西安市口腔科醫(yī)院感染管理質量標準

PAGE2PAGE5西安市口腔科醫(yī)院感染管理質量標準項目質量標準感染管理1.口腔科醫(yī)院感染預防及器械清洗消毒工作納入醫(yī)院感染管理重點。2.建立科室醫(yī)院感染管理小組，職責明確。3.醫(yī)院感染管理制度健全，有醫(yī)院感染管理及清洗消毒等操作規(guī)程。4.口腔診療服務的醫(yī)務人員應當掌握醫(yī)院感染預防與控制方面的知識。從事清洗消毒人員掌握器械清洗消毒或滅菌方法。5.工作人員定期查體，建立主動免疫。環(huán)境布局管理1.診室與清洗室、包裝滅菌室分開。清洗消毒間布局合理，符合功能流程。2.各診室整潔，空氣新鮮或定時消毒，手衛(wèi)生設施齊全。3.牙科綜合治療臺及其配套設施有清潔和預防污染措施，落實到位。4.拍片中有防止交叉感染的措施。感染預防實行標準預防，醫(yī)務人員做好職業(yè)防護。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。診療中防止交叉感染。藥品、一次性及消毒滅菌物品使用管理規(guī)范。清洗人員做好個人防護。清洗消毒滅菌進入病人口腔內的所有診療器械必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的原則。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達到滅菌；接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達到消毒；凡接觸病人體液、血液的修復和正畸印模、模型等物品必須消毒。手機、車針等診療器械數(shù)量能滿足清洗消毒周轉。一般診療用品與特殊病原體污染器械的清洗，分別符合各自清洗流程及要求?？谇辉\療器械清洗流程符合要求，清洗質量合格，包裝正確，消毒或滅菌選擇恰當，過程符合要求，不合格物品不得使用。無菌物品存放合理。有效期內使用。手機有使用登記，項目內容齊全。修復和正畸印模、模型等物品送技工室前必須消毒。凡由供應室回收清洗的物品，參照供應室標準要求?；瘜W消毒劑使用規(guī)范。使用的消毒劑、消毒器械、一次性診療用品必須有相關證件。監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器每鍋工藝、化學監(jiān)測，每周生物監(jiān)測。濃度監(jiān)測：含氯消毒劑每日、戊二醛每周濃度監(jiān)測一次。生物監(jiān)測：使用中的消毒劑每季、滅菌劑每月進行生物監(jiān)測一次。紫外線燈管輻照強度每半年監(jiān)測一次。醫(yī)療廢物1.醫(yī)療廢物分類放置，標識清楚，包裝正確，處理及時。交接記錄保存三年。2.顯影、定影液按化學性廢物交專門處置機構處理。西安市硬式內鏡醫(yī)院感染管理質量標準項目質量管理標準一、感染管理1、規(guī)章制度健全，內容符合本院實際工作。2、從事內鏡清洗消毒的工作人員應有省/市級等相關部門頒發(fā)的崗位培訓證。3、新上崗人員必須參加崗位培訓有記錄。、內鏡的清洗滅菌質量應納入醫(yī)院感染質量管理。二、環(huán)境及設施要求★2、診療室的布局合理，三區(qū)劃分明確，即辦公區(qū)、診療區(qū)和清洗消毒區(qū)★；裸式滅菌設備可放在診療區(qū)。3、內鏡數(shù)量與接診病人數(shù)相適應或內鏡滅菌方法可滿足診療需求?！?、硬鏡首選在消毒供應中心集中清洗；在科室清洗應符合消毒供應中心清洗條件。5、配有流動水清洗池、超聲清洗機、高壓水槍、氣槍、干燥設備、軟化水、純凈水或蒸餾水、消毒設施等；有多酶洗液、水溶性潤滑劑、清洗毛刷等；用化學消毒劑滅菌時應備2%堿性戊二醛及容器、戊二醛濃度試紙等。6、防護用品齊全。工作人員清洗消毒內鏡時應做好個人防護。三、硬鏡的清洗消毒滅菌1、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的硬鏡及附件使用前必須滅菌?！?、硬鏡及附件使用后及時送供應室或內鏡清洗室清洗、消毒和滅菌。3、硬鏡清洗滅菌記錄齊全：包括病人姓名、內鏡編號、清洗、滅菌時間、操作人姓名。4、使用后的硬鏡應按照沖洗—洗滌（酶洗和超聲）—漂洗—終末漂洗—消毒—潤滑—干燥—檢查包裝—滅菌—儲存的流程進行，每一項操作應符合要求。5、使用的消毒劑、消毒器械等必須相關證件齊全?！?、選擇正確的滅菌方法，包裝與滅菌方法相匹配；戊二醛浸泡滅菌不得少于10h。7、無菌物品存放合理，有效期內使用。器械裸滅菌后及時使用，不得存放。8、使用內鏡滅菌機前必須對硬鏡進行水洗、酶洗和超聲清洗。四、監(jiān)測1.濃度監(jiān)測：使用中的滅菌劑如戊二醛，應每日監(jiān)測濃度。2.生物監(jiān)測：每月對硬鏡及附件的滅菌效果、使用中的戊二醛及內鏡滅菌設備進行監(jiān)測。3.診療環(huán)境達到手術室的標準要求。西安市硬式內鏡醫(yī)院感染管理質量考核標準項目檢查內容分值檢查方法扣分原因一、基本要求（10分）1.規(guī)章制度健全，內容符合本院實際工作。3.新上崗人員必須參加院內的崗位培訓。4.感染辦每季度對內鏡室醫(yī)院感染管理工作進行考核。4222未參加培訓不得分查培訓記錄、提問，不合格不得分查院感考核記錄；未考核不得分，少一次扣0.5分二、基本設施（否+25分）★2.無創(chuàng)診療室布局合理，三區(qū)劃分明確，有標識。4.配有流動水清洗池、超聲清洗機、高壓水槍、高壓氣槍、干燥設備、消毒設施或消毒劑、軟化水或純凈水或蒸餾水等。5.有多酶洗液、水溶性潤滑劑、清洗毛刷；用化學消毒劑滅菌時應備2%堿性戊二醛、戊二醛濃度試紙等。6.防護用品齊全。否+4否+4否+4553看現(xiàn)場，達不到不得分布局不合理不得分，無標識扣1分查手術登記，不能滿足需求不得分少一項扣1分少一項扣1分少一項扣1分三、基本原則（否+10分）1.凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的硬鏡及附件必須達到滅菌?！?.消毒劑/滅菌劑使用不得超過規(guī)定期限，有效濃度符合要求。3.硬鏡清洗、滅菌、使用記錄齊全，內容真實。否+334一項未做到不得分一項不符合扣1分無記錄不得分，少一項扣0.5分四、清洗滅菌流程（30分）1.內鏡清洗消毒操作流程符合要求：沖洗—洗滌（酶洗和超聲）—漂洗—終末漂洗—消毒—潤滑—干燥—檢查包裝—滅菌—儲存。2.檢查要點：⑴潔污清洗池分開，有專用清洗刷。⑵清洗前充分拆卸各部件。管腔、管道用高壓水槍徹底沖洗。檢查內容1020現(xiàn)場查清洗消毒操作流程，一項未做扣2分，一處不符合要求扣0.5分一處不符扣1—2分項目分值檢查方法扣分原因⑶清洗感染性疾病污染器械的酶洗液及超聲清洗機處理規(guī)范。⑷酶洗液浸泡或加超聲清洗不少于5min；酶洗時各管腔內應注滿酶洗液。⑸按沖洗的方法用純凈水或軟化水漂洗各部件。⑹熱力消毒溫度應≥90℃，時間≥⑺水溶性潤滑劑保養(yǎng)器械。⑻使用消毒的低纖維絮擦干布。⑼清洗質量合格，器械無污漬、銹跡，性能良好。⑽根據(jù)器械的性能選用適合的滅菌方法。二周更換消毒液，盛裝容器滅菌。五、內鏡滅菌機使用要求（否+10分）1.必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件?！?.省級食品藥品監(jiān)督局頒發(fā)的產(chǎn)品注冊證及附件。3.使用科室留存附件，掌握產(chǎn)品的適用范圍及注意事項等。4.滅菌前必須對硬鏡進行水洗、酶洗和超聲清洗。5.快速內鏡滅菌機滅菌后的內鏡即刻上臺使用，不存放。否+22222無附件，扣1分未按規(guī)定操作，不得分未做到扣2分六、儲存（5分）1.滅菌后的內鏡及附件按無菌物品儲存要求儲存。2.有效期：布類包裝7天；紙塑包裝6個月。32七、監(jiān)測（10分）1.每月對化學浸泡滅菌或內鏡滅菌機滅菌的硬鏡進行生物學監(jiān)測并記錄。2.采用戊二醛浸泡滅菌時，有使用前戊二醛濃度監(jiān)測記錄。3.每周/月對內鏡滅菌設備：壓力蒸汽滅菌器、內鏡滅菌機等進行生物學監(jiān)測并記錄。4.診療環(huán)境達到手術室的監(jiān)測標準。3232查記錄，少一項扣1分，監(jiān)測不合格，未分析、復查者，一項扣1分注：1.總分100分，80分為及格。2.★否決項不合格，達標不通過。西安市軟式內鏡醫(yī)院感染管理質量標準項目質量管理標準一、感染管理1.內鏡的清洗、消毒/滅菌工作應納入醫(yī)院感染重點科室管理。2.醫(yī)院感染管理制度健全，有內鏡清洗消毒操作規(guī)程等，內容符合本院實際工作。3.從事內鏡清洗消毒的工作人員應有崗位培訓證；掌握內鏡清洗消毒或滅菌方法。二、環(huán)境及設施要求1.布局合理，內鏡診療室與清洗消毒室分開設置，標識明確?！?.診療室使用面積不小于20m2；不同部位內鏡的診療工作應分室進行，不能分室時，可分時間段進行。3.洗消室面積應滿足清洗設施放置及使用需要，有通風設施。4.不同部位內鏡的清洗、消毒設施應分開，且標識明確?！?.內鏡、活檢鉗等數(shù)量與接診病人數(shù)相適應?！?.清洗消毒設施及用品配置齊全：專用流動水清洗槽、消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗機、干燥設備、常水過濾器、計時器、清洗用具及多酶洗液、2%堿性戊二醛或其他衛(wèi)生部批準的消毒劑、75%乙醇、戊二醛濃度試紙或其他相應消毒劑的測試紙等耗材。7.配有儲鏡柜或儲鏡房，有清潔消毒措施。8.有手衛(wèi)生設施，用品齊全，符合要求。9.防護用品齊全，清潔；清洗消毒人員應做好個人防護。三、內鏡及附件的清洗消毒滅菌1.內鏡及附件必須達到一人一用一清洗、消毒或滅菌的原則。2.凡進入人體無菌組織、器官或無菌腔室的內鏡及附件必須滅菌。凡穿破黏膜的內鏡附件必須滅菌。進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡應高水平消毒。內鏡的清洗消毒記錄，項目齊全，內容真實。4.使用后的內鏡應按照去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—沖洗—干燥的流程進行，每一項操作應符合要求。5.化學消毒劑規(guī)范使用。6.使用的消毒劑、消毒器械等必須有相關資質。7.每日診療前應對內鏡進行消毒、沖洗干燥后使用；診療工作結束后，應將內鏡消毒干燥后儲存。8.用2%堿性戊二醛浸泡消毒胃、腸鏡≥10min；支氣管鏡浸泡≥20min；當日不再繼續(xù)使用的內鏡浸泡≥30min；無菌物品存放合理，有效期內使用。10.注水瓶及連接管應每日清洗消毒，注水瓶內應使用無菌水，每日更換。11.每日診療結束后，應對吸引瓶、吸引管、清洗槽等設施進行清洗和消毒。四、監(jiān)測1.消毒劑濃度監(jiān)測：每日監(jiān)測戊二醛、含氯消毒劑濃度。2.生物監(jiān)測：每月對活檢鉗的滅菌效果和使用中的戊二醛進行監(jiān)測；每季度對軟式內鏡的消毒效果進行監(jiān)測。西安市軟式內鏡醫(yī)院感染管理質量考核標準項目檢查內容檢查方法扣分原因一、基本要求（8分）1.規(guī)章制度健全，內容符合本院實際工作。2.內鏡清洗消毒人員應有省/市級相關部門頒發(fā)的崗位培訓證。3.新上崗人員必須參加院內的崗位培訓。4.感染辦每季度對內鏡室醫(yī)院感染管理工作進行考核。2222查培訓證，未參加培訓不得分查培訓記錄、提問，不合格不得分查院感考核記錄；未考核不得分，少一次扣0.2分二、基本設施（30分）1.診療室與洗消室分開，獨立設置★，標識明確。2.洗消室通風良好；面積應滿足清洗設施放置及使用需要。3.內鏡、活檢鉗等數(shù)量與接診病人數(shù)相適應?！?.配有儲鏡柜，柜內表面光滑、無縫隙、便于清潔。5.配有專用流動水清洗槽、消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗機、干燥設施、計時器，常水過濾器及清洗用品等。6.不同部位內鏡的清洗、消毒設備應分開★，標識明確。7.有多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛濃度試紙等，無過期。8.防護用品齊全。否+34否+3210否+323查診療人次，不能滿足不得分少一項扣0.5分未分開不得分，無標識扣1分少一項扣0.5分，過期一項扣0.5分少一項扣1分三、基本原則（10分）項目1.不同部位內鏡的診療工作應分室或分時間段進行。2.軟式內鏡必須高水平消毒；穿破粘膜的內鏡附件須滅菌。消毒劑使用不得超過規(guī)定期限，有效濃度應符合要求。4.內鏡洗消記錄齊全，內容真實。檢查內容3223看現(xiàn)場，做不到不得分做不到不得分一項不符合扣0.5分無記錄不得分，少一項扣0.5分檢查方法扣分原因四、內鏡及附件的清洗消毒（30分）1.內鏡清洗消毒操作流程符合要求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—沖洗—干燥2.檢查要點：①刷洗活檢孔道、導光軟管及吸引器管道共3次，兩頭見刷頭，退回刷頭前洗凈刷頭上的污物。②鏡身應全部浸泡在酶洗液中；將酶洗液吸入活檢孔道中，操作部用多酶洗液擦洗。③酶洗液一鏡一更換。④清洗后排出管道內水分。⑤浸泡消毒時各孔道注滿消毒液，時間符合要求，操作部應消毒。⑥內鏡從消毒槽取出前更換手套。⑦反復沖洗各孔道去除消毒液。⑧當日內鏡使用前和終末消毒時間符合要求。3.活檢鉗等附件酶洗液浸泡后超聲清洗不少于5min。清洗質量符合要求。浸泡滅菌的附件使用前用無菌水徹底沖洗。注水瓶及連接管每日清洗、消毒，注水瓶使用無菌水。101532現(xiàn)場查清洗消毒流程，一項未做扣2分，不符合要求一處扣0.5分一處不符扣1—2分一處不符扣1分一處不符扣1分五、儲存（4分）1.內鏡儲鏡柜符合要求，內部清潔、定期消毒。2.滅菌附件按無菌物品儲存；浸泡滅菌附件無菌保存不得超過4h。22查現(xiàn)場及消毒記錄，做不到不得分一處不符扣1分1.內鏡消毒機相關資質齊全，科室留存復印件。2.必須先進行手工清洗后方可使用機器洗消。3.按照設備規(guī)定進行操作，不得縮短消毒、清洗時間。422查看相關資質，少一項扣1分未手工清洗不得分操作不規(guī)范不得分七、監(jiān)測（10分）1.每日監(jiān)測戊二醛、含氯消毒劑濃度并記錄。2.每月對浸泡滅菌的活檢鉗滅菌效果和使用中的戊二醛進行生物學監(jiān)測。3.每季度對軟式內鏡消毒效果進行生物學監(jiān)測并記錄。343查記錄，少一項扣1分，少一次扣0.2分，一項不合格扣0.5分注：1.總分100分，80分為及格。2.★否決項不合格，達標不通過。西安市軟式內鏡醫(yī)院感染管理質量考核標準項目檢查內容檢查方法扣分原因一、基本要求（8分）1.規(guī)章制度健全，內容符合本院實際工作。2.內鏡清洗消毒人員應有省/市級相關部門頒發(fā)的崗位培訓證。3.新上崗人員必須參加院內的崗位培訓。4.感染辦每季度對內鏡室醫(yī)院感染管理工作進行考核。2222查培訓證，未參加培訓不得分查培訓記錄、提問，不合格不得分查院感考核記錄；未考核不得分，少一次扣0.2分二、基本設施（30分）1.診療室與洗消室分開，獨立設置，標識明確?！?.洗消室通風良好；面積應滿足清洗設施放置及使用需要。3.內鏡、活檢鉗等數(shù)量與接診病人數(shù)相適應?！?.配有儲鏡柜，柜內表面光滑、無縫隙、便于清潔。5.配有專用流動水清洗槽、消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗機、干燥設施、計時器，常水過濾器及清洗用品等。6.不同部位內鏡的清洗、消毒設備應分開，標識明確?！?.有多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛濃度試紙等，無過期。8.防護用品齊全。否+25否+3210否+323查診療人次，不能滿足者不得分少一項扣0.5分未分開不得分，無標識扣1分少一項扣0.5分，過期一項扣0.5分少一項扣0.5分三、基本原則（10分）項目1.不同部位內鏡的診療工作應分室或分時間段進行。2.軟式內鏡必須高水平消毒；穿破粘膜的內鏡附件須滅菌。消毒劑使用不得超過規(guī)定期限，有效濃度應符合要求。4.內鏡洗消記錄齊全，內容真實。檢查內容3223看現(xiàn)場，做不到不得分做不到不得分一項不符合扣0.5分無記錄不得分，少一項扣0.5分檢查方法扣分原因四、內鏡及附件的清洗消毒（30分）1.內鏡清洗消毒操作流程符合要求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—沖洗—干燥2.檢查要點：①刷洗活檢孔道、導光軟管及吸引器管道共3次，兩頭見刷頭，退回刷頭前洗凈刷頭上的污物。②鏡身應全部浸泡在酶洗液中；將酶洗液吸