糖尿病視網(wǎng)膜病變社區(qū)篩查專家共識

于《“十四五”全國眼健康規(guī)劃(2021-2025年)》中提出的重點關(guān)注的慢病之類健康的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計，2019年全世界有4.63億人受到糖尿病的影響；到2045年，糖尿病的患病人數(shù)預(yù)計將增加到7億[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病人群中，DR全球患病率高達(dá)34.6%,其中增生型DR(PDR)為6.96%,糖R的患病率分別為18.45%、15.06%和0.99%,其中60～69歲人數(shù)最多，居住在DR患病率為22.4%,50～59歲糖尿病患者DR患病率最高，且農(nóng)村高于城市[5]。高血壓、高血脂和肥胖等，而糖尿病病程、青春期和懷孕等則是DR發(fā)生和進(jìn)展危險因素。因此，對糖尿病患者定期進(jìn)行眼部篩查是降低DDR篩查符合世界衛(wèi)生組織1968年制定的關(guān)于篩查適用的疾病判定標(biāo)準(zhǔn)[8],其中包括：(1)應(yīng)是一個重要的公共健康問題；(2)具有可識別的潛在或早期階已有研究證實，通過及時的干預(yù)治療，DR導(dǎo)致的嚴(yán)重視力損失可減少9[3,5,9]。其中，2003年至2016年英國國家醫(yī)療服務(wù)體系DR篩查計劃結(jié)果究熱點之一。大量文獻(xiàn)表明，基于深度學(xué)習(xí)算法的AI自動化DR檢測系統(tǒng)在DR者生活在較為偏遠(yuǎn)地區(qū)，難以前往專業(yè)眼科機構(gòu)就診。(3)社區(qū)醫(yī)而基層醫(yī)院醫(yī)生往往缺少眼科?？婆嘤?xùn)。AI技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，有助于緩解上3.1職責(zé)分工社區(qū)醫(yī)院/定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員負(fù)責(zé)建立糖3.2篩查要求3.3DR分級標(biāo)準(zhǔn)2003年DR國際分類標(biāo)準(zhǔn)[20]及2014年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組提出斷能力以及2014版的更新，本共識建議采用2022年我國DR分期標(biāo)準(zhǔn)[22]。3.4篩查起始時間及篩查頻率參考《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2022年)-基于循證醫(yī)學(xué)修訂》對于不同類型的糖尿病，開始篩查DR的時間節(jié)點有所不同。對于1型糖尿病，12歲之前發(fā)病者，自12歲起每年篩查；12歲之后發(fā)病者，起病5年內(nèi)篩查，之后應(yīng)每年隨診1次。對于2型糖尿病，應(yīng)在確診時開始篩查眼底病變，每年隨診1次。對于在懷孕前診斷的糖尿病患者(糖尿病合并妊娠),應(yīng)在妊娠或第1次產(chǎn)檢時篩查，妊娠后每3個月篩查，產(chǎn)后1年時篩查。根據(jù)DR嚴(yán)重程度的不同，篩查頻率有所不同。一般而言，無DR者，建議每1～2年復(fù)查1次。有DR者則應(yīng)增加檢查頻率：輕度NPDR,每6～12個月復(fù)查1次；中度NPDR,每3～6個月復(fù)查1次；重度NPDR及PDR、視力≤0.7(或4.8)或者出現(xiàn)突發(fā)的視力下降以及視物模糊者，建議轉(zhuǎn)診至眼底診斷資源充足的醫(yī)院，并根據(jù)其診療建議進(jìn)行隨診。3.5篩查方法和流程(圖1)重度NPDRNPDR①圖1DR篩查流程示意圖DR:糖尿病視網(wǎng)膜病變；NPDR:非增生型DR;PDR:增生型DR;DME:糖尿病黃斑水腫；AI:人工智能；VEGF:血管內(nèi)皮生長因子本共識推薦篩查內(nèi)容包括視力和(或)驗光檢查聯(lián)合眼底檢查。眼底檢查采用眼底照相的方法進(jìn)行DR篩查。有I級證據(jù)表明，單視野眼底照相可以作為DR的篩查工具[23]。ETDRS標(biāo)準(zhǔn)7視野眼底照相是DR診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其技術(shù)要求較高，不適用于大規(guī)模篩查。近年來推出的超廣角眼底照相在診斷DR像采集及閱片指南(2017年)》[24]。相機的規(guī)格，每張圖像的視野為45°~60°:(1)照相視野1(F1):以視盤為中心，展示視盤及以視盤為中心的45°~60°視網(wǎng)膜；(2)照相視野2(F2):以黃斑為中心，展示黃斑區(qū)及以黃斑為中心的45°~60°視網(wǎng)膜。 (2)免散瞳拍攝應(yīng)滿足瞳孔直徑3.0mm(對于瞳孔直徑不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以考慮散瞳后檢查);(3)具有內(nèi)固視標(biāo)，至少滿足同時拍攝以黃斑為中心和以視盤為中心的眼底圖像；(4)屈光補償范圍為-20～+20D;(5)眼底圖像類型包括彩色眼底像、無赤光(黑白)眼底圖像；(6)圖像分辨率≥500萬對采集的眼底圖像進(jìn)行人工閱片或AI聯(lián)合人工閱片，并根據(jù)篩查項目的軟3.6分級診療、隨訪周期及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)DR的不同分期，醫(yī)生可對DR患者進(jìn)行個性化管理(表1)[21]。盡快轉(zhuǎn)診至眼底診斷資源待病情控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回至社區(qū)充足的醫(yī)院機構(gòu)定期隨診轉(zhuǎn)診至眼底診斷資源充足待病情控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回至社區(qū)的醫(yī)院的醫(yī)院3.7其他篩查方法免散瞳眼底照相聯(lián)合集中閱片：對于部分缺乏云平臺系統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)院/定點醫(yī)療機構(gòu)，可采用免散瞳眼底照相聯(lián)合集中閱片的方式進(jìn)行篩查。由社區(qū)醫(yī)院/定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護技人員為患者進(jìn)行免散瞳眼底照相檢查，由專業(yè)眼科醫(yī)生對檢查結(jié)果進(jìn)行集中閱片，并出具診斷報告。超廣角眼底照相：這是近年來新興的眼底檢查手段，檢查方便，無需散瞳，檢查范圍廣，能顯示視網(wǎng)膜周邊部病灶，在診斷DR上具有較好的優(yōu)勢。相對免散瞳眼底照相而言，其價格相對較高，目前社區(qū)醫(yī)院/定點醫(yī)療機構(gòu)大多數(shù)不具備超廣角眼底照相設(shè)備，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用該方法進(jìn)行篩查。社區(qū)醫(yī)生借助檢眼鏡現(xiàn)場篩查：對于尚不具備免散瞳眼底照相設(shè)備的社區(qū)醫(yī)院而言，直接檢眼鏡是眼底檢查的唯一工具。直接檢眼鏡的學(xué)習(xí)曲線較長，眼底檢查受屈光間質(zhì)及患者配合度的影響較大，不能對眼底情況進(jìn)行存儲，因此臨床應(yīng)用有一定的局限性，故不建議社區(qū)醫(yī)生采用該方案進(jìn)行篩查。4質(zhì)量控制與患者教育4.1項目實施項目實施主要包括預(yù)約患者、建立患者檔案、眼科檢查、轉(zhuǎn)診患者、隨診患者等內(nèi)容，為糖尿病患者建立長期隨訪檔案并及時更新，提高糖尿病患者篩查率，4.2人員培訓(xùn)4.3質(zhì)量控制為了確保篩查的質(zhì)量，建議眼底診斷資源充視力檢查及眼底照相拍攝的規(guī)范化；(2)對眼底圖像進(jìn)行質(zhì)進(jìn)行前置評估，合格后方能開展項目；(3)云平臺網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)定期維護，4.4健康教育5現(xiàn)狀與展望多基層醫(yī)院沒有眼科醫(yī)生，使得篩查工作發(fā)展緩慢s:global,regionalandcountry-leveldiabetesprinPract,2022,183:109119[2021-12-06]./34879977/.DOI:10.1016/j.diabres.2021.109119.sCare,2012,35(3):556-564.DOI:88(1):10803[2018-06-01].https:///.DOI:10.7189/jogh.08.0101.Ameta-analysisofprevalenceofdiabeticretinopathyinC1prevalence,majorriskfactoichealthchallenges:a[8]WorldHealthOrganization.Theprinciplesfscreeningforhy:apositionstatementbytheAmericanDiabetesAsso[12]ScanlonPH.TheEnglishasedblindnesspreventionprojectfornBeixinjingblocksofShangh[15]TingDSW,CheungCYL,Limlidationofadeeplearningdationofadeeplearningalgorithmfor6(22):2402.DOI:10.1001/jama.2016.17216.cretinopathyusingdeepl[19]EGradingdiabeticusphotographs--anextensionofthemodifiedAirlieHousemendationsforscreening,fologySocietyofChineseMedicalAssociation.sandtreatmentguidelines學(xué)組.我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2022年)-基于循證醫(yī)學(xué)修訂11434-20230110-00018.Funduh,ChineseMedicalAssociation,OphthalmoloedicalDoctorAssociation.Endusphotographyfordiabeticretinopathyscreening:tbytheAmericanAcademyofOphthalmology[J].Opht