被家人及社會(huì)拋棄等有關(guān)15.水腫：與長期臥床有關(guān)16.其他：與思維過程改變，感知覺改變等有關(guān)

護(hù)理診斷：有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)：與腦梗后軀體移動(dòng)障礙、骨折等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生跌倒護(hù)理措施：

1.目前身邊不能離人，上下床，如廁，行走時(shí)我們都跟隨她左右攙扶好患者。

2.將常用的物品放在她隨手可得的范圍內(nèi)。

3.根據(jù)的身高和實(shí)際需求調(diào)整病床的高度,攙扶其上床休息，拉上床欄。告訴上床后可以拉上床邊護(hù)欄，起床時(shí)先放下床邊護(hù)欄。

護(hù)理措施：

5.保持病室光線明亮，地板干燥，如遇擦地面有水漬及時(shí)擦干，保持通道無障礙物，墻面要裝有扶手。

6.教會(huì)起床三部曲，第一部平臥三分鐘，第二部半臥三分鐘，第三部床邊靜坐三分鐘。下床活動(dòng)時(shí)工作人員不得離50cm范圍外，目光不能離開。7.針對性的對進(jìn)行防跌倒的的健康教育

8.平時(shí)我們也要加強(qiáng)巡視，做好日常生活護(hù)理如：我們每天都協(xié)助她洗澡、睡覺等隨時(shí)給予必要的幫助。在廁所浴室無扶手的地方，及時(shí)的幫助她坐立及起身。護(hù)理措施：9.教會(huì)和護(hù)工如何使用床頭鈴，在發(fā)生意外時(shí)可以緊急按床頭鈴或在廁所需要幫助時(shí)可按廁所的呼救鈴。10.滿足的生活基本需要，穿衣著裝務(wù)必合身，衣物尺寸，鞋碼要合適。護(hù)理診斷：有噎食的風(fēng)險(xiǎn)有噎食的風(fēng)險(xiǎn)：與年老體弱、服精神科藥物及腦血管意外后遺癥、吞咽功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生噎食護(hù)理措施：1.掌握病情及她所吃關(guān)藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)，我們每天在她吃飯的時(shí)候注意觀察她有無吞咽困難。2.做好飲食護(hù)理，吃飯時(shí)護(hù)理員專人看護(hù)。在進(jìn)餐過程中，護(hù)士觀察她的進(jìn)餐秩序、進(jìn)食量、進(jìn)食速度，防止她藏食。進(jìn)食時(shí)守在她的旁邊，勸導(dǎo)她細(xì)嚼慢咽。護(hù)士給予去骨剔刺、較軟食物。護(hù)理措施：3.護(hù)士每天在她吃早飯時(shí)不能讓將吃剩的饅頭蛋糕等帶回房間，防止發(fā)生噎食。4.在進(jìn)食期間，禁止說話保持餐廳的安靜，避免她因說話在進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳。5.如一但發(fā)生噎食，應(yīng)立即就地?fù)尵?，采用噎食的?yīng)急處理流程。護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量，消耗量過大及攝取量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持患者營養(yǎng)均衡護(hù)理措施：1.計(jì)算BMI=43÷1.542=18.13<18.5（體重過輕）2.根據(jù)的營養(yǎng)需要提供穆奶奶喜愛、富有營養(yǎng)、易消化的飲食，護(hù)士給穆奶奶多食新鮮蔬菜、水果、高蛋白的食物。平衡膳食，選擇多樣化，營養(yǎng)合理的食物，宜：粗糧類、大豆制品、蔬菜，忌：糖類、高碳水化合物、動(dòng)物油脂類食物。

3.向家屬講解飲食的重要性后，她家屬帶來一些牛奶雞蛋等食物，從側(cè)面給予患者補(bǔ)充營養(yǎng)。護(hù)理措施：4.根據(jù)的情況，護(hù)士每天利用助行椅攙扶她在大廳活動(dòng)約30分鐘來促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)代謝，增加食欲。還要多督促每日多飲水，防止便秘。6.培養(yǎng)規(guī)律的生活習(xí)慣，護(hù)士白天帶領(lǐng)她做一些康復(fù)活動(dòng)來分散她的注意力，盡量讓她白天少睡覺，晚上再睡覺。7.每天吃飯時(shí)，護(hù)士陪伴在她身邊，給予一個(gè)安靜的就餐環(huán)境，有時(shí)穆奶奶進(jìn)食夠快指導(dǎo)病人緩慢咀嚼，勿催促。8.培養(yǎng)規(guī)律的進(jìn)食習(xí)慣，有時(shí)患者食欲不佳，護(hù)士耐心勸說其進(jìn)餐，少食多餐或拿她喜愛的食物給她吃。護(hù)理診斷：有皮膚受損的可能有皮膚受損的可能：與大小便失禁、營養(yǎng)不良、頸部挫傷等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持患者皮膚清潔完整，臥床期間不發(fā)生褥瘡護(hù)理措施：1.每日整床時(shí)保證床鋪平整，清潔干燥無渣屑，衣服質(zhì)地柔軟寬松2.保持皮膚的清潔干燥：①對易出汗的部位，科室給她買了爽身粉，必要時(shí)擦；夏季給她墊涼席等。②較瘦，護(hù)士在她的骨骼突起處涂凡士林軟膏，以保護(hù)、潤滑皮膚3.入院時(shí)頸部有挫傷，護(hù)士每天給她三次碘伏消毒，也督促護(hù)理員協(xié)助患者保持頸部清潔。護(hù)理措施：4.避免局部長期受壓：①一般白天護(hù)士經(jīng)?；颊咔诜恚€專門為穆奶奶做了一個(gè)翻身按摩治療單，0.5-1小時(shí)翻身一次，每次翻身時(shí)護(hù)士囑咐她要將身體抬高，避免拖、拉、拽等動(dòng)作輕抬身體翻身。②骨骼突起部位護(hù)士還幫她墊以棉圈。5.定時(shí)為按摩受壓處部位：①我們給護(hù)理員安排了時(shí)間給患者按摩，一天三次，一次至少10分鐘，每天至少半小時(shí)，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流。②按摩時(shí)觀察仔細(xì)，如果的皮膚受壓后出現(xiàn)反應(yīng)性充血時(shí)則停止按摩。護(hù)理措施：

6.如果被大小便污染，要隨時(shí)更換，隨時(shí)清洗，防止汗、尿、糞浸漬。7.6月22日臀部出現(xiàn)壓紅，出現(xiàn)一個(gè)小水泡，遵醫(yī)囑每天早中晚三次給予金霉素眼藥膏涂抹，囑咐她多左右側(cè)臥位睡覺，不要用手觸碰。6月23日查看患者臀部時(shí)水泡已消，繼續(xù)藥膏涂抹。8.護(hù)士每天給她溫水擦浴，在擦浴的過程中避免使用溫度過高的水進(jìn)行擦浴。護(hù)士協(xié)助她剪短指甲，勤洗手，防止皮膚被抓撓損傷及感染。護(hù)理診斷：有沖動(dòng)暴力行為的危險(xiǎn)有沖動(dòng)暴力行為的危險(xiǎn)：與被害妄想、知覺障礙等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生暴力事件護(hù)理措施：1.減少誘因因素：有時(shí)會(huì)緊抓他人的手，護(hù)士耐心詢問是不是有什么不適，了解清楚后安撫好患者，應(yīng)盡量滿足其要求。不可大聲訓(xùn)斥穆奶奶讓其松手。此外，要管理好各種危險(xiǎn)物品，以免沖動(dòng)時(shí)當(dāng)作攻擊的工具。2.患者教育：護(hù)士每天和聊天時(shí)教會(huì)表達(dá)憤怒情緒的適宜方法，以及遇到不開心或者不滿的事情，可以跟工作人員溝通，我們盡可能的將事情解決，不要憋在心里。護(hù)理措施：3.良好護(hù)患關(guān)系會(huì)讓沖動(dòng)行為降低：當(dāng)護(hù)理人員不在身旁時(shí)，患者會(huì)敲打床欄或者大聲叫喊，護(hù)士第一時(shí)間到達(dá)患者身旁詢問有無不適，向患者解釋剛才有事并道歉，不要責(zé)備為什么敲打東西，當(dāng)仍在大聲叫喊或咒罵時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)鎮(zhèn)靜、放手有話好好說，如緊握拳頭，面部緊張時(shí)，在交流過程中要與患者保持一定的距離，防止遭遇患者的突然襲擊。當(dāng)勸導(dǎo)無效時(shí)，可以遵醫(yī)囑采取保護(hù)性約束。護(hù)理措施：4.盡可能不讓與其他患者產(chǎn)生矛盾，尤其同一病室的患者，如已發(fā)生矛盾應(yīng)及時(shí)化解矛盾，護(hù)士多做心理疏導(dǎo)，必要時(shí)可將同病室病友分開。并且加強(qiáng)巡視，尤其是避免夜間患者出現(xiàn)傷人事件。護(hù)理診斷：有自殺，自傷的危險(xiǎn)有自殺，自傷的危險(xiǎn)：與煩躁、易激惹和年老體弱等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生自殺，自傷事件護(hù)理措施：1.護(hù)士每天嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察患者的情緒，心情等表現(xiàn)，做好班班交接患者情況，定期做自殺風(fēng)險(xiǎn)評估表。2.當(dāng)病情不穩(wěn)定時(shí)，我們24h專人看護(hù)，不得離開我們的視線范圍內(nèi)，每10-15分鐘觀察一次病人活動(dòng)并作記錄。夜間將她安置在離護(hù)士站最近的房間，便于護(hù)士夜間觀察。3.提供安全的環(huán)境，防止接觸到可用于自殺的物品，如刀、剪、繩、玻璃、藥物、有毒物品等、電燈開關(guān)等危險(xiǎn)品，不讓患者接觸到，以免成為自殺工具。護(hù)理措施：4.保證遵醫(yī)囑服藥，護(hù)士發(fā)藥時(shí)確?；颊叻幒蟛拍茈x開。并且防止病人藏藥，在患者吃藥后護(hù)士認(rèn)真檢查患者口腔、口袋，以免病人悄然積存藥物用于自殺。5.護(hù)士每天集中管理病人，形影不離，高度警惕，嚴(yán)加防范，每餐及外出返回都做安全檢查。6.康復(fù)護(hù)士每天下午都組織康復(fù)活動(dòng)來給予精神方面的支持。并且鼓勵(lì)她多與病友之間交流養(yǎng)身經(jīng)驗(yàn)，勸導(dǎo)家屬經(jīng)常探視，爭取給予病友和家庭的支持。7.護(hù)士和溝通時(shí)輕聲細(xì)語，適當(dāng)滿足她的合理要求，必要時(shí)可以讓患者宣泄緩解其惡劣情緒。護(hù)理診斷：有語言溝通障礙有語言溝通障礙：與語言中樞功能受損，溝通障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能以改變后的溝通方式表達(dá)內(nèi)心感受。護(hù)理措施：1.主動(dòng)的傾聽：假如聽不懂所說的，就讓她再重復(fù)一次，如果這樣會(huì)引起她的不滿或反感，就可以用猜測的方式，然后讓她用“對”或“不對”來回答，不過目前患者在和我們溝通時(shí)還未出現(xiàn)不滿的情緒。2.適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)：有時(shí)我們在與溝通時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)答非所問，問答不切題時(shí)，主動(dòng)將話語攬過來，及時(shí)適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)話題。3。恰當(dāng)?shù)难哉Z：每次與溝通時(shí)，要對其有稱呼并且說出自己的身份，說話字短句少，速度要慢，清晰的說出每一個(gè)字，語調(diào)護(hù)理措施：

溫和，提問時(shí)，一次只問一項(xiàng)，由于她年齡偏大，要給她反應(yīng)的時(shí)間，當(dāng)她出現(xiàn)疑惑的表情時(shí)，再重復(fù)一次問題，以免她忘記所問的問題。4.個(gè)性化的交流技巧：每一次與奶溝通完后我們都會(huì)記下她此次表達(dá)的特殊用語或者動(dòng)作，這樣下一次我們與她溝通時(shí)，就會(huì)增加她對我們的好感，提高溝通的質(zhì)量。與溝通過程中，由于認(rèn)知障礙，會(huì)不斷重復(fù)同一句話或者詞，我們一定要充分尊重她，不能因?yàn)椴荒蜔┒瘩g或者呵責(zé)她，答應(yīng)她的事情一定要及時(shí)去做。護(hù)理措施：5.充分利用非語言方式：我們科制作了詞卡，把一些常問的句子或者詞語加粗加黑的打印在紙上，當(dāng)不能聽懂我們的話時(shí)，就拿出詞卡讓她看；又或者利用一些動(dòng)作、表情或姿態(tài)傳達(dá)訊息。6.注意細(xì)節(jié)：缺少安全感，所以安排了固定護(hù)理人員陪伴照料，交于注意事項(xiàng)，以便建立有效溝通；在與她交談時(shí)，減少背景噪音，耳朵不靈敏。護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)：與霉菌性陰道炎有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：控制感染使患者恢復(fù)護(hù)理措施：1.護(hù)士每天遵醫(yī)囑給予一日兩次的碘伏濕敷約20分鐘，每天晚上外用藥邦爾潔外用洗劑30ml，陰道沖洗，bid，連續(xù)使用一周和硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊，1粒，陰道用栓劑，qd，自備藥物使用。2.護(hù)士每天在如廁后都幫助她清洗一遍會(huì)陰。保持會(huì)陰的干燥整潔，不使用尿不濕等用物。并在患者解大便后擦紙的方向朝后。護(hù)理措施：奶奶的內(nèi)褲衣物等洗好拿去太陽下暴曬至少2小時(shí)，再收回。3.護(hù)士告知她的家屬帶一些寬松、透氣及吸濕性能良好的棉布內(nèi)褲，另外穆奶奶需要補(bǔ)充維生素C，維生素C能提高尿液的酸度，使各種誘發(fā)尿道感染的細(xì)菌不易生存。所以讓家屬帶一些橙子和獼猴桃給穆奶奶食用。護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥急性腦梗塞：與腦梗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防患者發(fā)生腦梗賽護(hù)理措施：1.防止太過勞累，護(hù)士督促她平時(shí)多休息，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。2.防止情緒暴躁憂郁，盡量滿足她的一些基本要求，康復(fù)護(hù)士每天下午都會(huì)進(jìn)行一些康復(fù)活動(dòng)來轉(zhuǎn)移她的注意力。3.杜絕吸煙，如遇天氣不好，其他男患者在科室內(nèi)吸煙的情況時(shí)，護(hù)士督促護(hù)理員開窗通風(fēng)，并攙扶遠(yuǎn)離吸煙區(qū)，避免吸入二手煙傷害到血管內(nèi)膜，從而引起小血管收縮，使官腔變得狹窄，從而容易引發(fā)腦梗賽。

護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥

潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、糖尿病腎?。号c2型糖尿病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：學(xué)會(huì)觀察并控制患者血糖護(hù)理措施：1.護(hù)士定期給測血糖，如果控制基本的平穩(wěn)，可進(jìn)行日?；顒?dòng)，如果出現(xiàn)癥狀加重或感覺不適，應(yīng)囑其適當(dāng)休息。2.護(hù)士每天觀察服用的降糖藥的副作用，如果出現(xiàn)心慌、脈速、出汗、饑餓感等低血糖反應(yīng)時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并搶救處理。處理方法為：一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，立即口服能快速升高血糖的食品，如巧克力糖果等。護(hù)理措施：3.護(hù)士每天隨時(shí)監(jiān)測的生命體征，血糖，血酮，尿酮，電解質(zhì)及體重等情況，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。4.護(hù)士每天早上給進(jìn)行口腔及皮膚護(hù)理。避免穿過緊的鞋襪，導(dǎo)致足部感染，每天午休起床后予以溫水泡腳。5.嚴(yán)格飲食管理，給予低鹽低脂糖尿病飲食。護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥高血壓危象：與高血壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免出現(xiàn)誘發(fā)因素護(hù)理措施：1.保證合理的休息及睡眠，避免太過勞累，可在護(hù)士的攙扶下進(jìn)行散步，但避免時(shí)間過長的劇烈活動(dòng)。2.平時(shí)對待時(shí)應(yīng)耐心、親切、和藹、周到。根據(jù)特點(diǎn)，針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。同時(shí)護(hù)士每天訓(xùn)練她自我控制的能力可以每天堅(jiān)持服藥。3.在服用降壓藥的過程中，護(hù)士協(xié)助坐起或平躺起立時(shí)，動(dòng)作要盡量緩慢，特別是夜間小便時(shí)要避免突然起立，以免血壓突然降低引起暈厥。護(hù)理措施：4.護(hù)士每天給予的飲食中，減少鈉鹽、動(dòng)物脂肪、刺激性食物的攝入以保持大便通暢。5.囑咐平時(shí)避免情緒激動(dòng)、過度緊張、焦慮及各種不良刺激，以免引起血壓升高。6.囑咐服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。同時(shí)護(hù)士每天密切觀察療效，如果血壓下降過快，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物劑量，在血壓長期控制穩(wěn)定后，可按醫(yī)囑逐漸減量，不得隨意停藥。

護(hù)理診斷：便秘便秘：與不活動(dòng)，低纖維素飲食，認(rèn)知改變等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能夠保持規(guī)律的排便型態(tài)護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)少食多餐，避免進(jìn)食過少或食物過于精細(xì)、缺乏殘?jiān)?、以避免對結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。督促護(hù)理員做好排便記錄單，注意排便的量、性狀及頻率。2.多給進(jìn)食高纖維素食物，也讓患者請家屬帶來些水果，有助于排便，例如：香蕉。3.督促和協(xié)助每天多飲水，每日保證喝8杯水，飲水量在1000ml-1500ml。護(hù)理措施：4.護(hù)士每天觀察非語言性的排便線索。排便的環(huán)境和姿勢盡量方便，免得抑制便意、破壞排便習(xí)慣。

5.平時(shí)還要保證排便時(shí)的環(huán)境整潔干凈，排便時(shí)，要囑咐護(hù)理員勿催促。6.每天安排護(hù)理員督促并協(xié)助患者定時(shí)排便，形成條件反射，建立良好的排便規(guī)律。進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走向方向作環(huán)形按摩，刺激腸蠕動(dòng)，還可協(xié)助其下床慢走，有利于胃腸功能的改變。如遇長時(shí)間沒有大便，可遵醫(yī)囑使用必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑或灌腸。護(hù)理診斷：沐浴、進(jìn)食等生活自理缺陷沐浴、進(jìn)食等生活自理缺陷：與認(rèn)知改變，記憶力缺陷，社會(huì)自我感知障礙等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能夠參與自我護(hù)理，在一定程度上可生活自理或協(xié)助下完成。護(hù)理措施：1.個(gè)人衛(wèi)生：護(hù)士協(xié)助早晚漱口，飯前便后洗手，每日梳頭、洗臉、洗腳并清洗會(huì)陰。護(hù)士還定期給患者洗澡、理發(fā)、洗發(fā)、修剪指甲（洗澡是周二、五，修剪指甲是每周一、三、五，每月20日給予病人理發(fā)）。2.進(jìn)食護(hù)理：每日進(jìn)食時(shí)護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)入餐廳，采用集體用餐方式，調(diào)動(dòng)患者進(jìn)食氣氛，進(jìn)餐前用勺子將其食物碾碎變小，首選自己進(jìn)護(hù)理措施：

食，如果她自己完成不了的情況下給予協(xié)助。3.衣著衛(wèi)生及日常儀態(tài)護(hù)理：根據(jù)季節(jié)變化及時(shí)督促和幫助穆奶奶增減衣服，以免中暑、感冒等。護(hù)士幫助其整理衣服，保持衣著干凈，定期更衣，隨臟隨換，衣扣脫落及時(shí)縫釘關(guān)心和幫助修飾儀容儀表。護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力：與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能夠保持最佳活動(dòng)水平，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，氣促、虛弱和疲乏消失。護(hù)理措施：1.將常使用的日常生活用品放在容易拿取的地方，或由護(hù)理員協(xié)助。

2.現(xiàn)在可以自己下床行走了，如下床入廁、在大廳內(nèi)用助行器行走、到餐廳用餐等日常活動(dòng)，以能適應(yīng)的范圍為主，以減少能量消耗。3.在夜間，因年齡較大，夜間如廁的次數(shù)較多，將便器放在病室內(nèi)易拿取的地方，方便護(hù)理員夜間協(xié)助如廁，以減少休養(yǎng)員下床活動(dòng)的次數(shù)。護(hù)理措施：4.護(hù)士指導(dǎo)如何使用床欄、扶手、浴室椅等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔傷。5.鼓勵(lì)在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)，護(hù)理員每日還為休養(yǎng)員進(jìn)行肢體按摩，幫助休養(yǎng)員更快的恢復(fù)肢體的活動(dòng)度護(hù)理診斷：睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境陌生，不適應(yīng)等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,睡眠得到改善護(hù)理措施：1.患者剛?cè)朐簳r(shí)睡眠不好在4-5小時(shí)之間，予以心理疏導(dǎo)后睡眠有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在每天睡眠時(shí)間為7-9小時(shí)。2.給提供良好的睡眠條件，夜間睡覺時(shí)關(guān)閉燈光，保持環(huán)境安靜，避免外界環(huán)境的刺激。3.為使晚間舒適入睡，護(hù)士在臨睡前幫助她泡熱水腳。護(hù)理措施：4.護(hù)士每天做心理護(hù)理，減少她白天睡眠時(shí)間，防止睡眠規(guī)律倒置。5.指導(dǎo)使用一些促進(jìn)睡眠的方法如睡前喝熱牛奶。如經(jīng)誘導(dǎo)無效，必要時(shí)可遵醫(yī)囑運(yùn)用鎮(zhèn)靜催眠藥物。6.在入睡后，夜間巡視病房時(shí)，護(hù)士要輕手輕腳，避免打擾到患者的睡眠。護(hù)理診斷：焦慮焦慮：與知識(shí)缺乏，擔(dān)心被家人及社會(huì)拋棄等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：了解患者病情及發(fā)病原因護(hù)理措施：1.安排獨(dú)立病房，保持病房安靜舒適，避免干擾，囑咐其他患者盡量不要靠近的房間。創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心境2.護(hù)士幫助制定了短期活動(dòng)計(jì)劃，上午給她做一做手指操，下午帶她在大廳下床走一會(huì)，并和其他患者一起做一些能力范圍內(nèi)的康復(fù)活動(dòng)，如折紙、八段錦來轉(zhuǎn)移她的注意力。3.對于的每日活動(dòng)，護(hù)士要給予她肯定的評價(jià)，獎(jiǎng)勵(lì)食品或是口頭表揚(yáng)，以示鼓勵(lì)，來培養(yǎng)她的信心。護(hù)理措施：4.盡量不要讓獨(dú)自一人處于一處，護(hù)士在交談或接觸時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒低落，有明顯的悲觀情緒波動(dòng)時(shí)，主動(dòng)開啟新的話題，轉(zhuǎn)移患者注意力，和患者交談一些患者感興趣的話題。5.我們與家屬達(dá)成共識(shí)，與她家屬協(xié)商多久來探望其一次，