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關(guān)于神經(jīng)源性膀胱評估與護理學(xué)習(xí)內(nèi)容神經(jīng)源性膀胱護理評估神經(jīng)源性膀胱的治療原則神經(jīng)源性膀胱的護理間歇導(dǎo)尿在臨床中的應(yīng)用水柱法膀胱內(nèi)壓力與容量測定第2頁,共78頁,2024年2月25日,星期天
一、神經(jīng)源性膀胱評估定義:調(diào)節(jié)和控制排尿生理活動的中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變或受損害而引起的膀胱和尿道功能障礙,稱為神經(jīng)源性膀胱。第3頁,共78頁,2024年2月25日,星期天常見病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染性疾病第4頁,共78頁,2024年2月25日,星期天評估目的:了解神經(jīng)源性膀胱分類及特點,指導(dǎo)護理措施。內(nèi)容:病史采集、臨床檢查、輔助檢查第5頁,共78頁,2024年2月25日,星期天評估內(nèi)容-病史采集病史采集是排尿障礙評定的主要組成部分。詢問發(fā)病的經(jīng)過及排尿障礙的特點。如目前的排尿方式、排尿控制情況、有無尿意、排尿耗時、尿液的性狀顏色及有無并發(fā)癥等。是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓炎、前列腺增生等病史是否有使用過抗膽堿能藥物、а-受體阻滯藥、三環(huán)類抗抑郁藥。飲水和排尿習(xí)慣。經(jīng)濟狀況,家庭成員及患者心理狀況。第6頁,共78頁,2024年2月25日,星期天評估內(nèi)容-臨床檢查全身體格檢查血壓、下腹部有無包塊、壓痛、膀胱充盈情況神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意脊髓損傷平面的評定、肛周的感覺、運動情況、各神經(jīng)反射(球海綿體反射可判斷SCI休克期結(jié)束否);皮膚檢查應(yīng)重點檢查骶尾部皮膚處有無破損患者排尿方式(留置導(dǎo)尿或造瘺或間歇性導(dǎo)尿或其他)第7頁,共78頁,2024年2月25日,星期天評估內(nèi)容-臨床檢查簡易膀胱容量和壓力的測定:可以判斷病人膀胱容量大小和壓力變化情況。膀胱殘余尿的測定:指排尿后立即導(dǎo)尿或用B超檢查測定膀胱內(nèi)的殘余尿量。通過殘余尿量的測定,可以了解膀胱排尿功能,或判斷下尿路梗阻情況,為膀胱護理提供依據(jù)。第8頁,共78頁,2024年2月25日,星期天評估內(nèi)容-輔助檢查實驗室檢查:血尿常規(guī)、腎功能等檢查尿流動力學(xué)檢查:能客觀反應(yīng)逼尿肌、尿道內(nèi)外擴約肌各自的功能狀態(tài)及其在儲尿和排尿過程中的相互作用。有助于準(zhǔn)確診斷和治療神經(jīng)源性膀胱膀胱造影(動態(tài)觀察膀胱排尿情況及有無膀胱-腎臟返流)B超(有無積水、結(jié)石、尿道梗阻、殘余尿)……第9頁,共78頁,2024年2月25日,星期天神經(jīng)源性膀胱分類第10頁,共78頁,2024年2月25日,星期天膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):有意識控制腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11---L1.2:交感神經(jīng)纖維:貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿陰部神經(jīng):控制外括約肌第11頁,共78頁,2024年2月25日,星期天神經(jīng)源性膀胱分類-根據(jù)損傷部位
上運動神經(jīng)元性膀胱(高張力)發(fā)生于頸胸腰髓的損傷患者;下運動神經(jīng)源性膀胱(低張力)發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)的損傷者。第12頁,共78頁,2024年2月25日,星期天神經(jīng)源性膀胱分類-根據(jù)損傷部位上運動神經(jīng)元性膀胱的特點是膀胱的肌肉痙攣,膀胱容量縮?。ā?00ml),因此小便次數(shù)增加而每次的小便量減少,表現(xiàn)為尿失禁。下運動神經(jīng)源性膀胱的特點是膀胱肌肉癱瘓,膀胱容量增大(>350ml),當(dāng)膀胱不能容納更多的尿量時會發(fā)生溢出,表現(xiàn)為尿潴留。第13頁,共78頁,2024年2月25日,星期天神經(jīng)源性膀胱分類-臨床表現(xiàn)尿失禁:排尿失去意識控制,尿液不自主地由尿道流出尿潴留:膀胱充滿尿液但是不能自主排出第14頁,共78頁,2024年2月25日,星期天神經(jīng)源性膀胱分類-尿流動力學(xué)
逼尿肌反射亢進(jìn)逼尿肌無反射括約肌協(xié)調(diào)正常括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失常外括約肌痙攣內(nèi)括約肌協(xié)同失常內(nèi)括約肌痙攣外括約肌去神經(jīng)第15頁,共78頁,2024年2月25日,星期天神經(jīng)源性膀胱分類-尿流動力學(xué)逼尿肌反射亢進(jìn)型(痙攣性膀胱):膀胱逼尿肌出現(xiàn)不自主收縮,膀胱內(nèi)壓力高,膀胱容量減少<300ml,膀胱順應(yīng)性降低,表現(xiàn)為尿失禁。逼尿肌無反射型(馳緩性膀胱):膀胱逼尿肌收縮乏力,殘余尿量增多,膀胱順應(yīng)性增加,表現(xiàn)為尿潴留,殘余尿量多。第16頁,共78頁,2024年2月25日,星期天膀胱功能障礙及并發(fā)癥
逼尿肌亢奮膀胱反復(fù)高壓返流、感染、腎積水、腎衰、死亡
內(nèi)括約肌松弛膀胱持續(xù)低壓膀胱喪失或部分喪失儲尿功能逼尿肌無反射膀胱持續(xù)低壓膀胱容量過大,造成新的風(fēng)險內(nèi)括約肌壓高膀胱持續(xù)高壓返流、感染、腎積水、腎衰、死亡
尿失禁尿潴留第17頁,共78頁,2024年2月25日,星期天順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性順應(yīng)性:在膀胱充盈期,逼尿肌能夠適應(yīng)不斷增加的充盈體積,保持膀胱內(nèi)壓不變,順應(yīng)性降低提示膀胱張力高,順應(yīng)性高見于逼尿肌無反射或無張力。逼尿肌穩(wěn)定性:膀胱充盈時,任何誘因都不應(yīng)引起逼尿肌無抑制性收縮(自主收縮),出現(xiàn)無抑制性收縮是膀胱不穩(wěn)定的表現(xiàn),也是逼尿肌反射亢進(jìn)的主要標(biāo)志。第18頁,共78頁,2024年2月25日,星期天正常膀胱無殘余尿(<15%最大膀胱容量,一般小于100ml)膀胱充盈期內(nèi)壓10-15cmH2O順應(yīng)性良好,沒有無抑制性收縮膀胱最初排尿感覺時的容量為100-200ml膀胱總?cè)萘?00-500ml排尿及終止排尿受意識控制第19頁,共78頁,2024年2月25日,星期天安全膀胱儲尿期膀胱壓低于安全壓膀胱能保持適當(dāng)容量膀胱貯尿在無損害性階段
不會發(fā)生上尿路損害第20頁,共78頁,2024年2月25日,星期天膀胱安全容量低于安全膀胱壓力的膀胱容量就叫“膀胱安全容量”第21頁,共78頁,2024年2月25日,星期天安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)源性膀胱來說,單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義,最重要的是要了解膀胱安全容量,即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿,上尿路的功能才能得到保護。第22頁,共78頁,2024年2月25日,星期天膀胱內(nèi)壓力超過40cmH2O時,就有尿液腎返流的可能,腎及尿路就不安全腎返流的危害:尿路感染、腎結(jié)石、腎萎縮、腎積水、腎衰竭
膀胱內(nèi)高壓力的危害第23頁,共78頁,2024年2月25日,星期天定期檢查尿動力學(xué)檢查膀胱容量壓力測定第24頁,共78頁,2024年2月25日,星期天目前主要檢測手段超聲波檢查尿流動力學(xué)25第25頁,共78頁,2024年2月25日,星期天水柱法膀胱內(nèi)壓測定
根據(jù)壓力表的原理,將大氣壓相通的壓力表與膀胱相通,膀胱內(nèi)壓力隨儲量改變通過水柱的波動來顯示,它是判斷膀胱容量大小和壓力變化情況的技術(shù)。第26頁,共78頁,2024年2月25日,星期天目的評估膀胱充盈期與排尿期逼尿肌與括約肌的功能;評估膀胱感覺、逼尿肌活動性和順應(yīng)性、膀胱容量、內(nèi)外括約肌功能,以指導(dǎo)膀胱訓(xùn)練及治療。第27頁,共78頁,2024年2月25日,星期天容量壓力測量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個帶有刻度(100cm)的標(biāo)尺一個單腔輸液器、袋式輸液器各一個三通管導(dǎo)尿管一根37℃生理鹽水(500-1000ml)帶刻度的集尿器一個28第28頁,共78頁,2024年2月25日,星期天測壓裝置29第29頁,共78頁,2024年2月25日,星期天測定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后,經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管,測定殘余尿量3.接通所有測定裝置4.確認(rèn)裝置連接通暢5.以適當(dāng)速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱,記錄液體量9.拔出導(dǎo)尿管,分析記錄第30頁,共78頁,2024年2月25日,星期天記錄指標(biāo)殘余尿量充盈過程中的感覺(最初排尿感、正常排尿感、強烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…)充盈期膀胱內(nèi)壓力變化膀胱內(nèi)壓力波動對應(yīng)的膀胱容量變化漏尿點膀胱內(nèi)壓力31第31頁,共78頁,2024年2月25日,星期天正常的測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常,如灌注液體量為100-200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓:10-15cmH2O順應(yīng)性良好:沒有無抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00-500ml排尿及中止排尿受意識控制32第32頁,共78頁,2024年2月25日,星期天第33頁,共78頁,2024年2月25日,星期天神經(jīng)源性膀胱的分型1)逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍2)逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3)逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍4)逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩
1234第34頁,共78頁,2024年2月25日,星期天35第35頁,共78頁,2024年2月25日,星期天36第36頁,共78頁,2024年2月25日,星期天37第37頁,共78頁,2024年2月25日,星期天38第38頁,共78頁,2024年2月25日,星期天水柱法膀胱容量測定的意義經(jīng)濟、方便、適用、易于護理人員操作了解膀胱的感覺、順應(yīng)性、安全容量評估下尿路(逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)39第39頁,共78頁,2024年2月25日,星期天水柱法膀胱容量測定的注意事項正確判斷病人膀胱容量需要2人操作如使用氣囊導(dǎo)尿管,不要注水,以免影響測壓結(jié)果灌注速度對測定結(jié)果有影響,常規(guī)20-30ML/分勻速滴入測定前中后囑病人咳嗽,以測試各管道是否通暢,水柱波動是否靈敏詢問病人的感覺并記錄操作前中后要測血壓第40頁,共78頁,2024年2月25日,星期天二、神經(jīng)源性膀胱的治療原則針對原發(fā)病進(jìn)行治療針對膀胱功能障礙類型進(jìn)行治療減少尿失禁保護膀胱功能,恢復(fù)膀胱的可控制性排尿減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥第41頁,共78頁,2024年2月25日,星期天治療原則失禁治療原則:促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。潴留治療原則:促進(jìn)膀胱排空第42頁,共78頁,2024年2月25日,星期天三、神經(jīng)源性膀胱的護理留置導(dǎo)尿適用于:輸液量大的急性期不能主動配合的尿潴留病人上尿路受損或膀胱輸尿管返流病人等第43頁,共78頁,2024年2月25日,星期天留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥尿路感染尿道損傷:出血、尿道炎、尿瘺膀胱頸松弛,括約肌糜爛膀胱結(jié)石→腎結(jié)石膀胱癌第44頁,共78頁,2024年2月25日,星期天留置導(dǎo)尿的護理定時夾放尿管定時更換導(dǎo)尿管減少細(xì)菌粘附:多飲水2500ml-3000ml,多排尿,外陰擦洗及尿道口消毒;防止逆行感染,使用抗返流引流袋,引流袋一般一周更換一次;正確合理的運用膀胱沖洗,不主張膀胱沖洗和預(yù)防性抗生素為常規(guī)控制感染的措施。多飲水第45頁,共78頁,2024年2月25日,星期天預(yù)防尿道并發(fā)癥:盡可能選用小規(guī)格(男性12-14F,女性14-16F)、內(nèi)徑大和水球囊較?。?-10ml)的導(dǎo)尿管,以減輕對尿道表面和膀胱頸的壓力,并減少對男性尿道腺體的影響。早期階段應(yīng)盡可能減少留置導(dǎo)尿的時間。第46頁,共78頁,2024年2月25日,星期天恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥與留置導(dǎo)尿相似尿道并發(fā)癥少于留置導(dǎo)尿特有的并發(fā)癥是在插入尿管的手術(shù)過程中發(fā)生腸穿孔。不建議將恥骨上膀胱造瘺作為神經(jīng)源性下尿路功能障礙長期處理的常規(guī)方式。但恥骨上膀胱造瘺對四肢癱病人具有一定的意義。第47頁,共78頁,2024年2月25日,星期天恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥的預(yù)防及處理與留置導(dǎo)尿相同,注意預(yù)防和治療泌尿系感染,篩查膀胱癌。第48頁,共78頁,2024年2月25日,星期天間歇性導(dǎo)尿定義:是指不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi),僅在需要時插入膀胱,排空后即拔出的技術(shù)。間歇導(dǎo)尿可使膀胱間歇性擴張,有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。間歇性導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。第49頁,共78頁,2024年2月25日,星期天目的可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài),防止膀胱過度充盈規(guī)律排除殘余尿量,減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染使膀胱間歇性擴張,有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能減少排尿障礙對患者活動和心理的影響,提高生活質(zhì)量,增強病人自尊第50頁,共78頁,2024年2月25日,星期天適應(yīng)征病情穩(wěn)定可以接受適當(dāng)限制入量,自愿接受間歇性導(dǎo)尿的病人。膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠的阻力或通過藥物、手術(shù)等方法能夠創(chuàng)造這些條件的病人第51頁,共78頁,2024年2月25日,星期天禁忌癥膀胱容量小于200ml膀胱內(nèi)高壓力(頻繁出現(xiàn)自主N反射亢進(jìn))嚴(yán)重的尿失禁尿路梗阻尿路感染每天攝入大量液體無法控制者第52頁,共78頁,2024年2月25日,星期天間歇性導(dǎo)尿分類與方法清潔他人間歇導(dǎo)尿和清潔自我間歇性導(dǎo)尿嚴(yán)格無菌間歇導(dǎo)尿和相對無菌間歇導(dǎo)尿第53頁,共78頁,2024年2月25日,星期天清潔間歇性導(dǎo)尿操作準(zhǔn)備評估患者的飲水和排尿情況,既往排尿問題、膀胱充盈度、會陰部皮膚、心理狀況、知識水平、配合程度等。告知患者/家屬清潔間歇導(dǎo)尿的原因、目的及操作過程,鼓勵主動參與護理。在全面評估排尿情況的基礎(chǔ)上制定飲水計劃和確定間歇排尿頻次和時間表。按要求準(zhǔn)備用物:一次性間歇導(dǎo)尿包和一次性間歇導(dǎo)尿管/親水性涂層導(dǎo)尿管、水、肥皂/洗手液、消毒濕巾/干毛巾、集尿器等。第54頁,共78頁,2024年2月25日,星期天清潔間歇性導(dǎo)尿?qū)蚬艹扇?0-12型號或親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14型號兒童6-8型號潤滑劑:人體潤滑劑清潔小毛巾或濕紙巾肥皂或洗手液或手消毒液鏡子垃圾袋第55頁,共78頁,2024年2月25日,星期天導(dǎo)尿管的選擇產(chǎn)品選擇:親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14型號導(dǎo)尿管型號選擇:根據(jù)患者膀胱分類選擇合適的導(dǎo)尿管,如尿失禁、無尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較細(xì)尿管;內(nèi)外括約肌緊張(行擴管術(shù)時逐漸增加)且有尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較粗尿管。第56頁,共78頁,2024年2月25日,星期天清潔間歇性導(dǎo)尿流程流水洗手:時間>15s第57頁,共78頁,2024年2月25日,星期天清洗會陰女病人清洗方法:由上向下完全清洗大小陰唇尿道口至肛門及會陰,再次清洗尿道口。男病人清洗方法:翻開包皮,由里向外清洗尿道口及周圍皮膚,再次清洗尿道口。第58頁,共78頁,2024年2月25日,星期天尿道口、會陰部清洗液涼開水直飲自來水生理鹽水濕紙巾第59頁,共78頁,2024年2月25日,星期天插尿管操作中動作輕柔,插尿管或拔尿管遇到困難-括約肌痙攣-停頓第60頁,共78頁,2024年2月25日,星期天患者自我清潔間導(dǎo)操作流程第61頁,共78頁,2024年2月25日,星期天制定間歇性導(dǎo)尿次數(shù)每隔4-6h一次,如尿量過多,要嚴(yán)格限制進(jìn)水量導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)自行排尿、殘余尿量而決定兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上,殘余尿量300ml以下時,每6h導(dǎo)尿一次。兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上,殘余尿量200ml以下時,每8h導(dǎo)尿一次。當(dāng)殘余尿量少于100ml或為膀胱容量20%以下時,及膀胱功能達(dá)到平衡后,方可停止導(dǎo)尿。第62頁,共78頁,2024年2月25日,星期天飲水計劃在導(dǎo)尿前教會患者計劃飲水并準(zhǔn)確記錄到飲水排尿日志上。飲水總量限制在1500-2000ml,并于6:00-20:00平均分配飲水量,每次不超過400ml。睡前3小時避免飲水。不要進(jìn)食茶、酒精、咖啡、西瓜等利尿食物,不要進(jìn)食酸辣咸等刺激的食物?;颊呖诜种瓢螂庄d攣的藥物時會有口干的不良反應(yīng),不要大量飲水,只需濕潤口腔即可。在限水的同時要注意觀察患者有無脫水的情況。第63頁,共78頁,2024年2月25日,星期天間歇性導(dǎo)尿注意事項嚴(yán)格遵守飲水計劃認(rèn)真記錄排尿日志選擇合適導(dǎo)尿管插管時動作要輕柔,以免損傷尿道粘膜理想情況下,導(dǎo)尿的量控制在400ml以下第64頁,共78頁,2024年2月25日,星期天第65頁,共78頁,2024年2月25日,星期天第66頁,共78頁,2024年2月25日,星期天第67頁,共78頁,2024年2月25日,星期天第68頁,共78頁,2024年2月25日,星期天膀胱功能訓(xùn)練在每次間歇導(dǎo)尿前半個小時,配合各種輔助方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,以期出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。對膀胱輸尿管返流,腎積水,腎盂腎炎患者禁用;泌尿系感染,結(jié)石,高血壓病,糖尿病和冠心病患者慎用。第69頁,共78頁,2024年2月25日,星期天膀胱功能訓(xùn)練方法觸發(fā)性排尿叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、牽撐肛門括約肌等誘發(fā)膀胱反射性收縮,產(chǎn)生排尿。叩擊時輕而快,避免重叩。頻率50-100次/min,叩擊次數(shù)100-500次。有潛在危險:自主N反射亢進(jìn)的高位SCI患者禁用第70頁,共78頁,2024年2月25日,星期天屏氣法患者身體前傾,屏住呼吸10-12s,用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部,
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