臨床醫(yī)學(xué)-病理學(xué)-泌尿系統(tǒng)疾病

第十四章泌尿系統(tǒng)疾病

DISEASESOFURINARYSYSTEM

病理教研室

組成：腎、輸尿管、膀胱、尿道功能：產(chǎn)生尿液、排出代謝產(chǎn)物、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、另有內(nèi)分泌功能。

腎小球結(jié)構(gòu)模式圖腎小球的超微結(jié)構(gòu)示意圖*足細(xì)胞（

podocyte）光：體積大，胞體突向管腔，胞質(zhì)豐富細(xì)胞器電：有初、次級(jí)突起，其次級(jí)突起間相互嵌合為柵欄狀，之間有裂孔，上有裂孔膜。濾過(guò)屏障filtrationbarrier，由有孔毛細(xì)血管內(nèi)皮、基膜和足細(xì)胞裂孔膜構(gòu)成。

濾過(guò)屏障模式圖

第一節(jié)腎小球腎炎

GLOMERULONEPHRITIS,GN

簡(jiǎn)稱(chēng)腎炎nephritis

以腎小球損害和改變?yōu)橹鞯囊唤M疾病主要臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、水腫和高血壓原發(fā)性：原發(fā)于腎臟的獨(dú)立疾病，腎為唯一或主要受累臟器繼發(fā)性：由免疫性、血管性、或代謝性疾病引起，為系統(tǒng)疾病的一部分遺傳性：遺傳性家族疾病一、病因與發(fā)病機(jī)制—尚未完全闡明，與免疫有關(guān)（一）病因

腎小球性：腎小球基底膜抗原、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞抗原等

非腎小球性：細(xì)胞核抗原、DNA抗原、免疫球蛋白等生物性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等非生物性：異種血清蛋白、藥物和化學(xué)制劑內(nèi)源性抗原外源性抗原抗原物質(zhì)（二）發(fā)病機(jī)制-Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)

1．循環(huán)免疫復(fù)合物沉積---免疫復(fù)合物可沉積在內(nèi)皮細(xì)胞下，基膜內(nèi)，上皮細(xì)胞下或系膜區(qū)內(nèi)。小分子：循環(huán)或?yàn)V過(guò)大分子：?jiǎn)魏司奘上到y(tǒng)清除中分子：內(nèi)皮下、上皮下沉積，致病性強(qiáng)免疫復(fù)合物分子量大小與致病性循環(huán)免疫復(fù)合物沉積顆粒狀不連續(xù)熒光免疫熒光2、原位免疫復(fù)合物形成沉積---抗腎小球基底膜腎炎---自身免疫?、俑腥净蚱渌蛩匾鸹そY(jié)構(gòu)改變②病原微生物與基底膜具有共同抗原，交叉反應(yīng)抗植入抗原性腎炎（Heymann腎炎）---

細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)的產(chǎn)物與腎小球成分結(jié)合---植入性抗原原位免疫復(fù)合物形成（抗基底膜性腎炎）連續(xù)線(xiàn)性免疫熒光原位免疫復(fù)合物形成（Heymann腎炎）Heymann腎炎：研究人類(lèi)原發(fā)性膜性腎小球病的經(jīng)典動(dòng)物模型：典型的上皮下沉積物3、細(xì)胞免疫異常---腎小球內(nèi)出現(xiàn)T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的異常，促進(jìn)腎小球損傷

釋放淋巴因子---促進(jìn)系膜機(jī)制增生，引起硬化4.免疫復(fù)合物形成----炎癥介質(zhì)釋放激活補(bǔ)體：C3a、C5a凝血、激肽等系統(tǒng)炎細(xì)胞浸潤(rùn)：蛋白溶解酶、血管活性物質(zhì)造成損傷：變質(zhì)、滲出、增生二﹑基本病理變化腎小球細(xì)胞增多:

主要為腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞增生，以及腎小囊臟層和壁層細(xì)胞增生（新月體腎炎）基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多：基膜改變可以是基膜本身的增厚，也可以由內(nèi)皮下、上皮下或基膜內(nèi)免疫復(fù)合物沉積引起炎性滲出和壞死：急性腎炎時(shí)，腎小球內(nèi)可有中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞和纖維蛋白滲出，毛細(xì)血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死。玻璃樣變和硬化：光鏡下HE染色顯示均質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)堆積；電鏡下成分為沉積的血漿蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基質(zhì)。腎小管和間質(zhì)的改變：腎小管管腔內(nèi)出現(xiàn)由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片濃聚形成的管型；

腎間質(zhì)可發(fā)生充血、水腫，并有少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。（一）尿的變化---腎濾過(guò)率變化

1.少尿或無(wú)尿

少尿：24h尿量﹤400ml；

無(wú)尿：24h尿量﹤100ml

2.多尿、夜尿和等比重尿

多尿：24h尿量﹥2500ml

3.血尿

鏡下血尿：﹥1個(gè)RBC/HP

肉眼血尿：﹥0.1%的血液

，洗肉水樣

三﹑臨床病理聯(lián)系

4.蛋白尿

蛋白質(zhì)﹥150mg/日；腎小球嚴(yán)重?fù)p傷﹥3.5g/日—大量蛋白尿

選擇性蛋白尿：白蛋白等低分子蛋白，腎小球的電荷和大小選擇屏障損傷較輕

非選擇性蛋白尿：球蛋白等大分子蛋白，腎小球的屏障損傷較重

5.管型尿

透明管型(白蛋白)、顆粒管型(細(xì)胞碎片)、細(xì)胞管型(上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞）（二）系統(tǒng)性改變

1.腎性水腫：血漿滲透壓下降+水鈉潴留，顏面水腫、腹水、胸水2.腎性高血壓：腎小球缺血→→腎素分泌增多；體內(nèi)水鈉潴留→→有效循環(huán)血量增多

3.腎性貧血和腎性骨?。?/p>

腎性貧血：促紅細(xì)胞生成素減少→→貧血腎性骨病：鈣磷代謝失調(diào)→→骨質(zhì)疏松

四﹑臨床腎炎綜合征急性腎炎綜合征：起病急，明顯血尿，輕到中度蛋白尿，常有水腫和高血壓。嚴(yán)重者氮質(zhì)血癥?？焖龠M(jìn)行性腎炎綜合征：起病急，病情進(jìn)展快。出現(xiàn)水腫、血尿和蛋白尿后，迅速發(fā)生少尿或無(wú)尿，伴氮質(zhì)血癥，并發(fā)展為急性腎功能衰竭。

腎病綜合征：①大量蛋白尿，每天尿中蛋白含量達(dá)到或超過(guò)3.5g；②明顯水腫；③低蛋白血癥；④高脂血癥和脂尿。（三高一低）無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿：持續(xù)或復(fù)發(fā)性肉眼或鏡下血尿，或輕度蛋白尿，也可兩者兼有。

慢性腎炎綜合征：各型腎炎終末階段，主要表現(xiàn)為多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。氮質(zhì)血癥：腎小球病變

腎小球?yàn)V過(guò)率下降

血尿素氮和血漿肌酐水平增高---無(wú)力、多尿、夜尿，食欲不振和輕度貧血表現(xiàn)

尿毒癥：急性和慢性腎功能衰竭晚期，除氮質(zhì)血癥外，還有一些自體中毒的癥狀、體征和各系統(tǒng)病理改變。尿毒癥全身表現(xiàn)----------水鹽電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)----高血鉀癥、酸中毒消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心嘔吐，口中異味，消化道出血心血管：不同程度高血壓，尿毒癥性心肌病、心衰。心律失常血液：貧血（EPO）、易發(fā)感染、出血傾向神經(jīng)、肌肉：失眠、記憶力減退注意力不集中。進(jìn)展出現(xiàn)嗜睡、抽搐昏迷、肌無(wú)力腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良皮膚瘙癢、面色晦暗萎黃，并有水腫感四、病理類(lèi)型急性彌漫性增生性腎小球腎炎快速進(jìn)行性(新月體性)腎小球腎炎膜性腎小球腎炎(膜性腎病)微小病變性腎小球腎炎(脂性腎病)局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎IgA腎病慢性腎小球腎炎兒童多見(jiàn)特點(diǎn)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生又稱(chēng)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎表現(xiàn)：急性腎炎綜合征（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎acutediffuseproliferative

GN病因

感染：A組乙型溶血性鏈球菌—致腎炎菌株發(fā)病機(jī)制：

循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

病理變化大體觀(guān)：雙側(cè)腎臟輕到中度腫大，被摸緊張腎臟表面充血，有散在粟粒大小出血點(diǎn)切面：腎皮質(zhì)增厚大紅腎/蚤咬腎急性彌漫增生性腎小球腎炎光鏡下：累及雙側(cè)腎絕大多數(shù)腎小球腎小球體積增大，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)

毛細(xì)血管狹窄或閉塞，腎小球血量減少?lài)?yán)重可有血管壁纖維素樣壞死，局部出血伴血栓形成近曲小管上皮細(xì)胞變性，壞死、脫落管腔內(nèi)：各種管型腎間質(zhì)：充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)免疫熒光：腎小球基膜區(qū)和系膜區(qū)有IgG和補(bǔ)體C3沉積，表現(xiàn)為不連續(xù)顆粒狀熒關(guān)電鏡：腎小球毛細(xì)血管基膜表面上皮細(xì)胞下、內(nèi)皮細(xì)胞下有多數(shù)駝峰狀電子致密沉積物。急性彌漫性增生性腎炎呈顆粒熒光,主要為IgG和C3臨床病理聯(lián)系起病急，主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓腎小球毛細(xì)血管受損→血尿（最早出現(xiàn)的癥狀，蛋白尿常不嚴(yán)重）；腎小球?yàn)V過(guò)率降低及變態(tài)反應(yīng)致毛細(xì)血管通透性↑→輕、中度水腫；水鈉潴留，血容量↑→血壓↑。轉(zhuǎn)歸大部分→治愈，尤其是兒童80%-90%，少數(shù)→慢性腎炎，成人15%-50%轉(zhuǎn)為慢性腎炎極少數(shù)→<1%病人迅速腎衰、心衰或高血

壓性腦病→死亡

（二）新月體性腎小球腎炎成人多見(jiàn)快速進(jìn)行性腎小球腎炎組織學(xué)特點(diǎn)：新月體形成表現(xiàn)：急性腎炎綜合癥，可迅速發(fā)展為少尿和無(wú)尿病程：數(shù)周、數(shù)月，死于腎衰竭大體：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，皮質(zhì)表面可有點(diǎn)狀出血，切面皮質(zhì)增厚。病理變化：光鏡：形成新月體新月體形成：壁層細(xì)胞增生＋單核細(xì)胞

細(xì)胞性新月體纖維成分增多

纖維-細(xì)胞性新月體

完全纖維化

纖維性新月體腎小球囊腔狹窄或閉塞，壓迫血管叢腎小管上皮細(xì)胞變性：細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變。病變腎單位所屬腎小管上皮細(xì)胞萎縮消失。腎間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化。電鏡：電子致密沉積物，GBM損傷，缺損或斷裂新月體性腎炎crescenticGN環(huán)狀體纖維性新月體線(xiàn)性—抗基底膜性無(wú)熒光—原因不明者免疫熒光：顆粒狀—免疫復(fù)合物性臨床表現(xiàn)腎炎綜合癥（快速進(jìn)展性）

血尿，伴紅細(xì)胞管型、蛋白尿

不同程度高血壓和水腫部分伴肺出血：反復(fù)咯血迅速少尿、氮質(zhì)血癥明顯、發(fā)展快預(yù)后不良，死于腎衰急性彌漫性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎起病急更急年齡兒童多見(jiàn)成人多見(jiàn)病理特征大紅腎，蚤咬腎腎臟增大，大量新月體形成電鏡腎小球上皮下有駝峰狀電子致密物沉積基膜不規(guī)則增厚臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合癥快速進(jìn)行性腎炎綜合癥預(yù)后好較差（三）膜性腎小球腎炎membranousGN成人多見(jiàn)：腎病綜合征病程進(jìn)展緩慢免疫復(fù)合物型腎炎“增生”：基底膜增厚（膜性腎?。?/p>

membranousnephropathy嗜銀染色：基膜樣物形成釘突樣改變（spike）免疫熒光：免疫復(fù)合物沉積--顆粒狀熒光電鏡檢查：釘突之間致密物沉積【病理改變】膜性腎炎大體：雙腎腫大，顏色蒼白---“大白腎”【臨床表現(xiàn)】早期濾過(guò)膜損傷的表現(xiàn)

腎病綜合征—非選擇性蛋白尿晚期濾過(guò)率下降的表現(xiàn)低蛋白血癥高度水腫高脂血癥------腎病綜合征大量蛋白尿（九）硬化性性腎小球腎炎chronicGN成人多見(jiàn)，各型腎炎的終末階段大多數(shù)有腎炎病史25%左右原病史不明顯病變特點(diǎn)：大量腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化【發(fā)病機(jī)制】①腎小球炎性疾病持續(xù)發(fā)展系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)、纖維母細(xì)胞大量增生和纖維化；

②長(zhǎng)期大量蛋白尿，使蛋白質(zhì)沉積腎小球硬化；

③大量腎單位破壞導(dǎo)致有功能的腎單位減少使之處于高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)，先代償性增生，最終使腎小球日趨硬化。

【病理改變】大量腎單位破壞腎小球纖維化、玻變腎小管萎縮殘存腎單位代償反應(yīng)腎小球肥大腎小管擴(kuò)張炎細(xì)胞浸潤(rùn)（單個(gè)核炎細(xì)胞）纖維組織增生小血管硬化腎間質(zhì)反應(yīng)【肉眼觀(guān)】

雙側(cè)腎臟體積對(duì)稱(chēng)性縮小，質(zhì)地變硬,顏色蒼白，呈彌漫性細(xì)顆粒狀外觀(guān)，故稱(chēng)繼發(fā)性顆粒性固縮腎；

切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清；腎盂周?chē)驹龆唷Ｂ阅I炎固縮腎nephrosclerosis【臨床表現(xiàn)】慢性腎炎綜合征（多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥）①腎單位大量破壞，殘存腎單位血流加速，GFR腎小管重吸收功能有限，尿濃縮功能下降，多尿、夜尿和低比重尿②腎單位大量破壞，促紅細(xì)胞生成素分泌減少貧血③腎單位大量破壞，代謝產(chǎn)物堆積，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂氮質(zhì)血癥和尿毒癥④腎單位大量纖維化，腎組織缺血，腎素分泌增加高血壓

預(yù)后：病程進(jìn)展速度差異很大，但預(yù)后均極差，病人常死于尿毒癥和高血壓引起的心衰或腦出血

治療：血液透析和腎移植第二節(jié)腎盂腎炎

PYELONEPHRITIS

腎小管、間質(zhì)性腎炎感染所致的腎盂、腎間質(zhì)的化膿性炎女性多見(jiàn)（10:1）主要表現(xiàn)：發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿急性、慢性?xún)煞N【病因】-----主要致病菌：革蘭陰性桿菌1、血源性（下行性）感染金黃色葡萄球菌多見(jiàn)

細(xì)菌隨血液進(jìn)入雙腎

多累及雙腎敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2.上行性感染大腸桿菌為主，可單腎可雙腎常伴下泌尿道感染：尿道炎、膀胱炎細(xì)菌上行到腎盂、腎間質(zhì)【發(fā)病機(jī)理】尿路不暢通（尿路自潔作用減弱）結(jié)石前列腺肥大妊娠尿道水腫

醫(yī)源操作（損傷、消毒不嚴(yán)—導(dǎo)尿、膀胱鏡、留置尿管、逆行膀胱造影）

先天因素輸尿管膀胱開(kāi)口活瓣發(fā)育異常尿液逆流嬰幼兒腎盂腎炎（50%）一、急性腎盂腎炎acutepyelonephritis腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎癥主要由細(xì)菌感染引起肉眼觀(guān)

腎臟腫大，表面充血，有散在、稍隆起的黃白色膿腫，周?chē)?jiàn)紫紅色充血帶。

切面腎髓質(zhì)內(nèi)見(jiàn)黃色條紋，并向皮質(zhì)延伸，可有膿腫形成。

腎盂粘膜充血水腫，表面有膿性滲出物。嚴(yán)重時(shí)，腎盂內(nèi)有膿汁蓄積。急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎腎間質(zhì)內(nèi)化膿性炎腎間質(zhì)、腎盂粘膜充血、水腫，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和腎小管壞死-----膿腫形成腎小管積膿腎小球病變較輕（上行性）鏡下觀(guān)腎間質(zhì)化膿性炎【臨床病理聯(lián)系】

(一)全身：起病急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增多(二)腰痛、腎區(qū)扣擊痛(三)尿頻、尿急、尿痛(四)膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿

另外，由于病變呈灶性分布，并且很少累及腎小球，一般不出現(xiàn)高血壓，氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭【預(yù)后】積極合理治療→痊愈（大多數(shù)）梗阻、返流因素持續(xù)存在，免疫力低，或治療不當(dāng)→腎周?chē)撃[、慢性腎盂腎炎二、慢性腎盂腎炎chronicpyelonephritis反復(fù)壞死、反復(fù)修復(fù)腎組織減少纖維組織增生，纖維化、瘢痕形成晚期—腎萎縮【特點(diǎn)】鏡下觀(guān)病變分布不均勻慢性炎癥的表現(xiàn)病變腎單位萎縮殘存腎單位代償性肥大【病理變化】(一)大體：體積縮小，上、下極不規(guī)則疤痕，病變兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，切面皮髓質(zhì)界限不清，腎乳頭萎縮，腎盞和腎盂變形，腎盂粘膜粗糙。---慢性腎盂腎炎固縮腎【鏡下】：慢性非特異性炎1.局灶性的間質(zhì)纖維化和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。2.部分腎小