西安市口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

PAGE2PAGE5西安市口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)感染管理1.口腔科醫(yī)院感染預(yù)防及器械清洗消毒工作納入醫(yī)院感染管理重點(diǎn)。2.建立科室醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確。3.醫(yī)院感染管理制度健全，有醫(yī)院感染管理及清洗消毒等操作規(guī)程。4.口腔診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識。從事清洗消毒人員掌握器械清洗消毒或滅菌方法。5.工作人員定期查體，建立主動免疫。環(huán)境布局管理1.診室與清洗室、包裝滅菌室分開。清洗消毒間布局合理，符合功能流程。2.各診室整潔，空氣新鮮或定時(shí)消毒，手衛(wèi)生設(shè)施齊全。3.牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施有清潔和預(yù)防污染措施，落實(shí)到位。4.拍片中有防止交叉感染的措施。感染預(yù)防實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員做好職業(yè)防護(hù)。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。診療中防止交叉感染。藥品、一次性及消毒滅菌物品使用管理規(guī)范。清洗人員做好個(gè)人防護(hù)。清洗消毒滅菌進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的原則。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達(dá)到滅菌；接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達(dá)到消毒；凡接觸病人體液、血液的修復(fù)和正畸印模、模型等物品必須消毒。手機(jī)、車針等診療器械數(shù)量能滿足清洗消毒周轉(zhuǎn)。一般診療用品與特殊病原體污染器械的清洗，分別符合各自清洗流程及要求?？谇辉\療器械清洗流程符合要求，清洗質(zhì)量合格，包裝正確，消毒或滅菌選擇恰當(dāng)，過程符合要求，不合格物品不得使用。無菌物品存放合理。有效期內(nèi)使用。手機(jī)有使用登記，項(xiàng)目內(nèi)容齊全。修復(fù)和正畸印模、模型等物品送技工室前必須消毒。凡由供應(yīng)室回收清洗的物品，參照供應(yīng)室標(biāo)準(zhǔn)要求?；瘜W(xué)消毒劑使用規(guī)范。使用的消毒劑、消毒器械、一次性診療用品必須有相關(guān)證件。監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器每鍋工藝、化學(xué)監(jiān)測，每周生物監(jiān)測。濃度監(jiān)測：含氯消毒劑每日、戊二醛每周濃度監(jiān)測一次。生物監(jiān)測：使用中的消毒劑每季、滅菌劑每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次。紫外線燈管輻照強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次。醫(yī)療廢物1.醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識清楚，包裝正確，處理及時(shí)。交接記錄保存三年。2.顯影、定影液按化學(xué)性廢物交專門處置機(jī)構(gòu)處理。西安市硬式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)一、感染管理1、規(guī)章制度健全，內(nèi)容符合本院實(shí)際工作。2、從事內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員應(yīng)有省/市級等相關(guān)部門頒發(fā)的崗位培訓(xùn)證。3、新上崗人員必須參加崗位培訓(xùn)有記錄。、內(nèi)鏡的清洗滅菌質(zhì)量應(yīng)納入醫(yī)院感染質(zhì)量管理。二、環(huán)境及設(shè)施要求★2、診療室的布局合理，三區(qū)劃分明確，即辦公區(qū)、診療區(qū)和清洗消毒區(qū)★；裸式滅菌設(shè)備可放在診療區(qū)。3、內(nèi)鏡數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)或內(nèi)鏡滅菌方法可滿足診療需求。★4、硬鏡首選在消毒供應(yīng)中心集中清洗；在科室清洗應(yīng)符合消毒供應(yīng)中心清洗條件。5、配有流動水清洗池、超聲清洗機(jī)、高壓水槍、氣槍、干燥設(shè)備、軟化水、純凈水或蒸餾水、消毒設(shè)施等；有多酶洗液、水溶性潤滑劑、清洗毛刷等；用化學(xué)消毒劑滅菌時(shí)應(yīng)備2%堿性戊二醛及容器、戊二醛濃度試紙等。6、防護(hù)用品齊全。工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。三、硬鏡的清洗消毒滅菌1、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的硬鏡及附件使用前必須滅菌?！?、硬鏡及附件使用后及時(shí)送供應(yīng)室或內(nèi)鏡清洗室清洗、消毒和滅菌。3、硬鏡清洗滅菌記錄齊全：包括病人姓名、內(nèi)鏡編號、清洗、滅菌時(shí)間、操作人姓名。4、使用后的硬鏡應(yīng)按照沖洗—洗滌（酶洗和超聲）—漂洗—終末漂洗—消毒—潤滑—干燥—檢查包裝—滅菌—儲存的流程進(jìn)行，每一項(xiàng)操作應(yīng)符合要求。5、使用的消毒劑、消毒器械等必須相關(guān)證件齊全?！?、選擇正確的滅菌方法，包裝與滅菌方法相匹配；戊二醛浸泡滅菌不得少于10h。7、無菌物品存放合理，有效期內(nèi)使用。器械裸滅菌后及時(shí)使用，不得存放。8、使用內(nèi)鏡滅菌機(jī)前必須對硬鏡進(jìn)行水洗、酶洗和超聲清洗。四、監(jiān)測1.濃度監(jiān)測：使用中的滅菌劑如戊二醛，應(yīng)每日監(jiān)測濃度。2.生物監(jiān)測：每月對硬鏡及附件的滅菌效果、使用中的戊二醛及內(nèi)鏡滅菌設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測。3.診療環(huán)境達(dá)到手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)要求。西安市硬式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值檢查方法扣分原因一、基本要求（10分）1.規(guī)章制度健全，內(nèi)容符合本院實(shí)際工作。3.新上崗人員必須參加院內(nèi)的崗位培訓(xùn)。4.感染辦每季度對內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核。4222未參加培訓(xùn)不得分查培訓(xùn)記錄、提問，不合格不得分查院感考核記錄；未考核不得分，少一次扣0.5分二、基本設(shè)施（否+25分）★2.無創(chuàng)診療室布局合理，三區(qū)劃分明確，有標(biāo)識。4.配有流動水清洗池、超聲清洗機(jī)、高壓水槍、高壓氣槍、干燥設(shè)備、消毒設(shè)施或消毒劑、軟化水或純凈水或蒸餾水等。5.有多酶洗液、水溶性潤滑劑、清洗毛刷；用化學(xué)消毒劑滅菌時(shí)應(yīng)備2%堿性戊二醛、戊二醛濃度試紙等。6.防護(hù)用品齊全。否+4否+4否+4553看現(xiàn)場，達(dá)不到不得分布局不合理不得分，無標(biāo)識扣1分查手術(shù)登記，不能滿足需求不得分少一項(xiàng)扣1分少一項(xiàng)扣1分少一項(xiàng)扣1分三、基本原則（否+10分）1.凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的硬鏡及附件必須達(dá)到滅菌。★2.消毒劑/滅菌劑使用不得超過規(guī)定期限，有效濃度符合要求。3.硬鏡清洗、滅菌、使用記錄齊全，內(nèi)容真實(shí)。否+334一項(xiàng)未做到不得分一項(xiàng)不符合扣1分無記錄不得分，少一項(xiàng)扣0.5分四、清洗滅菌流程（30分）1.內(nèi)鏡清洗消毒操作流程符合要求：沖洗—洗滌（酶洗和超聲）—漂洗—終末漂洗—消毒—潤滑—干燥—檢查包裝—滅菌—儲存。2.檢查要點(diǎn)：⑴潔污清洗池分開，有專用清洗刷。⑵清洗前充分拆卸各部件。管腔、管道用高壓水槍徹底沖洗。檢查內(nèi)容1020現(xiàn)場查清洗消毒操作流程，一項(xiàng)未做扣2分，一處不符合要求扣0.5分一處不符扣1—2分項(xiàng)目分值檢查方法扣分原因⑶清洗感染性疾病污染器械的酶洗液及超聲清洗機(jī)處理規(guī)范。⑷酶洗液浸泡或加超聲清洗不少于5min；酶洗時(shí)各管腔內(nèi)應(yīng)注滿酶洗液。⑸按沖洗的方法用純凈水或軟化水漂洗各部件。⑹熱力消毒溫度應(yīng)≥90℃，時(shí)間≥⑺水溶性潤滑劑保養(yǎng)器械。⑻使用消毒的低纖維絮擦干布。⑼清洗質(zhì)量合格，器械無污漬、銹跡，性能良好。⑽根據(jù)器械的性能選用適合的滅菌方法。二周更換消毒液，盛裝容器滅菌。五、內(nèi)鏡滅菌機(jī)使用要求（否+10分）1.必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件?！?.省級食品藥品監(jiān)督局頒發(fā)的產(chǎn)品注冊證及附件。3.使用科室留存附件，掌握產(chǎn)品的適用范圍及注意事項(xiàng)等。4.滅菌前必須對硬鏡進(jìn)行水洗、酶洗和超聲清洗。5.快速內(nèi)鏡滅菌機(jī)滅菌后的內(nèi)鏡即刻上臺使用，不存放。否+22222無附件，扣1分未按規(guī)定操作，不得分未做到扣2分六、儲存（5分）1.滅菌后的內(nèi)鏡及附件按無菌物品儲存要求儲存。2.有效期：布類包裝7天；紙塑包裝6個(gè)月。32七、監(jiān)測（10分）1.每月對化學(xué)浸泡滅菌或內(nèi)鏡滅菌機(jī)滅菌的硬鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄。2.采用戊二醛浸泡滅菌時(shí)，有使用前戊二醛濃度監(jiān)測記錄。3.每周/月對內(nèi)鏡滅菌設(shè)備：壓力蒸汽滅菌器、內(nèi)鏡滅菌機(jī)等進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄。4.診療環(huán)境達(dá)到手術(shù)室的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。3232查記錄，少一項(xiàng)扣1分，監(jiān)測不合格，未分析、復(fù)查者，一項(xiàng)扣1分注：1.總分100分，80分為及格。2.★否決項(xiàng)不合格，達(dá)標(biāo)不通過。西安市軟式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)一、感染管理1.內(nèi)鏡的清洗、消毒/滅菌工作應(yīng)納入醫(yī)院感染重點(diǎn)科室管理。2.醫(yī)院感染管理制度健全，有內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程等，內(nèi)容符合本院實(shí)際工作。3.從事內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員應(yīng)有崗位培訓(xùn)證；掌握內(nèi)鏡清洗消毒或滅菌方法。二、環(huán)境及設(shè)施要求1.布局合理，內(nèi)鏡診療室與清洗消毒室分開設(shè)置，標(biāo)識明確?！?.診療室使用面積不小于20m2；不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行，不能分室時(shí)，可分時(shí)間段進(jìn)行。3.洗消室面積應(yīng)滿足清洗設(shè)施放置及使用需要，有通風(fēng)設(shè)施。4.不同部位內(nèi)鏡的清洗、消毒設(shè)施應(yīng)分開，且標(biāo)識明確?！?.內(nèi)鏡、活檢鉗等數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)?！?.清洗消毒設(shè)施及用品配置齊全：專用流動水清洗槽、消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗機(jī)、干燥設(shè)備、常水過濾器、計(jì)時(shí)器、清洗用具及多酶洗液、2%堿性戊二醛或其他衛(wèi)生部批準(zhǔn)的消毒劑、75%乙醇、戊二醛濃度試紙或其他相應(yīng)消毒劑的測試紙等耗材。7.配有儲鏡柜或儲鏡房，有清潔消毒措施。8.有手衛(wèi)生設(shè)施，用品齊全，符合要求。9.防護(hù)用品齊全，清潔；清洗消毒人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。三、內(nèi)鏡及附件的清洗消毒滅菌1.內(nèi)鏡及附件必須達(dá)到一人一用一清洗、消毒或滅菌的原則。2.凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件必須滅菌。進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡應(yīng)高水平消毒。內(nèi)鏡的清洗消毒記錄，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容真實(shí)。4.使用后的內(nèi)鏡應(yīng)按照去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—沖洗—干燥的流程進(jìn)行，每一項(xiàng)操作應(yīng)符合要求。5.化學(xué)消毒劑規(guī)范使用。6.使用的消毒劑、消毒器械等必須有相關(guān)資質(zhì)。7.每日診療前應(yīng)對內(nèi)鏡進(jìn)行消毒、沖洗干燥后使用；診療工作結(jié)束后，應(yīng)將內(nèi)鏡消毒干燥后儲存。8.用2%堿性戊二醛浸泡消毒胃、腸鏡≥10min；支氣管鏡浸泡≥20min；當(dāng)日不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡浸泡≥30min；無菌物品存放合理，有效期內(nèi)使用。10.注水瓶及連接管應(yīng)每日清洗消毒，注水瓶內(nèi)應(yīng)使用無菌水，每日更換。11.每日診療結(jié)束后，應(yīng)對吸引瓶、吸引管、清洗槽等設(shè)施進(jìn)行清洗和消毒。四、監(jiān)測1.消毒劑濃度監(jiān)測：每日監(jiān)測戊二醛、含氯消毒劑濃度。2.生物監(jiān)測：每月對活檢鉗的滅菌效果和使用中的戊二醛進(jìn)行監(jiān)測；每季度對軟式內(nèi)鏡的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測。西安市軟式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法扣分原因一、基本要求（8分）1.規(guī)章制度健全，內(nèi)容符合本院實(shí)際工作。2.內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)有省/市級相關(guān)部門頒發(fā)的崗位培訓(xùn)證。3.新上崗人員必須參加院內(nèi)的崗位培訓(xùn)。4.感染辦每季度對內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核。2222查培訓(xùn)證，未參加培訓(xùn)不得分查培訓(xùn)記錄、提問，不合格不得分查院感考核記錄；未考核不得分，少一次扣0.2分二、基本設(shè)施（30分）1.診療室與洗消室分開，獨(dú)立設(shè)置★，標(biāo)識明確。2.洗消室通風(fēng)良好；面積應(yīng)滿足清洗設(shè)施放置及使用需要。3.內(nèi)鏡、活檢鉗等數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)?！?.配有儲鏡柜，柜內(nèi)表面光滑、無縫隙、便于清潔。5.配有專用流動水清洗槽、消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗機(jī)、干燥設(shè)施、計(jì)時(shí)器，常水過濾器及清洗用品等。6.不同部位內(nèi)鏡的清洗、消毒設(shè)備應(yīng)分開★，標(biāo)識明確。7.有多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛濃度試紙等，無過期。8.防護(hù)用品齊全。否+34否+3210否+323查診療人次，不能滿足不得分少一項(xiàng)扣0.5分未分開不得分，無標(biāo)識扣1分少一項(xiàng)扣0.5分，過期一項(xiàng)扣0.5分少一項(xiàng)扣1分三、基本原則（10分）項(xiàng)目1.不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)間段進(jìn)行。2.軟式內(nèi)鏡必須高水平消毒；穿破粘膜的內(nèi)鏡附件須滅菌。消毒劑使用不得超過規(guī)定期限，有效濃度應(yīng)符合要求。4.內(nèi)鏡洗消記錄齊全，內(nèi)容真實(shí)。檢查內(nèi)容3223看現(xiàn)場，做不到不得分做不到不得分一項(xiàng)不符合扣0.5分無記錄不得分，少一項(xiàng)扣0.5分檢查方法扣分原因四、內(nèi)鏡及附件的清洗消毒（30分）1.內(nèi)鏡清洗消毒操作流程符合要求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—沖洗—干燥2.檢查要點(diǎn)：①刷洗活檢孔道、導(dǎo)光軟管及吸引器管道共3次，兩頭見刷頭，退回刷頭前洗凈刷頭上的污物。②鏡身應(yīng)全部浸泡在酶洗液中；將酶洗液吸入活檢孔道中，操作部用多酶洗液擦洗。③酶洗液一鏡一更換。④清洗后排出管道內(nèi)水分。⑤浸泡消毒時(shí)各孔道注滿消毒液，時(shí)間符合要求，操作部應(yīng)消毒。⑥內(nèi)鏡從消毒槽取出前更換手套。⑦反復(fù)沖洗各孔道去除消毒液。⑧當(dāng)日內(nèi)鏡使用前和終末消毒時(shí)間符合要求。3.活檢鉗等附件酶洗液浸泡后超聲清洗不少于5min。清洗質(zhì)量符合要求。浸泡滅菌的附件使用前用無菌水徹底沖洗。注水瓶及連接管每日清洗、消毒，注水瓶使用無菌水。101532現(xiàn)場查清洗消毒流程，一項(xiàng)未做扣2分，不符合要求一處扣0.5分一處不符扣1—2分一處不符扣1分一處不符扣1分五、儲存（4分）1.內(nèi)鏡儲鏡柜符合要求，內(nèi)部清潔、定期消毒。2.滅菌附件按無菌物品儲存；浸泡滅菌附件無菌保存不得超過4h。22查現(xiàn)場及消毒記錄，做不到不得分一處不符扣1分1.內(nèi)鏡消毒機(jī)相關(guān)資質(zhì)齊全，科室留存復(fù)印件。2.必須先進(jìn)行手工清洗后方可使用機(jī)器洗消。3.按照設(shè)備規(guī)定進(jìn)行操作，不得縮短消毒、清洗時(shí)間。422查看相關(guān)資質(zhì)，少一項(xiàng)扣1分未手工清洗不得分操作不規(guī)范不得分七、監(jiān)測（10分）1.每日監(jiān)測戊二醛、含氯消毒劑濃度并記錄。2.每月對浸泡滅菌的活檢鉗滅菌效果和使用中的戊二醛進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。3.每季度對軟式內(nèi)鏡消毒效果進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄。343查記錄，少一項(xiàng)扣1分，少一次扣0.2分，一項(xiàng)不合格扣0.5分注：1.總分100分，80分為及格。2.★否決項(xiàng)不合格，達(dá)標(biāo)不通過。西安市軟式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法扣分原因一、基本要求（8分）1.規(guī)章制度健全，內(nèi)容符合本院實(shí)際工作。2.內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)有省/市級相關(guān)部門頒發(fā)的崗位培訓(xùn)證。3.新上崗人員必須參加院內(nèi)的崗位培訓(xùn)。4.感染辦每季度對內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核。2222查培訓(xùn)證，未參加培訓(xùn)不得分查培訓(xùn)記錄、提問，不合格不得分查院感考核記錄；未考核不得分，少一次扣0.2分二、基本設(shè)施（30分）1.診療室與洗消室分開，獨(dú)立設(shè)置，標(biāo)識明確?！?.洗消室通風(fēng)良好；面積應(yīng)滿足清洗設(shè)施放置及使用需要。3.內(nèi)鏡、活檢鉗等數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)?！?.配有儲鏡柜，柜內(nèi)表面光滑、無縫隙、便于清潔。5.配有專用流動水清洗槽、消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗機(jī)、干燥設(shè)施、計(jì)時(shí)器，常水過濾器及清洗用品等。6.不同部位內(nèi)鏡的清洗、消毒設(shè)備應(yīng)分開，標(biāo)識明確?！?.有多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛濃度試紙等，無過期。8.防護(hù)用品齊全。否+25否+3210否+323查診療人次，不能滿足者不得分少一項(xiàng)扣0.5分未分開不得分，無標(biāo)識扣1分少一項(xiàng)扣0.5分，過期一項(xiàng)扣0.5分少一項(xiàng)扣0.5分三、基本原則（10分）項(xiàng)目1.不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)間段進(jìn)行。2.軟式內(nèi)鏡必須高水平消毒；穿破粘膜的內(nèi)鏡附件須滅菌。消毒劑使用不得超過規(guī)定期限，有效濃度應(yīng)符合要求。4.內(nèi)鏡洗消記錄齊全，內(nèi)容真實(shí)。檢查內(nèi)容3223看現(xiàn)場，做不到不得分做不到不得分一項(xiàng)不符合扣0.5分無記錄不得分，少一項(xiàng)扣0.5分檢查方法扣分原因四、內(nèi)鏡及附件的清洗消毒（30分）1.內(nèi)鏡清洗消毒操作流程符合要求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—沖洗—干燥2.檢查要點(diǎn)：①刷洗活檢孔道、導(dǎo)光軟管及吸引器管道共3次，兩頭見刷頭，退回刷頭前洗凈刷頭上的污物。②鏡身應(yīng)全部浸泡在酶洗液中；將酶洗液吸