降鈣素原在感染性疾病中的應(yīng)用

關(guān)于降鈣素原在感染性疾病中的應(yīng)用一、臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的管理外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)

...........血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷

..........第2頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、膿毒癥的定義及臨床診斷ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSIS

ACCP/SCCMConsensusConference1992

“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美國(guó)胸科學(xué)會(huì)SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥第3頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膿毒血癥的流行病學(xué)美國(guó)一年751,000人次致死率28.6%

CritCareMed29.1303-1310.2001致死率20%~50%

Rosen'sEmergencyMedicine,7thed美國(guó)第十大死因

NationalCenterforHealthStatistics,2004.老年人因膿毒血癥住院比例逐年?duì)幖?/p>

CritCareMed2001;29:1303.

第4頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床指征:

不特異

SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率等微生物學(xué):

血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性率不高，微生物培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等膿毒血癥的診斷培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

微生物感染診斷流程第5頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何克服這些困難?臨床醫(yī)生仔細(xì)觀察病情，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性血培養(yǎng)的三級(jí)報(bào)告制度

膿毒癥的血清學(xué)診斷第6頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、血培養(yǎng)遇到的問(wèn)題報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)(48–72h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低

*國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽(yáng)性檢出率<15%*臺(tái)灣地區(qū)采取雙套瓶策略，陽(yáng)性檢出率20%-35%抽血時(shí)間點(diǎn)、部位、血量、瓶數(shù)等抽血是否規(guī)范感染部位是否容易導(dǎo)致血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)污染血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)！但沒(méi)有辦法幫助臨床對(duì)膿毒癥做出快速診斷！第7頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天血培養(yǎng)檢測(cè)敗血癥

陽(yáng)性百分率(%)：敗血癥 15-20嚴(yán)重?cái)⊙Y 25-35敗血癥休克 50–70國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)17家醫(yī)院1次血培養(yǎng)陽(yáng)性率10.8%，18家醫(yī)院2次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性率14.8%第8頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天改善血培養(yǎng)報(bào)告質(zhì)量，

關(guān)鍵在實(shí)驗(yàn)室

提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率，

關(guān)鍵在臨床；第9頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血培養(yǎng)陽(yáng)性率與體溫變化的相關(guān)性不大

最重要的是臨床須遵從“用藥前”采血！

在使用抗生素之前采血，陽(yáng)性率是用藥后

采血的2.2倍！第10頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天正視厭氧瓶的功能！增加采血量增加兼性厭氧菌的分離機(jī)會(huì)增加厭氧菌的分離機(jī)會(huì)提升陽(yáng)性率！第11頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天有沒(méi)有更為快速的方法幫助臨床對(duì)膿毒癥做出準(zhǔn)確診斷呢？第12頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin內(nèi)毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)第13頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

高特異性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)第14頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用降鈣素原的生物學(xué)特性細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估協(xié)助管理使用抗生素第15頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT的發(fā)現(xiàn)

1993年，法國(guó)學(xué)者（AssicotM）第一個(gè)發(fā)現(xiàn)PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)顯著升高，而在不是細(xì)菌感染時(shí)不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染

第16頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）降鈣素原的生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下第17頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天LinscheidP,etal

CritCareMed04;32:1715-21

Endocrinology03;144:5578-84&05;146:2699-708在病毒感染時(shí)，IFN-

(

-干擾素)大量產(chǎn)生，將會(huì)抑制PCT的激活及產(chǎn)生因此，病毒感染時(shí)，PCT的濃度將會(huì)保持在較低的水平BacterialInfection

(e.g.Endotoxin)第18頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的

-干擾素抑制第19頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子第20頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測(cè)。

血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12％，在4℃大約下降6％

不受以下因素影響*類(lèi)固醇藥物*檢測(cè)不受采血后細(xì)菌污染的影響*自身免疫性疾病*年齡、性別*免疫功能低下?tīng)顟B(tài):肝硬化、HIV感染

第21頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動(dòng)范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT＝1∶4

因此，對(duì)有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來(lái)診斷是否細(xì)菌感染PCT清除第22頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!第23頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT與傳統(tǒng)炎性指標(biāo)的比較WBC計(jì)數(shù):不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計(jì)數(shù)，缺乏敏感性和特異性ESR：可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標(biāo)，但無(wú)特異性，影響因素多CRP：是一種急性時(shí)相蛋白，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此，CRP對(duì)細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差。IL6：一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時(shí)IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后,但其他非感染因素也會(huì)引起IL6的非特異性升高第24頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-第25頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌感染引起的PCT產(chǎn)生的高特異性BeatMülleretal.,JClinEndocrinolMetabol,2000,86:396-404

第26頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天Meta-analysis：10篇文獻(xiàn)，905個(gè)病人PCT:88%敏感性81%特異性CRP:75%敏感性67%特異性

SilmonK.etal.,Clin.Infect.s.2004,39:206-17第27頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT水平增加但沒(méi)有系統(tǒng)細(xì)菌感染的幾種情況：大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、OKT3-抗體治療的前幾天小細(xì)胞肺癌和甲狀腺c細(xì)胞癌持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人出生48小時(shí)內(nèi)的嬰兒長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml第28頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷P<0.001PCTP=0.029CRPP=0.510WBCMeanareaAUCinpreviousstudiesof0.78(95%CI0·73–0·83)PCT比CRP、WBC體現(xiàn)出更好的診斷準(zhǔn)確性第29頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差第30頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天Diagnosisofbacterialinfectionin

febrilepatientswithmalignantdiseases–

differentiationfromothercauseofinflammation

對(duì)某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于細(xì)菌感染引起的早期診斷SchüttrumpfS.etal.,CID2006,43:468-473

感染引起

藥物引起

腫瘤引起PCTCRP第31頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCTdifferentiates

feverduetobacterialinfections

fromothercausesinneutropenialeukemiapatients

對(duì)嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，PCT可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱Febrile,bacterialinfectionFebrile,viralinfectionFebrile,noinfectionAfebrile,noinfectionPCTP<0.001bacterial/viralinfection:

PCT>2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%HatzistilianouM.etal.,,ClinInvestMed?Vol30,no2,April2007UninfectedpatientsWith/withoutfever:PCT<0.3ng/ml2CRPandIL-6donotdifferentiatebacterialinfectionfromothercausesoffeverinneutropenicleukemiapatients

CRP和IL-6沒(méi)有這種臨床效果第32頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)后的頭號(hào)對(duì)手：感染細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染？手術(shù)后常見(jiàn)的發(fā)熱，是機(jī)體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用第33頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、72小時(shí)以?xún)?nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升2、72小時(shí)以后、無(wú)細(xì)菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化第34頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天?Anesthesiology,V107,No2,Aug2007?MohamedAdelJebali,M.D.,*PierreHausfater,M.D.,?ZoubeirAbbes,M.D.,*ZiedAouni,Pharm.D.,BrunoRiou,M.D.,Ph.D.,?MustaphaFerjani,MAnesthesiology2007;107:232–8評(píng)估PCT診斷心臟外科術(shù)后感染的準(zhǔn)確性第35頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染組對(duì)照組PCTWBCCRP第36頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標(biāo)第37頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克第38頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會(huì)延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律第39頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對(duì)免疫功能低下的患者，如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細(xì)菌感染膿毒癥第40頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時(shí)并沒(méi)有增加敏感性和特異性MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10

診斷念珠菌時(shí)PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線第41頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性?xún)H為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志

2007第42頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后判斷第43頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對(duì)膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)診斷預(yù)后監(jiān)測(cè)無(wú)論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能第44頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫(xiě)進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德國(guó)關(guān)于膿毒血癥的診斷指南(2007更新)臨床證據(jù)證實(shí)：提高細(xì)菌感染/膿毒血癥的診斷質(zhì)量第45頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷第46頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè)(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過(guò)PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過(guò)程第47頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天用于膿毒癥中的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（ICU)*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評(píng)估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCT第48頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天下呼吸道感染、門(mén)急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見(jiàn)臨床評(píng)估

非常不可能強(qiáng)烈反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過(guò)程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過(guò)程

第49頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后第50頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天

嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后第51頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（四）PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用第52頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降低抗生素用量。第53頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個(gè)（5個(gè)內(nèi)科，2個(gè)外科）重癥監(jiān)護(hù)室

1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室共計(jì)630名的疑似細(xì)菌感染的患者。第54頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第55頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天

本研究的結(jié)果表明，對(duì)于疑似感染的患者，無(wú)論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。

對(duì)于降鈣素組的患者，在研究開(kāi)始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對(duì)差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對(duì)減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對(duì)比第56頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天Lancet2004;363,600-607

＊懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進(jìn)行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用研究背景：在西方國(guó)家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見(jiàn)的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，均無(wú)法分辨LRTI的病原體(細(xì)菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時(shí)候是病毒感染針對(duì)細(xì)菌感染，PCT是一個(gè)敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用第57頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機(jī)分組標(biāo)準(zhǔn)組＝119例采用臨床經(jīng)驗(yàn)性方法進(jìn)行診斷及治療PCT指導(dǎo)組＝124例將PCT納入診斷及治療流程第58頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素應(yīng)用原則對(duì)于臨床評(píng)價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對(duì)于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療6-24小時(shí)后控制PCT水平可以考慮抗生素:-呼吸道或血液循環(huán)不穩(wěn)定-威脅生命的共存慢性病-需要轉(zhuǎn)入ICU-PCT<0.1μg/l:社區(qū)肺炎嚴(yán)重指數(shù)第五級(jí)以上或CURB指數(shù)>3,COPDGOLD標(biāo)準(zhǔn)第四級(jí)以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防御免疫不全(例如：使用非皮質(zhì)激素類(lèi)免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素?？紤]PCT過(guò)程如果已經(jīng)使用了抗生素:-在第3,5,7天的時(shí)候重新測(cè)量PCT值；-使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素；-如果一開(kāi)始PCT水平>10μg/l，那么當(dāng)PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水平，考慮治療失?。ɡ缒退幘辏e膿癥，ARDS）-問(wèn)診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時(shí)間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天第59頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003第60頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天OutcomeistheSame

死亡率、臨床預(yù)后、住院天數(shù)、住院期間預(yù)后相同Christ-CrainMetal,Lancet04第61頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天Christ-Crainetal.,Lancet2004Cut-offPCTvalue=<0.1ng/mL

標(biāo)準(zhǔn)組 PCT指導(dǎo)組

Goodclinicaloutcome好的臨床效果97%97%ATBprescribed抗生素用量

83%44%DurationofATBtreatment(d)抗生素治療天數(shù)

12.810.9ATBcostperpatients(US$)抗生素成本

202.5

96.3第62頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者PCT指導(dǎo)臨床抗生素的使用如何確定何時(shí)停用抗生素的困難:*多達(dá)40%的CAP病人不出現(xiàn)發(fā)熱*>70%推測(cè)為細(xì)菌感染的CAP

病人鑒定不出致病細(xì)菌結(jié)果表明：使用PCT指導(dǎo)抗生素的使用,其用藥療程由12天降至5天，縮短約～55％，但其治療效果不變n=151(標(biāo)準(zhǔn)組),n=151PCT指導(dǎo)組PCT指導(dǎo)下，在病人到達(dá)醫(yī)院當(dāng)天，抗生素使用減少14%，(99%Vs85%),在整個(gè)療程中，PCT指導(dǎo)組的療程時(shí)間為5天，標(biāo)準(zhǔn)組為12天兩組的治療結(jié)果相約:整體為83%減少抗生素的消耗，縮短治療天數(shù)Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7第63頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)PCT指導(dǎo)抗生素的使用COPD可由不同的因素引起,如病毒,細(xì)菌,污染物等皮質(zhì)類(lèi)固醇,抗氧化劑,抗生素等為治療的選擇，在治療加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都會(huì)采用抗生素進(jìn)行治療近年來(lái)美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在360家醫(yī)院、總共69820位慢性阻塞性肺病的患者，有85％左右采用了抗生素治療第64頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天Stolzetal.Chest2007抗生素使用減少(40%vs72%)短期及長(zhǎng)期跟蹤106標(biāo)準(zhǔn)治療組，102PCT指導(dǎo)組短期跟蹤:(14-21日)，長(zhǎng)期跟蹤:6個(gè)月早期的抗生素使用并未導(dǎo)致后期(住院后6個(gè)月)的抗生素使用增加PCT指導(dǎo)組治療與標(biāo)準(zhǔn)組治療均有一致的成功率(82.4%vs83.9%)第65頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天SchuetzPetal,JAMA.2009;302(10):1059-1066*

應(yīng)用血清PCT水平指導(dǎo)抗生素使用，以治療呼吸道感染的ProHOSP隨機(jī)控制研究目的：監(jiān)測(cè)血清PCT水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下,最大程度地減少濫用抗生素對(duì)象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴(yán)重LRTI患者設(shè)計(jì)：該研究是一項(xiàng)多中心、非劣性、隨機(jī)控制研究將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組和PCT指導(dǎo)治療組(PCT組)對(duì)照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時(shí)參考血清PCT水平終點(diǎn)：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療第66頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴(yán)重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者有HAP45例患者有嚴(yán)重并發(fā)癥12例患者其他情況1381例患者隨機(jī)分組687例隨機(jī)分到PCT組694例隨機(jī)分到對(duì)照組16例患者經(jīng)同意后退出試驗(yàn)1例未跟進(jìn)34例患者死亡6例患者經(jīng)同意后退出試驗(yàn)0例未跟進(jìn)33例患者死亡671例最終入研究分析16例經(jīng)同意后退出688例最終入研究分析6例經(jīng)同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066第67頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天ProHOSP-FeasibilityinaMulticenterSetting÷PCT與控制組比較監(jiān)測(cè)PCT濃度，結(jié)合病情發(fā)展，在一定程度上可節(jié)省抗生素的使用第68頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT組抗生素使用時(shí)間低于對(duì)照組患者總數(shù)(n=1359)PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066研究后列