蝮蛇咬傷的急救護

關于蝮蛇咬傷的急救護概論我國蛇類有160余種，其中有毒蛇約占1/3，在毒蛇中危害較大的能致人死亡的有10種，其中金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇，海蛇，竹葉青，五步蛇，蝮蛇，眼鏡蛇，響尾蛇等。毒蛇咬傷以南方農村和山區(qū)為多。毒蛇咬傷人時，毒腺排出毒液，經過毒牙灌注進入皮下或肌組織內，通過淋巴吸收進入血液循環(huán)，引起局部及全身中毒癥狀，重者可致死。第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天毒蛇的特征頭部呈三角形，頭大頸細，尾短而突然變細，色彩斑紋鮮明，唇腭上有一對毒腺和毒牙。無毒蛇通常呈鈍圓形第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一.蛇毒分類

蛇毒中含有毒性蛋白質、多肽和酶類，按照毒性可分為三類：（一）神經毒素：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇。（二）血液毒素：竹葉青、五步蛇。（三）混合毒：蝮蛇、眼鏡蛇。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天神經毒素能阻斷中樞神經和神經肌接頭的遞增質傳遞，引起呼吸麻痹和肌肉癱瘓。其表現(xiàn)為：被這種蛇咬傷后局部灼痛、腫脹、麻木、眩暈、嗜睡、惡心嘔吐、疲乏無力、步態(tài)不穩(wěn)、視力模糊、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、心力衰竭。第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1.心肌毒素：能損害心肌細胞結構和功能，使心肌細胞壞死，導致心律失常。2.促凝毒素：五步蛇分泌的毒素有促凝血過程，大量消耗凝血物質，繼而引起消耗性凝血障礙廣泛出血，發(fā)生DIC。血液毒素第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血液毒素3.出血毒素：能破壞毛細血細胞間粘合物，使血管通透性增高，血液外滲。4.酶類：蛋白水解酶、磷脂酶A、透明質酸酶、ATP酶等。第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天混合毒素兼有神經毒和血液毒的病理作用。兩種毒素互相加重作用，毒性大，在短時間內可致死。第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二.臨床表現(xiàn)傷口疼痛、腫脹、滲血全身畏寒、發(fā)熱、頭暈、目眩、惡心嘔吐、意識模糊、呼吸困難。第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（一）創(chuàng)口反應受傷局部紅腫刺痛麻木感，局部有較深而清晰的齒痕，一般為2個，但也有1個或4個，間距0.5~1.2cm，明顯腫脹迅速蔓延，活動時疼痛加劇，并有水泡和血泡，皮下瘀血，瘀斑，甚至局部組織壞死。常伴有淋巴結腫大。第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（二）全身反應咬傷后1~6h，可出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、氣促、惡心嘔吐、視力模糊或復視，嚴重者張口及吞咽困難、全身肌肉酸痛、四肢活動障礙等癥狀，部分病人傷后可因廣泛的毛細血管滲漏引起肺水腫、低血壓、心律失常。甚至出現(xiàn)呼吸急迫、少尿或無尿、大汗淋漓、四肢厥冷、急性腎衰而死亡。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、急救與護理（一）傷口處理（二）早期合理選用抗蛇毒血清（三）控制感染（四）護理第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（一）傷口處理（1）早期結扎注意結扎部位和結扎松緊度是否合適，立即給予患肢制動、下垂位，結扎的正確位置應在受傷處近心端8cm左右，松緊度以阻斷淋巴回流和靜脈回流，并每隔10~20min放松1~2min,避免肢體缺血壞死，綁扎后用手擠壓傷口周圍，將毒液擠出，待傷口處理20min左右方可解除。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（2）傷肢休息綁扎后立即囑咐患者靜態(tài)休息，患肢放低，并盡可能固定不動，以減少毒液的吸收和擴散。24~48h后抬高肢體，加快淋巴液的回流速度，減輕肢體腫脹。第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（3）擴創(chuàng)排毒反復沖洗傷口：生理鹽水、0.1%高錳酸鉀?！?”或“++”形切開：以牙痕為中心，切開至皮下，但切開不宜過深，以免損傷血管。傷口周圍浸潤封閉：胰蛋白酶2000~4000u或糜蛋白酶15mg加入0.25%~1%普魯卡因20ml季得勝蛇藥片：口服第一次20片，以后每6h口服10片至蛇毒癥狀明顯減輕；局部涂敷。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（4）吸出毒液用吸奶器或拔火罐從切口處吸出毒液至吸出血液呈鮮紅色為止。在無吸吮設備時用口直接吸吮，將吸出的毒液吐出，再用清水或0.1%高錳酸鉀漱口。但吸吮者必須口腔、牙齦、口唇無破潰，否則蛇毒可由破潰處進入人體而中毒。或者用火在傷口處熏灼以破壞毒素。第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（5）濕敷傷口不包扎，用0.25%呋喃西林洲或優(yōu)素濕敷傷肢，腫脹部位用33%硫酸鎂濕敷，能減輕水腫及炎性反應。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（6）傷口觀察：若傷口周圍紅腫減退，傷口處流出的血液由暗紅變紅，提示好轉。若繼續(xù)腫脹，皮溫升高或發(fā)涼，持續(xù)暗紅色流出，提示惡化。若傷口惡臭，警惕厭氧菌感染。若周圍皮膚捻發(fā)感，應警惕氣性壞疽發(fā)生。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（二）早期合理選用抗蛇毒血清（1）抗蛇毒血清的抗毒機制抗蛇毒血清進入人體即可追蹤體內的游離蛇毒并與之結合，中和游離毒素，因此它是國際公認治療蛇傷的特效急救藥。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（2）及早用藥是關鍵若在傷后2h內病人未出現(xiàn)全身癥狀前給藥，能取得最佳療效，一般在咬傷后20~30分鐘內使用效果最佳，不會再出現(xiàn)全身中毒癥狀，也無需其他治療。一般傷后6h內應常規(guī)使用抗蛇毒血清。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（3）使用前應做過敏實驗1．過敏試驗方法取0.1ml抗蛇毒血清加1.9mlNS注射液，即稀釋20倍。在前臂掌側皮內注射0.1ml，觀察20~30min。陰性：注射皮丘在2cm以內，且皮丘周圍無紅暈及蜘蛛足者，可在嚴密觀察下將原液配入250ml大輸液中緩慢靜滴。一般先使用適量地塞米松。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天陽性：若注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，若陽性可疑者，預先注射撲爾敏10mg(兒童據(jù)體重酌減)，15min后再注射本品，若陽性者應采用脫敏注射法。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2．脫敏注射法取NS注射液將抗血清稀釋20倍。分數(shù)次做皮下注射，每次觀察10~20min，第一次注射0.4ml,如無反應，可酌情增量注射。注射觀察3次以上，無異常反應者，即可做靜脈、肌內或皮下注射。注射前將本品在37度水浴中加溫數(shù)分鐘。注射時速度應慢，開始每分鐘不超過1ml，以后不宜超過4ml。如有異常反應，應立即停止注射，同時給予異丙嗪和糖皮質激素加強抗過敏作用。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（三）控制感染常規(guī)使用TAT和抗生素。保持床單位清潔，平整。做好口腔和皮膚護理。加強無菌技術操作，防治交叉感染。水腫嚴重者應使用氣墊床防止褥瘡，做好體溫監(jiān)測。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（四）護理（1）監(jiān)護與觀察：密切觀察病情，病人生命體征、意識、尿量、皮膚瘀斑、傷口出血情況。（2）限制病人活動，臥床休息：因毒蛇血液毒素導致機體出血，從而引起有效循環(huán)血量下降，因此需臥床休息限制活動，給予吸氧。減少干擾，加強營養(yǎng)。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（3）建立靜脈通路補充血容量，每天補液量3000ml左右。補液過程中應注意心肺情況，以防補液過多發(fā)生心衰和肺水腫。注意出入液量的平衡，定期檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血酶原時間等防止DIC。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（4）各項操作應輕柔，穿刺點按壓時間長，觀察有無滲血，做好消毒工作。血壓袖帶應及時取下，以免阻礙血液回流。（5）飲食：給予高熱量、高維生素、富有營養(yǎng)、易于吞咽、消化等食物，多飲濃茶或白開水，加速毒素排泄。治療期間忌食油炸、煎炒、辛辣食物。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（6）積極臟器支持及防治并發(fā)癥1．急性呼吸衰竭早期患者自訴胸悶、心悸、呼吸困難，可見呼吸急促、鼻翼煽動，甚至三凹征。病情進一步惡化，可出現(xiàn)煩躁不安，紫紺加深，呼吸淺表直至停止。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1.急性呼吸衰竭處理措施①應配合醫(yī)生進行緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸，并加強呼吸道的觀察與管理。②給予心電監(jiān)測及SpO2監(jiān)測，解除呼吸道平滑肌痙攣，使用氨茶堿平喘，用654-2減少呼吸道分泌物，用Dxm提高機體的應激能力。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2．急性腎功能衰竭蛇毒具有腎小管上皮細胞和血管毒性作用。毒性毒素進入機體引起溶血，血液凝固，肌肉壞死，動脈炎，直接使腎小管細胞壞死，導致腎小球腎炎，腎臟血管炎，腎小管及間質病變發(fā)展至急性腎衰、DIC。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.急性腎功能衰竭處理措施①臥床休息，密切觀察有無頭暈、嘔吐、尿少等癥狀，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測電解質及腎功能。②記錄24h尿量，觀察皮膚彈性及水腫消退情況，為治療提供可靠依據(jù)。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.急性腎功能衰竭處理措施③避免使用氨基甙類、磺胺類藥物，以免加重腎功能損害。④營養(yǎng)支持，提高機體免疫力，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。⑤重度中毒者，給予血液凈化治療。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.循環(huán)血容量不足表現(xiàn)為血壓正?；蛏缘?、脈壓差縮小、皮膚蒼白、口唇和四肢末梢輕度紫紺濕冷、脈速、呼吸深而快。第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.循環(huán)血容量不足處理措施①及時給予輸液，輸血，抗休克等措施。②早期大量應用腎上腺皮質激素，減輕炎癥和毒血癥狀，抑制溶血及血清反應。③使用大量廣譜抗生素以防感染。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（7）加強心理護理毒蛇咬傷多為急性傷，患者多表現(xiàn)為恐懼，擔心預后。應耐心做好解釋工作使患者情緒穩(wěn)定配合治療，也有利于減慢毒素吸收。必要時適當給鎮(zhèn)靜劑，以保證病人休息，穩(wěn)定情緒，配合治療。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四．常見護理問題恐懼：與知識缺乏、治療效果及預后有關皮膚完整性受損：與損傷有關氣體交換受損：與呼吸困難、呼吸麻痹有關體液不足：與咬傷后循環(huán)血量不足有關第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天五．預防宣教

（1）宣傳蛇咬傷的有關知識，增強自我防范意識。人們進入深山草叢中時最好以一棍棒開路，以達到“打草驚蛇”把蛇趕跑的目的。還要穿高筒靴，長褲，緊褲腳，夜行帶照明工具。第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天預防宣教（2）告知人們被毒蛇咬傷后切忌慌亂奔跑，學會就地綁扎，沖洗，排毒等急救方法。被毒蛇咬傷后絕對不能喝酒和用乙醇沖