腦淀粉樣血管

關(guān)于腦淀粉樣血管概述淀粉樣腦血管病是指?-淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中小動脈(極少累及靜脈)中層和外膜上的沉積。淀粉樣蛋白在腦內(nèi)的沉積可以是任何疾病的組成部分，但不伴有全身性淀粉樣蛋白沉積。CAA是Alzheimer病(AD)的一種形態(tài)學(xué)標(biāo)志，但也經(jīng)常見于神經(jīng)功能正常的老年患者中。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天概述CAA通常無癥狀，但也可表現(xiàn)為顱內(nèi)出血(ICH)、癡呆或短暫性神經(jīng)功能異常，其中以ICH最為常見。盡管絕大多數(shù)CAA患者為散發(fā)性，但也發(fā)現(xiàn)了2種家族性類型：即遺傳性腦出血伴淀粉樣變-荷蘭型和即遺傳性腦出血伴淀粉樣變-冰島型第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天遺傳型CAA荷蘭型HCHWA是一種具有完全外顯率的常染色體顯性遺傳病。該型患者的皮質(zhì)和髓質(zhì)血管內(nèi)可見淀粉樣蛋白沉積，但未發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)神經(jīng)纖維纏結(jié)。很可能是21號染色體上的淀粉樣蛋白前體蛋白(APP)基因缺陷所致。第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天遺傳型CAA冰島型HCHWA也是一種常染色體顯性遺傳病。表現(xiàn)為伴(或)不伴ICH的遲發(fā)起病的癡呆。與其他類型的CAA相比，此型血管病變分布范圍較廣，可累及大腦、小腦和腦干的動脈。其淀粉樣蛋白為半胱氨酸蛋白酶抑制劑胱抑蛋白C

的一種突變體。第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病因自身免疫性疾病腦組織局限性炎性病變，退行性變及老化，使小動脈與毛細血管的通透性發(fā)生改變，促使血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在腦組織中與血管壁上。ApoE等位基因ε2和ε4與腦葉出血和復(fù)發(fā)密切相關(guān)第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CAA相關(guān)性ICH病因大多數(shù)是自發(fā)性的動脈粥樣硬化和高血壓造成的血管壁損傷有關(guān)。頭部創(chuàng)傷和神經(jīng)外科手術(shù)而增加。在抗凝藥和溶栓藥引起的出血中起一定的作用。第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血管壁Aβ淀粉蛋白沉積的可能機制神經(jīng)元產(chǎn)生Aβ，在平滑肌中沉積。血管本身可產(chǎn)生Aβ。早期沉積引起平滑肌、血管旁細胞和內(nèi)皮細胞變性，血腦屏障損傷引起Aβ進一步沉積，加重血管損傷。老年時，局部腦血流變慢，血管變性，促進Aβ沉積。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病理生理淀粉樣蛋白的沉積可損傷皮質(zhì)和髓質(zhì)血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內(nèi)彈力層斷裂，進而引起纖維蛋白樣壞死和微動脈瘤形成，容易出血。血管中膜的平滑肌細胞產(chǎn)生淀粉樣蛋白是對血管壁損傷的一種反應(yīng)(推測是由動脈粥樣硬化或高血壓引起的)。可溶性和不可溶性?-淀粉樣蛋白的清除能力減弱和堆積可能是CAA潛在的發(fā)病機制第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CAA出血機制未澄清腦內(nèi)小動脈壁中層淀粉樣變誘發(fā)微動脈瘤形成或破裂APOEε4等位基因表現(xiàn)者CAA發(fā)展快APOEε2等位基因表現(xiàn)者是ICH的強烈標(biāo)志（纖維狀壞死和微血管瘤形成）。第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天引起缺血的機制血管淀粉樣侵潤可致血管腔嚴(yán)重狹窄：?小動脈透明樣變?狹窄性內(nèi)膜增生?纖維蛋白樣變性?纖維素性阻塞導(dǎo)致局灶性缺血，梗塞第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病理分型出血型癡呆出血型癡呆型第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CAA腦血管病理組織變化的特點（剛果紅染色，×200第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天取自淀粉樣血管病腦出血組織。A圖顯示淀粉在血管壁沉積（HE×100）B圖顯示在激發(fā)光下血管壁的淀粉沉積物質(zhì)為蘋果綠色（剛果紅×100）第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、精神、智力及行為障礙CAA患者約30%有明顯的進行性老年性癡呆的癥狀和臨床經(jīng)過，多以精神障礙和行為異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的記憶力減退定向力障礙注意力不集中計算力障礙精神運動興奮狀態(tài)假性偏執(zhí)狂狀態(tài)可有幻覺與妄想第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、精神、智力及行為障礙可伴有神經(jīng)系統(tǒng)多種局限性綜合征：?構(gòu)音障礙?言語困難?共濟失調(diào)?肌振攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身抽搐。?少數(shù)可有輕偏癱、失語、同向偏盲、肌張力增高、假性球麻痹。第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、精神、智力及行為障礙病情多呈緩慢進行性進展，也可突發(fā)晚期可發(fā)展為高度的精神功能和言語功能喪失，變?yōu)閲?yán)重的癡呆、昏迷或植物狀態(tài)。

第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、腦出血CAA引起的腦出血的發(fā)生率約10%，多發(fā)生于有AD癥狀的患者，部分患者以腦出血為首發(fā)癥狀，發(fā)病前多數(shù)血壓正常，部分病人發(fā)病時血壓有不同程度升高。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、腦出血出血灶一般位于腦葉，以枕葉、頂葉或額葉多見，也見于顳葉CAA性腦出血占全部腦出血的比例不超過5%-10%，而腦葉出血的40%由CAA引起，高齡者更多?；坠?jié)、丘腦、小腦和腦干等高血壓性腦出血好發(fā)部位甚為罕見。第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、腦出血根據(jù)出血的范圍和部位，其癥狀可有很大變化，從短暫性無力到昏迷?；颊呖杀憩F(xiàn)為復(fù)發(fā)性癲癇。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、腦出血常見癥狀1.頭痛：(占60％~70％)。額葉血腫可導(dǎo)致雙側(cè)額部疼痛；頂葉出血通常為單側(cè)顳部疼痛；顳葉血腫表現(xiàn)為同側(cè)眼和耳部疼痛；枕葉出血表現(xiàn)為同側(cè)眼部疼痛。2.嘔吐：(占30％~40％)多在早期發(fā)生。3.癲癇：16％~36％的患者以癲癇起病。最常見的癲癇類型為部分性發(fā)作，其癥狀取決于ICH的部位；其中半數(shù)可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。4.昏迷：少數(shù)病例(0.4％~19％)表現(xiàn)為昏迷。對側(cè)半球、腦干受壓或顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致意識水平降低，其程度與血腫的大小和部位有關(guān)。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、蛛網(wǎng)膜下腔出血

CAA單純引起蛛網(wǎng)膜下腔出血者很少見，但血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔的患者并不少見。

除非有其他病因，尤其是動脈瘤存在，CAA不會引起孤立性的蛛網(wǎng)膜下腔出血第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4、腦梗死以往認(rèn)為淀粉樣腦血管病僅發(fā)生癡呆與腦出血，近年來發(fā)現(xiàn)也可有腦梗死和短暫腦缺血發(fā)作，

梗塞多見于枕葉,顳葉,頂葉與額葉,但比一般的動脈硬化性腦梗塞范圍小,輕,可多發(fā)和反復(fù)。易出血,抗凝和溶栓要慎重TIA以頸內(nèi)動脈系統(tǒng)多見，也可為椎基底動脈系統(tǒng)。使用抗凝劑和抗血小板,易誘發(fā)出血.第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5.刻板樣短暫性神經(jīng)功能缺損包括面部無力、感覺異?；蚵槟?。某些患者表現(xiàn)為短暫性精神錯亂或發(fā)作性視覺錯亂。這些表現(xiàn)可能是即將發(fā)生較大出血的先兆。癥狀可在2~10min內(nèi)擴展到鄰近的身體部位這些癥狀很可能是小的皮質(zhì)點狀出血導(dǎo)致的癲癇部分性發(fā)作。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查迄今尚無用于確診CAA的特異性實驗室指標(biāo)。腦脊液(CSF)：蛋白含量升高。第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血管病的嚴(yán)重程度與apoE多態(tài)性有關(guān)，AopEε4和ε2等位基因均為CAA的危險因素：?ApoEε2等位基因可增加CAA患者發(fā)生ICH的危險性?ApoEε4等位基因與首次出血的早期發(fā)病有關(guān)，同時還使伴發(fā)AD的危險性顯著增加。?同時存在腦葉ICH和ε2或ε4等位基因的患者，早期復(fù)發(fā)ICH的危險性升高。第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查腦CT掃描是檢查可疑的急性ICH患者的首選方法。CAA相關(guān)性癡呆患者的CT掃描可見到類似于Binswanger病的白質(zhì)腦病，還可發(fā)現(xiàn)腦萎縮MRI可顯示多發(fā)性皮質(zhì)和皮質(zhì)下大的或小的淤點狀出血灶，患者如無出血史，則提示曾經(jīng)發(fā)生過無癥狀出血第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查GRE-MRI可用于監(jiān)測疾病的進展、評估將來的危險性以及評價治療干預(yù)的效果。在基線水平時，GRE-MRI上發(fā)現(xiàn)的陳舊性ICH病灶越多，將來發(fā)生ICH、認(rèn)知功能障礙、生活不能自理和死亡的危險性就越大。對于合并血管炎的患者，MRI可見到腦脊膜增厚。第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查血管造影：只有在少數(shù)的CAA相關(guān)性血管炎患者中，血管造影才會發(fā)現(xiàn)異常。明確診斷仍需進行腦組織活檢鑒于CAA的某些特征與血管炎相似，發(fā)現(xiàn)血管炎的特征時應(yīng)高度懷疑CAA。對于伴有認(rèn)知功能迅速減退、嚴(yán)重頭痛及癲癇的出血性或缺血性卒中史的患者，應(yīng)該考慮進行血管造影檢查。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天組織學(xué)表現(xiàn)血管淀粉樣蛋白沉積是CAA相關(guān)性出血的一種敏感標(biāo)志物。是一種同源性的嗜曙紅性強的物質(zhì)在光鏡下呈現(xiàn)出煙熏樣外觀。在用剛果紅染色并在偏振光下觀察時，呈現(xiàn)出一種特征性的黃綠色(即蘋果綠)雙折射。用硫磺素T和S染色并在紫外線光下觀察時，會發(fā)出熒光。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天診斷波士頓腦淀粉樣血管病研究組詳細制定了有關(guān)伴有ICH的CAA的診斷指南。將CAA的診斷分為4級：?明確的CAA?有病理學(xué)證據(jù)的高度可能的CAA?很可能的CAA?可能的CAA。前3個等級要求肯定無其他可致出血的病因第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天明確的CAA完整的尸體解剖檢查發(fā)現(xiàn)腦葉、皮質(zhì)、或皮質(zhì)－皮質(zhì)下出血嚴(yán)重CAA的標(biāo)本證據(jù)。無其他可診斷的病變第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天有病理學(xué)證據(jù)的高度可能的CAA臨床資料病理組織學(xué)(通過對血腫或皮質(zhì)活檢標(biāo)本)證實有出血，同時伴有CAA的特征不同程度的血管淀粉樣蛋白沉積。無其他可診斷的病變第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天很可能的CAA>60歲的患者臨床資料MRI結(jié)果(缺乏病理學(xué)證據(jù)時)證實有多發(fā)性血腫無其他引起出血的原因病理支持第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天可能的CAA>60歲的患者臨床和MRI資料提示有單個腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)－皮質(zhì)下出血而無其他病因時或多發(fā)性出血有可能但不是確定性的病因時或某些不典型部位的出血時，均可考慮為可能的CAA。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天診斷要點老年期慢性進行性癡呆或卒中后急性癡呆非外傷，非高血壓性腦出血，CT/MRI在枕葉，顳后，頂葉或額葉皮層，皮層下區(qū)可見各期影象，常破入蛛網(wǎng)膜下腔，反復(fù)性和多發(fā)性病理確診第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷對于無出血表現(xiàn)的CAA特別要與腦腫瘤進行鑒別。有些CAA表現(xiàn)局限性或多發(fā)性非出血占位性病灶，CT為彌漫白質(zhì)低密度，無強化，MRI為廣泛長TI，T2，易與膠質(zhì)瘤混淆。第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷前循環(huán)卒中、心源性栓塞性卒中、腦動脈瘤、額葉綜合征、額葉和顳葉癡呆、頭部外傷、顱內(nèi)出血、癲癇部分發(fā)作、創(chuàng)傷后癲癇以及溶栓治療的并發(fā)癥。第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷其他尚需考慮到的情況包括：抗凝治療并發(fā)癥、血液病、支氣管癌、絨毛膜癌、原發(fā)和轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、纖溶療法并發(fā)癥、高血壓、惡性黑色素瘤、腎細胞癌、吸毒及血管畸形。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天治療第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療大多數(shù)CAA是無法治療的。CAA相關(guān)性ICH的處理與ICH的處理原則相同。特別要注意避免抗凝治療注意管理顱內(nèi)壓和預(yù)防并發(fā)癥。如果血管造影和腦活檢發(fā)現(xiàn)同時存在血管炎，則提示有長期類固醇和環(huán)磷酰胺治療的指征(1年)。伴有癡呆者可應(yīng)用促進腦細胞代謝藥物。

第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天外科治療當(dāng)血腫引起顯著的占位效應(yīng)并有腦疝形成的傾向時，血腫清除術(shù)能夠挽救生命，尤其是顱內(nèi)壓增高經(jīng)藥物治療無效時。血腫清除術(shù)的目的是降低顱內(nèi)壓。對于那些血腫中等大小(20~60ml)且意識水平進行性下降的患者應(yīng)進行血腫清除術(shù)。手術(shù)應(yīng)在昏迷發(fā)生前進行。第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天外科治療對于很小或非常大的血腫，手術(shù)治療通常沒有益處。血腫較小(<20ml)且意識水平僅輕微降低的患者，經(jīng)保守治療后轉(zhuǎn)歸良好。當(dāng)血腫過大(>60ml)且患者已經(jīng)昏睡或昏迷時，即使手術(shù)清除血腫預(yù)后依然很差通過分析患者的認(rèn)知狀態(tài)可判定血腫清除術(shù)是否有效。第46頁,共52頁