腹腔鏡圍手術(shù)期護(hù)理

關(guān)于腹腔鏡圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)習(xí)目的簡述腹腔鏡手術(shù)的概念、優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)范圍腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前護(hù)理腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天何為腹腔鏡手術(shù)？所謂腹腔鏡手術(shù)就是在腹部的不同部位做數(shù)個(gè)直徑5～12毫米的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械，將插入腹腔內(nèi)的攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，外科醫(yī)生通過觀察圖像，用各種手術(shù)器械在體外進(jìn)行操作來完成手術(shù)。第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2024/4/6第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2024/4/6第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)？手術(shù)創(chuàng)傷小病人術(shù)后恢復(fù)快降低住院周期病人術(shù)后疼痛輕腹部切口瘢痕小，美觀治療效果與開腹手術(shù)相同第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍？腹腔鏡技術(shù)最適宜治療某些良性疾病以及早期腫瘤，我科常見的腔鏡手術(shù)如膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、大腸腫瘤切除、腹外疝修補(bǔ)、胃大部切除、消化道癌、胃腸穿孔修補(bǔ)、粘連性腸梗阻松解、甲狀腺等疾病都可以進(jìn)行微創(chuàng)治療，效果顯著。第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)與氣腹的關(guān)系?腹腔鏡手術(shù)最大特點(diǎn)就是術(shù)中需要?dú)飧梗瑲飧故歉骨荤R手術(shù)成功的關(guān)鍵。在手術(shù)前必須先建立人工氣腹，使腹膜壁與臟器分開，腹腔之?dāng)U大以利于手術(shù)，且避免套針穿刺入腹腔時(shí)損傷器臟。第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天人工氣腹用什么氣體建立？最常用的膨腹介質(zhì)是CO2，對有心肺功能不全者也有用氫氣做膨腹介質(zhì)。腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)常會用到電凝止血會產(chǎn)生少量的電火花氧氣建立氣腹有風(fēng)險(xiǎn)所以采用二氧化碳。第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)中CO2的氣腹壓力是多少？CO2的氣腹壓力保持在1.6-2.0kpa（12-15mmHg)時(shí)，就可以滿足手術(shù)要求防止損壞內(nèi)臟以及提供術(shù)野。氣腹壓力超過26kpa(20mmHg)時(shí)就會對呼吸、循環(huán)以及腎功能造成干第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理：針對患者的心理特點(diǎn)，我們通過與其交談，建立友善的護(hù)患關(guān)系，緩解其心理壓力和緊張焦慮情緒。宣教有關(guān)疾病知識，講解腹腔鏡手術(shù)方式、優(yōu)點(diǎn)，介紹成功的病例及醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使其建立起對手術(shù)成功的信心。第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)檢查1）血、尿、便、常規(guī)檢查2）出凝血時(shí)間、血糖、血型鑒定3）肝、腎功能、乙肝五項(xiàng)、電解質(zhì)4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）5）超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾）6）心電圖檢查7）心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者還應(yīng)做心肺功能測定。2024/4/6第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備：

1）術(shù)前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。

2)術(shù)前一日備皮：上到雙乳頭連線，下至大腿上三分之一，兩側(cè)腋后線。

3)因術(shù)中臍部要進(jìn)行穿刺，所以臍部應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行清潔，一般用松節(jié)油擦凈臍孔污物，清潔后用絡(luò)合碘/酒精消毒。2024/4/6第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備

胃腸道準(zhǔn)備：

排空腸道可避免因麻醉后肛門括約肌松弛排便于手術(shù)臺上，減少污染的機(jī)會。充分的腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的必要條件。

1）術(shù)前1-2日禁食豆類等易產(chǎn)氣食物，術(shù)前禁食禁飲12h以減少術(shù)后腸脹氣。

2）術(shù)前晚及術(shù)日晨用生理鹽水清潔灌腸。術(shù)晨留置胃管，便于手術(shù)野顯露和減少穿刺中發(fā)生胃穿孔的危險(xiǎn)。2024/4/6第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括哪些措施飲食準(zhǔn)備口服腸道不吸收抗菌藥口服導(dǎo)瀉清潔灌腸1234第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天飲食準(zhǔn)備無渣飲食半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食禁食遵醫(yī)囑做好宣教第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天口服導(dǎo)瀉常用藥物種類甘露醇、磷酸鈉口服液（滲透性）硫酸鎂（容積性）聚乙二醇電解質(zhì)散劑（和爽/恒康正清）番瀉葉................第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天口服甘露醇的導(dǎo)瀉機(jī)理甘露醇是一種低聚糖，是高滲性溶液，因其在腸道內(nèi)不易被吸收，在腸腔形成高滲環(huán)境，不但可阻止腸腔內(nèi)水分的吸收，還可使腸道組織內(nèi)的水分進(jìn)入腸腔，使腸腔內(nèi)的容量大增，再加上飲入的水分，可使腸腔容量進(jìn)一步增大，一者可軟化稀釋糞便，二者可刺激腸道使其蠕動增強(qiáng)，達(dá)到加速排便以致排空腸道的目的。一般于服藥1-2小時(shí)后開始排便,最快0.5小時(shí)開始；基本2-5小時(shí)內(nèi)排便結(jié)束。第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天口服甘露醇的方法口服時(shí)間最好為術(shù)前日15至16時(shí)250毫升甘露醇頓服，5-10分鐘內(nèi)服完10-30分鐘后飲水2000毫升或以上大量飲水對效果影響大第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天口服甘露醇的不良反應(yīng)口服甘露醇的不良反應(yīng)較少見,輕者惡心、嘔吐，重者可出現(xiàn)劇烈腹痛、腸梗阻、腸穿孔、低鈉性腦病、甚至猝死等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故也應(yīng)引起臨床注意。特別是對于老年患者，應(yīng)詳細(xì)講解口服甘露醇的注意事項(xiàng)，如有心慌不適應(yīng)臥床休息，同時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止意外發(fā)生。第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天口服甘露醇注意事項(xiàng)甘露醇口服產(chǎn)生利尿和升高血糖作用，使糖尿病患者病情加重，加重機(jī)體脫水和血鉀濃度下降，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，體質(zhì)虛弱及合并糖尿病的結(jié)腸癌患者應(yīng)慎用；因其可導(dǎo)致急性腸梗阻，左半結(jié)腸癌及有不全性梗阻癥狀的患者不宜使用甘露醇行腸道準(zhǔn)備；另外甘露醇在腸道被細(xì)菌分解可產(chǎn)生爆炸性氣體(甲烷和氫氣)，如在腸腔內(nèi)行高頻電凝電切術(shù)時(shí)可引起爆炸，因此術(shù)中需行高頻電凝電切治療時(shí)，應(yīng)選用其他腸道準(zhǔn)備方法。觀察并記錄患者排便感是否強(qiáng)烈，有無心慌氣促、腹痛腹脹等不適、排便的次數(shù)及量。第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天清潔灌腸的定義清潔灌腸是指采取一定的器械和相應(yīng)的灌腸液徹底清除滯留在結(jié)腸的糞便和有毒物質(zhì)，以達(dá)到治療目的，常用于直腸、結(jié)腸檢查前或進(jìn)行腸道手術(shù)前的相應(yīng)準(zhǔn)備。第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥妊娠急腹癥消化道出血嚴(yán)重心血管疾病第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天清潔灌腸的方法反復(fù)多次使用大量不保留灌腸，首次為肥皂水，以后用生理鹽水，每次灌注完畢拔除肛管讓病人排泄，灌腸直至排泄物清亮無糞渣??！第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天清潔灌腸的嚴(yán)重并發(fā)癥肛管、直腸的損傷腸穿孔電解質(zhì)紊亂過敏反應(yīng)第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天影響灌腸質(zhì)量的因素患者心理因素患者緊張，肛門收縮導(dǎo)致插管困難病變的性質(zhì)直腸脫垂、管腔狹窄造成插管困難患者肛門松弛，注入液體后肛門無法控制，液體外溢，液體未進(jìn)入結(jié)腸患者有便秘、大便困難，灌腸增加腸內(nèi)容積不能有效地刺激直腸壁，而導(dǎo)致效果差第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天影響灌腸質(zhì)量的因素灌腸時(shí)液體注入需克服的阻力腸管自身的曲折度不同腸內(nèi)容物堵塞形成的阻力直腸因刺激產(chǎn)生節(jié)段性收縮出現(xiàn)的集動力第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天影響灌腸質(zhì)量的因素灌腸的方法患者體位插管是否順利灌腸液種類及溫度灌腸液流入速度液體保留時(shí)間第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天如何確保安全、有效確保灌腸安全有效評估患者做好宣教

溶液器具正確的方法觀察記錄第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天操作前對患者進(jìn)行評估了解患者的年齡、飲食習(xí)慣、是否有便秘、腹水、慢性咳嗽等導(dǎo)致腹壓增高的基礎(chǔ)病有無腸炎及腸腔潰瘍病史了解肛管直腸有無內(nèi)痔、息肉、腫瘤女患者子宮情況第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天患者的健康教育灌腸前向患者作好解釋工作，使之了解灌腸的目的、操作過程；解除患者思想顧慮及緊張情緒。第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天患者臥位左側(cè)臥位抬高臀部10-20厘米第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天灌腸常用溶液0.1-0.2%肥皂水（肝昏迷禁用）生理鹽水（充血性心衰、水鈉潴留）……第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肥皂水的作用肥皂水降低水的表面張力，使水迅速滲入糞便從而稀釋、軟化糞便，并刺激腸蠕動，使糞便易于排出。使用肥皂水切勿過濃，以免損傷腸粘膜。第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天溶液溫度液體溫度過低（低于36℃）：腸道受冷得刺激發(fā)生緊張性收縮，可引起腹痛甚至腸痙攣液體溫度過高（高于42℃）：腸道充血、腸液過度滲出，刺激腸道平滑肌收縮引起腸蠕動加強(qiáng)、腸鳴音亢進(jìn)，甚至腸粘膜脫落。39-41℃降溫28-32℃中暑4℃第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肛管選擇及潤滑宜選光滑、頭端及旁側(cè)開口，軟硬適度透明硅膠管對老年人及高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)選擇管徑小稍柔軟的管道肛管必須充分潤滑至少潤滑前端6-10厘米第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天先潤滑并按摩肛門用帶指套的食指蘸石蠟油輕輕按摩肛門及肛周，待肛門適應(yīng)刺激，肛管括約肌松弛，再用食指按壓肛周皮膚，稍往外下方用力，使緊緊相連的肛瓣出現(xiàn)縫隙，再將潤滑好的肛管順著縫隙輕輕旋轉(zhuǎn)插入肛門。肛管首次觸碰肛門時(shí)，一般會出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反射，肛門緊縮，力抵肛管推進(jìn)，肛管進(jìn)入緊澀，引起疼痛，導(dǎo)致插管不成功。重復(fù)多次插肛管，肛門出現(xiàn)水腫，而按摩肛門及肛周，待肛管括約肌松弛后，患者抵抗感明顯減輕，可一次插入成功。第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肛管插入的深度大量不保留灌腸7-10厘米保留灌腸15-20厘米(10-15mm)肛管排氣15-18厘米插入25-30厘米？第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肛管插入的方法插管動作應(yīng)輕柔，切勿使用暴力隨患者深呼吸運(yùn)動送入肛管插入遇阻力可退出肛管少許，改變方向再輕輕插入邊插管邊注入灌腸液可防止肛管孔被糞便堵塞第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天灌腸液流速1000毫升16-17分鐘灌完，不宜太快當(dāng)灌腸液在直腸內(nèi)聚積150～200ml，直腸內(nèi)壓力達(dá)到7．3kPa時(shí)，直腸壁感受器發(fā)生強(qiáng)烈興奮，通過神經(jīng)反射使病人馬上排便。第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天灌腸時(shí)若液體流入受阻可前后旋轉(zhuǎn)移動肛管或擠捏肛管；如患者感到腹脹或有便意，可告知患者是正常感受，囑患者張口深慢呼吸，放松腹肌并適當(dāng)降低灌腸筒的高度，減慢流速，或夾管，暫停灌腸30秒，再緩慢進(jìn)行灌腸。第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天灌腸過程中嚴(yán)密觀察傾聽患者主訴，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹部脹痛、心慌、氣短、脈速、面色蒼白、出冷汗，應(yīng)立即停止灌腸，并應(yīng)注意觀察出入液量是否相等，注入量是否明顯大于排出量或有否血性液體排出。做好舒適的護(hù)理，由于灌腸次數(shù)多，多次插入肛管，肛門易出現(xiàn)水腫，有肛門墜迫感，甚至產(chǎn)生疼痛，引起術(shù)前睡眠障礙。第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天灌腸后需記錄的內(nèi)容溶液種類保留時(shí)間排出糞便的量、顏色、性狀患者情況……第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

膀胱準(zhǔn)備

術(shù)前囑患者排空膀胱。必要時(shí)插尿管留置，保持術(shù)中膀胱的空虛狀態(tài)，以免穿刺時(shí)誤傷膀胱。第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天抗生素的應(yīng)用

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素能降低患者術(shù)后

感染的機(jī)會。第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

合并癥處理

1）高血壓患者術(shù)前要選用合格有效降壓藥物，當(dāng)血壓降至140/90mmHg以下時(shí)方可行腹腔鏡手術(shù)。

2）如有心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血循環(huán)藥物，待心電圖改善后再行手術(shù)。

3）糖尿病患者，術(shù)前要使用降糖藥物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，多進(jìn)食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理術(shù)后常規(guī)護(hù)理：患者返回病房后取平臥位，頭偏向一側(cè)，暫禁食。清醒后患者無訴不適可改半臥位，有利于呼吸及引流。術(shù)后盡早活動下肢防止下肢靜脈血銓形成。生命體征的檢測：密切觀察生命體征的變化，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)測血壓、脈搏、呼吸，4h測一次體溫，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，以便及早采取措施。第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理保持切口清潔、干燥由于腹腔鏡患者術(shù)后住院時(shí)間短，所以要特別告之患者回家后注意切口有無紅腫、熱、痛、滲血、滲液等變化，出現(xiàn)問題及時(shí)就診，及時(shí)處理。第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理切口疼痛護(hù)理：一般腹腔鏡術(shù)后切口有輕微疼痛，用一般的止痛藥就緩解。第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理①腹痛：廣泛性的下腹痛，是因?yàn)楦采w在身體器官表面及腹腔內(nèi)側(cè)的腹膜受到牽拉及氣腹后形成的張力所致，使用少量的止痛劑就可緩解。第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理②腹腔出血：多因鈦夾松動或脫落，膽囊床滲血所致，應(yīng)嚴(yán)密觀察胃管引流液性質(zhì)及切口有無滲血、滲液，如發(fā)生，安慰患者，忌慌張，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取補(bǔ)救措施。第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理③咽喉痛：腹腔鏡手術(shù)大多數(shù)采取全麻、氣管插管會導(dǎo)致喉頭輕度水腫，這樣病人會在手術(shù)后24～36h內(nèi)感到喉頭有異物感或輕微疼痛。一般術(shù)后48h自行消失，無須治療。第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理④惡心、嘔吐：多為中樞性和反射性嘔吐，如麻醉藥物的使用刺激嘔吐中樞引起嘔吐，術(shù)中大量二氧化碳灌注干擾胃腸功能致胃腸道反應(yīng)，引導(dǎo)患者做深呼吸，分散注意力，嘔吐嚴(yán)重者可用止吐藥。第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理⑤發(fā)冷、寒戰(zhàn)：在腹腔鏡手術(shù)中使用大量的生理鹽水來沖洗出血點(diǎn)，為防止患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，應(yīng)先將鹽水加溫后再用，術(shù)后給患者適當(dāng)保溫，應(yīng)避免燙傷。盡管腹腔鏡手術(shù)有許多的優(yōu)點(diǎn)，但仍是創(chuàng)傷性的手術(shù)。第55頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理⑤發(fā)冷、寒戰(zhàn)：在腹腔鏡手術(shù)中使用大量的生理鹽水來沖洗出血點(diǎn)，為防止患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，應(yīng)先將鹽水加溫后再用，術(shù)后給患者適當(dāng)保溫，應(yīng)避免燙傷。盡管腹腔鏡手術(shù)有許多的優(yōu)點(diǎn)，但仍是創(chuàng)傷性的手術(shù)。第56頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理⑥肩部、頸部酸痛：是由于殘存的二氧化碳?xì)怏w刺激膈神經(jīng)造成的放射性疼痛，這種痛可用止痛