抗慢性心功能不全藥課件

抗慢性心功能不全藥

抗慢性心功能不全藥(2)慢性心功能不全

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。是指心臟當(dāng)時(shí)不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF?？孤孕墓δ懿蝗?2)中國慢性心衰患病率為0.9%其中男性為0.7%，女性為1.0%；北方為1.4%，南方為0.5%；城市為1.1%，農(nóng)村為0.8%。中國現(xiàn)有慢性心衰患者400萬。隨著人群年齡的增長慢性心衰患病率顯著上升?？孤孕墓δ懿蝗?2)

病因

(1)心肌舒縮功能障礙：這是引起心衰最常見原因(2)心室前負(fù)荷過重：包括各種原因所致的瓣膜關(guān)閉不全，(3)心室后負(fù)荷過重：包括各種原因所致肺動(dòng)脈高壓，體循環(huán)高壓(原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓)(4)心室前負(fù)荷不足：導(dǎo)致左和(或)右心房、體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血(5)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：包括甲亢、貧血、維生素B1缺乏、體循環(huán)動(dòng)靜脈瘺等抗慢性心功能不全藥(2)誘因

(1)感染：尤其呼吸道感染是心衰最常見的誘因，其次是風(fēng)濕活動(dòng)、泌尿系統(tǒng)感染及消化系統(tǒng)感染。(2)過度體力活動(dòng)疲勞、情緒激動(dòng)和緊張。(3)妊娠和分娩。(4)心律失常：特別是快速心律失常(5)輸血或輸液(尤其含鈉液體)過多、過快。(6)電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡(7)藥物作用抗慢性心功能不全藥(2)病理變化機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感N心肌收縮力心率RAAS激活心

1受體密度下降抗慢性心功能不全藥(2)心功能不全RAAS激活A(yù)ngⅡ心肌肥厚交感N活性血管收縮

外周阻力心肌收縮力心輸出量后負(fù)荷

醛固酮水鈉潴留血容量淤血前負(fù)荷抗慢性心功能不全藥(2)強(qiáng)心苷

cardiacglycosides

來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)?？孤孕墓δ懿蝗?2)[藥理作用]增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力）是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。作用特性：1、增加心肌的能源及氧的供應(yīng)心收縮力加強(qiáng)

收縮速度加快心收縮期縮短

心舒張期延長

回心血量增加

增加心肌能源及氧的供應(yīng)抗慢性心功能不全藥(2)2、降低衰竭心臟的耗氧量

決定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心率、心室壁張力。

對于衰竭而擴(kuò)大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。

衰竭心臟使用強(qiáng)心甙:總耗氧量降低

抗慢性心功能不全藥(2)收縮力增強(qiáng)、耗氧量增加心排空充分使心室容積縮小總耗氧量降低心率減慢

抗慢性心功能不全藥(2)

3、增加衰竭心臟的輸出量

對正常人的輸出量無影響CHF時(shí)，每搏量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，交感活性下降，血管舒張，后負(fù)荷減輕，心輸出量增加?？孤孕墓δ懿蝗?2)減慢心率（負(fù)性頻率作用）

由于心輸出量提高

頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器刺激增加

導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性提高

抑制竇房結(jié)

降低衰竭心臟的心率。

抗慢性心功能不全藥(2)抑制房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用）

（1）治療量（小劑量）：迷走神經(jīng)興奮所致的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制：

治療房顫及房撲、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速的藥理基礎(chǔ)。

（2）中毒量（大劑量）：直接抑制房室傳導(dǎo)引起部分或完全房室傳導(dǎo)阻滯。

抗慢性心功能不全藥(2)【強(qiáng)心作用機(jī)制】抑制Na+,K+-ATP酶，細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高Na+-Ca2+交換增強(qiáng)，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高心肌收縮力加強(qiáng)抗慢性心功能不全藥(2)【體內(nèi)過程】抗慢性心功能不全藥(2)一、強(qiáng)心苷對不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好

3.繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，效差5.伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄）幾乎無效?！九R床應(yīng)用】強(qiáng)心苷抗慢性心功能不全藥(2)

二、心律失常：

1.心房纖顫：400-600次/分利用強(qiáng)心甙減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過多的心房沖動(dòng)傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。

2.心房撲動(dòng)：250-300次/分強(qiáng)心苷→↓心房ERP→撲動(dòng)變顫動(dòng)→心室率↓；

3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：（現(xiàn)已少用)強(qiáng)心苷【臨床應(yīng)用】抗慢性心功能不全藥(2)不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)胃腸道反應(yīng)：注意與CHF未控制癥狀相區(qū)別：停藥CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠；視覺障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）心臟毒性反應(yīng)：各種心律失常，危險(xiǎn)?。?！快速型心律失常：室早,

室性心動(dòng)過速甚至室顫。緩慢性心律失常：竇性心動(dòng)過緩(<60bpm)、房室傳導(dǎo)阻滯?？孤孕墓δ懿蝗?2)

1.明確中毒癥狀，停藥指征;（心電圖監(jiān)測）

2.血藥濃度監(jiān)測:地高辛>3ng/ml,洋地黃毒甙>45ng/ml--停藥；

3.避免誘發(fā)中毒的因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧。

4.警惕中毒的先兆癥狀【中毒預(yù)防措施】抗慢性心功能不全藥(2)〔中毒救治〕停藥??！

①補(bǔ)鉀：快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強(qiáng)心苷與酶結(jié)合；②苯妥英鈉：強(qiáng)心苷引起的室性心動(dòng)過速。使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復(fù)酶活性③利多卡因：室性心動(dòng)過速和室顫；④阿托品：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩；⑤地高辛抗體Fab片段：極嚴(yán)重中毒?？孤孕墓δ懿蝗?2)給藥方法全效量緩給法：適合病情較緩者速給法：適用于病情較急，且一周內(nèi)未用過強(qiáng)心甙者。維持量達(dá)到全效量后，每天用地高辛維持逐日給恒定劑量給藥法地高辛，6~7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度抗慢性心功能不全藥(2)注意藥物相互作用：

奎尼丁：90%患者血藥濃度提高一倍—合用時(shí)減少地高辛用量30-50%。

排鉀利尿藥：低血鉀—

加重毒性，注意補(bǔ)鉀；

鈣劑：作用增加

考來烯胺、新霉素—與強(qiáng)心甙結(jié)合，血藥濃度↓