肝硬化腹水的鑒別診斷與治療

關于肝硬化腹水的鑒別診斷與治療為一種特殊形式的水腫是腹腔內液體病理性的聚積多種病因可引起這種病理改變其發(fā)生機理與水腫基本相同臨床上腹水可以作為一個病癥的主訴，也可僅僅是一種臨床檢體的所見，乃至唯一體征第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹水的診斷程序通過體格檢查或特殊檢查，確定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根據腹水分析并結合病史及體檢綜合分析，以明確病因。少數病人可能需通過試驗性治療或剖腹探查以幫助明確診斷。第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹水的常見病因國內（%）美國（%）肝硬化42.5肝硬化89.5腫瘤25.9腫瘤5.5結核21.8心力衰竭1.6其它9.8結核1.1其它2.3

資料來自協(xié)和醫(yī)院81-90年住院病人統(tǒng)計和美國希式內科學，胃腸病學教科書第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹部膨隆與腹水的鑒別

腹部膨隆生理性病理性肥胖非器質性器質性妊娠鼓腸大量腹水巨大卵巢囊腫急性胃擴張腹腔其它大囊腫

第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天體檢腹水與肥胖鑒別腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多為蛙形臍型凸凹移動性濁音有無波動感有無第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個別可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩診前上腹或前腹呈鼓音前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置無變化上移或略偏向一側最大腹圍位置經臍孔處多在臍孔下尺壓搏動試驗陰性多陽性X線檢查腹部呈均勻性透亮降低，胃腸移位，正位時腸管小腸漂浮，有粘連者則推向雙側腰腹，側位時不均勻，結核時有時可推向脊柱見鈣化點B超無包裹可見包裹，過大時難以鑒別第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹水的實驗檢查常用實驗選擇應用實驗不常用實驗細胞計數葡萄糖結核涂片白蛋白（第一標本）乳酸脫氫酶和培養(yǎng)培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶）淀粉酶細胞學總蛋白革蘭氏染色摘自新英格蘭醫(yī)學雜志1994，330（5）：338第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的腹水分類滲出液漏出液顏色與性質黃色漿液性，血液，膿性淡黃，透明細胞數>500<500比重>1.018<1.018靜置后外觀易凝固不易凝固李氏反應++蛋白定量>2.5g/dl<2.5g/dl細菌學檢查多（+）-腹水LDH/血清LDH>1<1第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）的概念，認為該指標能夠較真實地反映門靜脈壓力，提高鑒別診斷腹水的準確性。SAAG的概念第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天采取同日的穿刺抽取的血清與腹水標本腹水應取第一標本以SAAG>1.1g/dl認為存在門脈高壓梯度<1.1g/dl為非門脈高壓，相關性好（r=0.73），準確性可達97%第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天SAAG的理論基礎

Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應的毛細血管靜水壓梯度。并認為在所有滲出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也相應升高，而白蛋白是構成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過SAAG間接反映門靜脈壓力。第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Hoefs的研究也驗證了此項理論，他發(fā)現了SAAG與門脈壓力呈正相關（r=0.73P<0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現淤血性肝硬化前就表現出高的SAAG，所以可認為SAAG反映的是門靜脈壓的絕對值，而不是其與腔靜脈的壓力差。第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天SAAG的計算

血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應用價值的比較第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對腹水病因診斷準確率的差異第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例的選擇所選對象為1999-2001年我科收治的腹水病例共64例研究對象分組

A組：門脈高壓組n=35B組：非門脈高壓組n=29第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天門脈高壓組的病例種類（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隱原性肝硬化1例肝硬化合并原發(fā)肝癌4例原發(fā)性肝細胞癌2例第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天門脈高壓組的病例種類（二）布-加綜合征n=2縮窄性心包炎n=3右心功能不全n=1總計n=35第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天非門脈高壓組的病例組成腹腔惡性腫瘤n=19結核性腹膜炎n=9細菌性腹膜炎n=1總計n=29第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天研究中的相關數據（一）

腹水檢查腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重腹水培養(yǎng)腹水結核桿菌涂片腹水細胞學檢查腹水細胞計數第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天研究中的相關數據（二）

血清學檢查血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝血酶原時間血清轉氨酶第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天研究中的相關數據（三）血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天本研究中比較的兩種診斷方法（一）傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法

診斷標準：腹水總蛋白≥25g/L，

腹水白蛋白≥20g/L，

腹水血清總蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脫氫酶≥400IU/L

診斷為滲出性，反之診斷為漏出性第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標準的腹水分類方法診斷標準：

SAAG≥11g/L

為門脈高壓相關性

SAAG<11g/L

為非門脈高壓相關性第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天研究方法（一）比較SAAG在門脈高壓組（A組）與非門脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結核性腹膜炎組之間（B組內）的差異比較上述兩種診斷方法對腹水病因診斷的靈敏度、特異度、準確率第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天研究方法（二）比較各指標對診斷合并感染的門脈高壓性腹水的差別比較門脈高壓性腹水病例在治療前后SAAG

的變化第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天統(tǒng)計方法本研究數據分析采用SPSS統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計學方法分別采用連續(xù)型非配對資料t檢驗配對資料t檢驗檢驗水準：p<0.05認為有統(tǒng)計學差異結果中的數據表示為：均數±標準差第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天研究結果第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天研究結果（一）門脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g/L

非門脈高壓組（B組）SAAG為7.4±3.5g/L

兩者有顯著性差異（p<0.001)腹腔惡性腫瘤組SAAG為7.5±2.5g/L

結核性腹膜炎組SAAG為6.8±5.3g/L

兩者無顯著性差異（p>0.05）第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天A，B兩組中各指標的分析結果及比較第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹腔惡性腫瘤與結核性腹膜炎中各項指標的分析及比較第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹腔惡性腫瘤與結核性腹膜炎中各項指標的分析及比較（續(xù)）第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天研究結果（二）以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標診斷的準確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天研究結果（三）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率

SAAG為100%腹水血清總蛋白比值為100%其他指標均不高于85%

A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較

SAAG無差異第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天討論（一）國內外其他學者對SAAG的研究，所得結果與本研究相一致

SAAG診斷腹水病因的準確率文獻報道92-100%本研究結果95%以腹水總蛋白為標志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準確反映腹水的病因第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天討論（二）SAAG可以準確地反映門脈壓力靜水壓與滲透壓平衡的理論只由門脈壓力決定，不受血清蛋白影響研究表明：SAAG與門脈壓力成正相關相關系數r=0.73(p<0.0001)

部分情況下需使用校正公式

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天討論（三）高SAAG適用于各種類型的門脈高壓而不僅限于酒精性肝硬化SAAG不能鑒別腹腔惡性腫瘤與結核性腹膜炎所形成的腹水第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天討論（四）肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎時，SAAG穩(wěn)定不變腹水總蛋白可提示自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險性SAAG不受利尿劑，輸注白蛋白及大量放腹水等治療措施影響第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天討論（五）SAAG只能將腹水判斷為門脈高壓性與非門脈高壓性仍需結合臨床與其他指標共同使用來診斷具體病因第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天將腹水依據血清腹水白蛋白梯度判定為門脈高壓相關性及非門脈高壓相關性，在臨床上將具有更強的實用性及更廣泛的應用價值。

小結第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肝硬化腹水的治療第44頁