病史采集及體格檢查

關(guān)于病史采集及體格檢查臨床診斷思維第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷思維1.臨床診斷思維及其要素2.臨床診斷思維方法3.臨床診斷思維中注意問題4.臨床診斷思維原則及誤區(qū)第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷思維概念：臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識、判斷和治療疾病等臨床實(shí)踐過程中所采取的一種邏輯推理方法。診斷思維-----判斷疾病目的：正確診斷正確治療

第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：通過病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，從而發(fā)現(xiàn)問題—分析問題—解決問題。易第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天臨床思維的兩大要素科學(xué)思維：對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程。建立疾病的診斷任何儀器設(shè)備都不能代替需要知識、聯(lián)想、經(jīng)驗(yàn)難第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷的思維方法一、推理從共性和普遍性的原理出發(fā)，來推論對個(gè)別疾病的認(rèn)識。演繹推理從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論的推理方法。歸納推理類比推理根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床表現(xiàn)上有相同、相似之處，通過比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的推理方法。第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷的思維方法二、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。三、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)對照診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。四、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)：同病異癥同癥異病必須同其他臨床思維方法結(jié)合起來第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天診斷思維中應(yīng)注意的問題23主要與次要2

理象與本質(zhì)1局部與整體34典型與不典型（年齡、疾病、診療的干擾醫(yī)生認(rèn)識水平等）第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天診斷思維的基本原則1考慮常見病與多發(fā)病23流行和發(fā)生的傳染病與地方病盡可能用一種疾病去解釋第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天診斷思維的基本原則4首先考慮器質(zhì)性疾病—功能性5首先考慮可治性疾病，必須實(shí)事求是6以病人為整體、抓重點(diǎn)、抓關(guān)鍵，尤其對危重病人第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)無客觀原因，造成誤診、漏診，延誤治療理念不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差大主觀臆斷病史資料不完整、不確切知識水平不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。1234第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天一個(gè)疾病診斷的正確與否,關(guān)鍵在于是否擁有正確的臨床思維。第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天病史采集第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天病史采集概念：醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程。

第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天問診的方法和技巧創(chuàng)造良好的環(huán)境。良好的溝通是成功的一半注意順序勿使用太專業(yè)化的語言詢問家族史、個(gè)人史時(shí)應(yīng)避免引起患者的心理負(fù)擔(dān)。多會傾聽第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天問診的方法和技巧目的明確、系統(tǒng)性強(qiáng)、注意判斷材料的真實(shí)性，避免重復(fù)提問。掌握主動權(quán)。保密性。危重癥、老年患者、兒童應(yīng)分別對待。注意儀表、禮節(jié)和友善的舉止。第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本規(guī)范和要求重點(diǎn)性。包含全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄。醫(yī)療市場的重要證據(jù)。完全具備法律權(quán)利。嚴(yán)禁涂改、補(bǔ)、偽造等。第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求1234書寫人時(shí)間要求各種知情同意書簽字具體內(nèi)容第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的具體內(nèi)容4主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史1235體格檢查摘要診斷簽名第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天全身體格檢查

第一節(jié)全身體格檢查的基本要求全身體格檢查(completephysicalexamination)是臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生必備的基本功，也是評價(jià)和考核醫(yī)生基本臨床技能的重要組成部分。在分段學(xué)習(xí)各器官系統(tǒng)的檢查之后，學(xué)生應(yīng)學(xué)會融會貫通，綜合應(yīng)用，面對具體病例應(yīng)能從頭到腳全面系統(tǒng)地、井然有序地進(jìn)行全身體格檢查。第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天1、全身體格檢查的內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)。這是為了搜集盡可能完整的客觀資料，起到篩查的作用，也便于完成住院病歷規(guī)定的各項(xiàng)要求。

2、全身體格檢查的順序應(yīng)是從頭到腳分段進(jìn)行。3、遵循上述全身體格檢查內(nèi)容和順序的基本原則的同時(shí)，允許形成自己的體檢習(xí)慣。4、體格檢查應(yīng)特別注意原則的靈活性。第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天5、全身體格檢查的順序。以臥位患者為例：一般情況和生命征→頭頸部→前、側(cè)胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)→(臥位)腹部→上肢、下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位)。以坐位患者為例：一般情況和生命征→上肢→頭頸部→后背部(包括肺、脊柱；腎區(qū)、骶部)→(患者取臥位)前胸部、側(cè)胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位)。

第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天6、強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評價(jià)；邊問邊查，核實(shí)補(bǔ)充。

7、檢查過程中與患者的適當(dāng)交流，

8、掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間。熟悉檢查項(xiàng)目之后，可以使體檢從容不迫、井然有序地進(jìn)行。為了避免檢查給患者帶來的不適或負(fù)擔(dān)，一般應(yīng)盡量在30～40min內(nèi)完成。9、檢查結(jié)束時(shí)應(yīng)與患者簡單交談，說明重要發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)注意的事項(xiàng)或下一步的檢查計(jì)劃。但如對體征的意義把握不定，不要隨便解釋，以免增加患者思想負(fù)擔(dān)或給醫(yī)療工作造成紊亂。

第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)全身體格檢查的基本項(xiàng)目

1．一般檢查／生命體征(1)準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械；(2)自我介紹(姓名、職務(wù)，并進(jìn)行簡短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系)；(3)觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識等一般狀態(tài)；(4)當(dāng)受檢者在場時(shí)洗手；(5)測量體溫(腋溫，10min)；(6)觸診橈動脈至少30s；(7)用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性；(8)計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30s；(9)測右上肢血壓。2．頭頸部(10)觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動等；(11)觸診頭顱；(12)視診雙眼及眉毛；(13)分別檢查左右眼的近視力(用近視力表)；(14)檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜；(15)檢查淚囊；(16)翻轉(zhuǎn)上瞼、檢查上瞼、球結(jié)膜和鞏膜；(17)檢查面神經(jīng)運(yùn)動功能(皺額、閉目)；(18)檢查眼球運(yùn)動(檢查六個(gè)方位)；(19)檢查瞳孔直接對光反射；(20)檢查瞳孔間接對光反射；(21)檢查集合反射；(22)觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)；(23)觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)；(24)觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動；(25)分別檢查雙耳聽力(磨擦手指)；第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天(26)觀察外鼻；(27)觸診外鼻，(28)觀察鼻前庭、鼻中隔；(29)分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)；(30)檢查上頜竇，有無腫脹壓痛；叩痛等，(31)檢查額竇，有無腫脹，壓痛、叩痛等；(32)檢查篩竇，有無壓痛；(33)觀察口唇、牙齒、上腭、舌質(zhì)和舌苔；(34)借助壓舌板檢查頰粘膜、牙齒、牙齦、口底；(35)借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體；(36)檢查舌下神經(jīng)(伸舌)；(37)檢查面神經(jīng)運(yùn)動功能(露齒、鼓腮或吹口哨)；(38)檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動支(觸雙側(cè)嚼肌，或以手對抗張口動作)；(39)檢查三叉神經(jīng)感覺支(上、中、下三支)；(40)暴露頸部；(41)觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動脈搏動情況；(42)檢查頸椎屈曲及左右活動情況；(43)檢查副神經(jīng)(聳肩及對抗頭部旋轉(zhuǎn))；(44)觸診耳前淋巴結(jié)；(45)觸診耳后淋巴結(jié)；(46)觸診枕后淋巴結(jié)；(47)觸診頜下淋巴結(jié)；(48)觸診頦下淋巴結(jié)；(49)觸診頸前淋巴結(jié)淺組；(50)觸診頸后淋巴結(jié)；(51)觸診鎖骨上淋巴結(jié)；(52)觸診甲狀軟骨；(53)觸診甲狀腺峽部(配合吞咽)；(54)觸診甲狀腺側(cè)葉(配合吞咽)；(55)分別觸診左右頸動脈；(56)觸診氣管位置；(57)聽診頸部(甲狀腺、血管)雜音。第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天3．前、側(cè)胸部(58)暴露胸部；(59)觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動等；(60)觸診左側(cè)乳房(四個(gè)象限及乳頭)；(61)觸診右側(cè)乳房(四個(gè)象限及乳頭)；(62)用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)；(63)用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)；(64)觸診胸壁彈性、有無壓痛；(65)檢查雙側(cè)呼吸動度；(66)檢查雙側(cè)觸覺語顫；(67)檢查有無胸膜摩擦感；(68)叩診雙側(cè)肺尖；(69)叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸；(70)聽診雙側(cè)肺尖；(71)聽診雙側(cè)前胸和側(cè)胸；(72)檢查雙側(cè)語音共振；(73)觀察心尖、心前區(qū)搏動，切線方向觀察；(74)觸診心尖搏動(兩步法)；(75)觸診心前區(qū)；(76)叩診左側(cè)心臟相對濁音界；(77)叩診右側(cè)心臟相對濁音界；(78)聽診二尖瓣區(qū)(頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音)；(79)聽診肺動脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(80)聽診主動脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(81)聽診主動脈瓣第二聽診區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(82)聽診三尖瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)。上述心臟聽診，先用膜式胸件，再酌情用鐘式胸件補(bǔ)充第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天4．背部(83)請受檢者坐起；(84)充分暴露背部；(85)觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動；(86)檢查胸廓活動度及其對稱性；(87)檢查雙側(cè)觸覺語顫；(88)檢查有無胸膜摩擦感；(89)請受檢者雙上肢交叉；(90)叩診雙側(cè)后胸部；(91)叩診雙側(cè)肺下界；(92)叩診雙側(cè)肺下界移動度(肩胛線)；(93)聽診雙側(cè)后胸部；(94)聽診有無胸膜摩擦音；(95)檢查雙側(cè)語音共振；(％)觸診脊柱有無畸形、壓痛；(97)直接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛；(98)檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有無壓痛；(99)檢查雙側(cè)肋脊角有無叩擊痛。

第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天5．腹部(100)正確暴露腹部；(101)請受檢者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)；(102)觀察腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等；(103)聽診腸鳴；(104)聽診腹部有無血管雜音；(105)叩診全腹；(106)叩診肝上界；(107)叩診肝下界；(108)檢查肝臟有無叩擊痛；(109)檢查移動性濁音(經(jīng)臍平面先左后右)；(110)淺觸診全腹部(自左下腹開始、逆時(shí)針)；(111)深觸診全腹部(自左下腹開始、逆時(shí)針)；(112)訓(xùn)練患者作加深的腹式呼吸2～3次；(113)在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟；(114)在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟；(115)在前正中線上雙手法觸診肝臟；(116)檢查肝-頸靜脈回流征；(117)檢查膽囊點(diǎn)有無壓痛；(118)雙手法觸診脾臟；(119)如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟；(120)雙手法觸診雙側(cè)腎臟；(121)檢查腹部觸覺(或痛覺)；(122)檢查腹壁反射。第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天6．上肢(123)正確暴露上肢；(124)觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等；(125)觀察雙手及指甲；(126)觸診指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)；(127)檢查指關(guān)節(jié)運(yùn)動；(128)檢查上肢遠(yuǎn)端肌力；(129)觸診腕關(guān)節(jié)；(130)檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動；(131)觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁，決突(132)觸診滑車上淋巴結(jié)；(133)檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動；(134)檢查屈肘、伸肘的肌力；(135)暴露肩部；(136)視診肩部外形；(137)觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍；(138)檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動；(139)檢查上肢觸覺(或痛覺)；(140)檢查肱二頭肌反射；(141)檢查肱三頭肌反射；(142)檢查橈骨骨膜反射；(143)檢查Hoffman征。第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天7．下肢(144)正確暴露下肢；(145)觀察雙下肢外形、皮膚、趾甲等；(146)觸診腹股溝區(qū)有無腫塊、疝等；(147)觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組；(148)觸診腹股溝淋巴結(jié)縱組；(149)觸診股動脈搏動，必要時(shí)聽診；(150)檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動；(151)檢查雙下肢近端肌力(屈髖)；(152)觸診膝關(guān)節(jié)和浮髕試驗(yàn)；(153)檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動；(154)檢查髕陣攣；(155)觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱；(156)檢查有無凹陷性水腫；(157)觸診雙足背動脈；(158)檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運(yùn)動；(159)檢查雙足背屈、跖屈肌力；(160)檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻運(yùn)動；(161)檢查屈趾、伸趾運(yùn)動；(162)檢查下肢觸覺(或痛覺)；(163)檢查膝腱反射；(164)檢查跟腱反射；(165)檢查Babineski征；(166)檢查Oppenheim征；(167)檢查Kernig征；(168)檢查Brudzinski征；(169)檢查Lasegue征。第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天8．肛門直腸(僅必要時(shí)檢查)(170)囑受檢者左側(cè)臥位，右腿屈曲；(171)觀察肛門、肛周、會陰區(qū)；(172)戴上手套，示指涂以潤滑劑行直腸指檢(173)觀察指套有無分泌物。9．外生殖器(僅必要時(shí)檢查)(174)解釋檢查的必要性，注意保護(hù)隱私；(175)確認(rèn)膀胱已排空，受檢者取仰臥位；男性：(176)視診陰毛、陰莖、冠狀溝、龜頭、包皮(177)視診尿道外口；(178)視診陰囊，必要時(shí)作提睪反射；(179)觸診雙側(cè)睪丸、附睪、精索；女性：(176)視診陰毛、陰阜、大小陰唇、陰蒂；(177)視診尿道口及陰道口；(178)觸診陰阜、大小陰唇；(179)觸診尿道旁腺、巴氏腺。第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天10．共濟(jì)運(yùn)動、步態(tài)與腰椎運(yùn)動(180)請受檢者站立；(181)指鼻試驗(yàn)(睜眼、閉眼)；(182)檢查雙手快速輪替運(yùn)動；(183)觀察步態(tài)；(184)檢查屈腰運(yùn)動；(185)檢查伸腰運(yùn)動；(186)檢查腰椎側(cè)彎運(yùn)動：(187)檢查腰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天體格檢查的原則視觸叩聽從左到右從上到下左右對比注意細(xì)節(jié)愛傷觀念第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)重點(diǎn)部位體格檢查規(guī)范操作1.血壓的測量2.全身淺表淋巴結(jié)的檢查3.眼球運(yùn)動與眼球震顫的檢查4.對光反射與集合反射的檢查5.甲狀腺觸診6.周圍血管征的檢查7.鼻與鼻竇區(qū)壓痛檢查8.檢查甲狀腺功能亢進(jìn)的眼征9.頸靜脈回流征的檢查10.頸部血管的檢查第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)部位體格檢查規(guī)范操作11.胸部視診12.胸部觸診13.胸部間接叩診14.肺臟的聽診15.心臟視診16.心臟觸診17.心臟相對濁音界叩診18.心臟各瓣膜區(qū)聽診及聽診順序19.腹部視診20.腹部淺觸診第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)部位體格檢查規(guī)范操作21.液波震顫及腹部包塊觸診22.腹部緊張度、壓痛反跳痛檢查23.肝臟觸診及肝上下徑叩診測量24.Murphy征檢查25.脾臟的觸診26.移動性濁音的檢查27.振水音的檢查28.腎臟的觸診與叩診29.淺反射檢查30.深反射檢查31.腦膜刺激征檢查32.錐體束病理反射檢查第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天要點(diǎn)；1.肘部與心臟同一水平2.氣袖下緣距肘窩以上2-3cm，松緊適中3.聽診器不能塞在氣袖下4.第一聲搏動聲——收縮壓聲音消失——舒張壓測兩次，取平均值一、血壓的測量第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天二、全身淺表淋巴結(jié)檢查檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)、滑車淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、腘窩淋巴結(jié)方法：二、三、四指并攏，用指腹滑動觸診后內(nèi)前頂外注意：大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度有無粘連、局部皮膚情況第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天三、眼球運(yùn)動與眼球震顫的檢查要點(diǎn)：1.置目標(biāo)手指于受檢者眼前30-40cm。2.H形運(yùn)動第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天四、對光反射與集合反射要點(diǎn)：1.檢查對光反射時(shí)，光源從側(cè)面進(jìn)入。2.集合反射（調(diào)節(jié)和輻輳反射）：檢查者手指自被檢者前面1米左右處勻速前移至眼前5-10cm，觀察瞳孔縮小及兩眼聚合情況。第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天五、甲狀腺觸診要點(diǎn)：1.峽部觸診：由胸骨上切跡向上觸摸，吞咽2.甲狀腺側(cè)葉前面觸診：一手施壓于一側(cè)甲狀軟骨，另一手在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，同時(shí)在胸鎖乳突肌前緣觸。第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天五、甲狀腺觸診要點(diǎn)：1.峽部觸診：由胸骨上切跡向上觸摸，吞咽2.甲狀腺側(cè)葉前面觸診：一手施壓于一側(cè)甲狀軟骨，另一手在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，同時(shí)在胸鎖乳突肌前緣觸。第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天五、甲狀腺觸診要點(diǎn)：1.峽部觸診：由胸骨上切跡向上觸摸，吞咽2.甲狀腺側(cè)葉前面觸診：一手施壓于一側(cè)甲狀軟骨，另一手在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，同時(shí)在胸鎖乳突肌前緣觸。3.甲狀腺側(cè)葉后面觸診：第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天六、周圍血管征的檢查內(nèi)容：

①槍擊音②Duroziez雙重雜音③水沖脈④毛細(xì)血管搏動征第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天七、鼻與鼻竇壓痛檢查內(nèi)容：

1.鼻檢查①外形②鼻翼煽動③鼻腔檢查

④鼻通氣

2.鼻竇壓痛：額竇、篩竇、上頜竇第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天八、檢查甲狀腺功能亢進(jìn)的眼征內(nèi)容：

1.Stellwag征：瞬目減少

2.Graefe征：眼球向下時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂

3.Joffroy征：上視時(shí)無額紋出現(xiàn)

4.Mobius征：集合運(yùn)動減弱第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天九、肝頸靜脈回流征的檢查

十、頸部血管的檢查頸靜脈：正常人平臥位頸靜脈充盈水平不超過鎖骨上緣與下頜角連線的下1/3。2.頸動脈：搏動3.頸部血管聽診：聽診器置于頸部大血管區(qū)和鎖骨上窩第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天十一、胸部視診內(nèi)容：

1.胸壁檢查營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、靜脈等。

2.胸廓檢查

①胸廓形狀（正常前后徑：左右徑1：1.5）

②肋間隙

③乳房

3.呼吸運(yùn)動：頻率、節(jié)律

第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天十二、胸部觸診內(nèi)容：

1.前胸廓擴(kuò)張度：（兩側(cè)肋緣對稱部位）

2.后胸廓擴(kuò)張度（拇指與中線平行皮膚向中線推擠）

3.語音震顫：對稱、由上至下、前、側(cè)、背兩手交替

4.

胸膜摩擦感：胸廓下側(cè)部第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天十三、胸部間接叩診內(nèi)容：

1.肺部叩診由上至下，前、側(cè)、后，逐一肋間左右對比

2.肺尖叩診：自斜方肌前緣中點(diǎn)始正常肺尖寬度4-6cm3.肺下界移動度肩胛線上叩診平靜呼吸—深吸氣屏住—深呼氣屏住第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天十四、肺臟聽診內(nèi)容：

1.肺部聽診由上至下，前、側(cè)、后，逐一肋間左右對比

每個(gè)部位聽診至少一個(gè)呼吸周期

肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、支氣管呼吸音

2.語音共振：方法同語顫

3.胸膜摩擦音：

前下側(cè)胸壁第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天十五、心臟視診要點(diǎn)：下蹲，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向內(nèi)容：

1.心前區(qū)有無異常隆起

2.心尖搏動位置：范圍：正常搏動范圍直徑2.0-2.5cm3.有無異常搏動第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天十六、心臟觸診要點(diǎn)：二步觸診法順序：心尖部、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)內(nèi)容：

1.心尖搏動與心前區(qū)搏動

2.震顫

3.心包摩擦感：胸骨左緣3-4肋間第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天十七、心臟相對濁音界叩診要點(diǎn)：坐位扳指與肋間垂直，臥位平行左側(cè)須輕叩順序：

先左：在心尖搏動外2-3cm始，由外向內(nèi)，由下向上至第2肋間后右：于右鎖骨中線上叩出肺肝界上一肋間由下向上由外向內(nèi)至第2肋間第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天十八、心臟聽診聽診順序：

二尖瓣區(qū)---肺動脈瓣區(qū)---主動脈瓣區(qū)---

主動脈瓣第二聽診區(qū)---三尖瓣區(qū)聽診內(nèi)容：

①心率、②心律、③心音、④額外心音⑤心臟雜音、⑥心包摩擦音第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天十九、腹部視診視診內(nèi)容：

腹部外形：膨隆、凹陷呼吸運(yùn)動、胃腸型和蠕動波腹壁靜脈其他：皮疹、腹紋、瘢痕、疝、臍、體毛第58頁,共77頁，2024年2月25日，星期天二十、腹部淺觸診方法：

雙腿屈曲，暴露腹部左下腹開始，逆時(shí)針觸診腹壁壓陷約1cm內(nèi)容：

腹壁緊張度、淺表的壓痛、包塊腹壁上的腫物等第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天二十一、液波震顫及腹部包塊觸診液波震顫：

一手掌面貼于被檢者一側(cè)腹壁，另一手沖擊對側(cè)腹壁

陽性提示大量腹水3000-4000ml腹部包塊：1.正常腹部可觸及的結(jié)構(gòu)：腹直肌肌腹及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸2.觸及腹部包塊應(yīng)注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度搏動振水音：第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天二十二、腹部緊張度、壓痛反跳痛雙腿屈曲，暴露腹部腹部緊張度壓痛及反跳痛：觸及深壓痛后，示、中、無名指于原處稍停片刻，迅速抬起。第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天二十三、肝臟觸診及肝上下徑測量雙腿屈曲，暴露腹部肝臟觸診：1.單手觸診：在鎖骨中線上，自下而上至肝緣或肋緣2.雙手觸診：左手托住右腰部，拇指置于肋部。限制胸廓運(yùn)動、增加膈肌移動3.在前正中線上劍突下觸診觸及肝臟，應(yīng)描述：大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝震顫肝上下徑測量：正常9-11cm第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天二十四、Murphy征的檢查雙腿屈曲，暴露腹部注意：1.膽囊點(diǎn)——腹直肌外緣與肋弓交界處2.膽囊壓痛與Murphy征陽性的區(qū)別第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天二十五、脾臟觸診雙腿屈曲，暴露腹部要點(diǎn)：1.仰臥位脾臟觸診2.側(cè)臥位脾臟觸診3.記錄：輕度腫大：＜肋下2cm

中度腫大:﹥肋下2cm，臍水平以上巨脾：超過臍水平或前正中線

Ⅰ線（甲乙線）

Ⅱ線（甲丙線）

Ⅲ線（丁戊線）第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天二十六、移動性濁音的檢查雙腿屈曲，暴露腹部方法：自臍開始向?qū)?cè)叩診，至鼓音變濁音處，扳指固定，被檢者右側(cè)臥位，再叩，如呈鼓音，為陽性。同法叩右側(cè)。移動性濁音陽性，腹水量在1000ml以上第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天二十七、振水音的檢查雙腿屈曲，暴露腹部方法：振搖患者或沖擊震動胃部，聽診器置于上腹部或直接用耳，聽到的氣、液撞擊的聲音。若在空腹或餐后6-8小時(shí)以上仍有振水音，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天二十八、腎臟的觸診與叩診方法：腎臟觸診：雙手觸診左手置于后腰部向前腹壁推，右手于同側(cè)上腹部在深吸氣時(shí)與左手夾觸腎臟。

腎臟叩診：腎區(qū)：肋脊角處第67頁,共77頁，2024年2