肌松藥及其拮抗藥

關(guān)于肌松藥及其拮抗藥目的松弛骨骼肌以利氣管插管和機(jī)械通氣，并為手術(shù)操作創(chuàng)造有利條件。減少全麻藥和吸入麻醉藥的用量，提高手術(shù)安全性。第2頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌肉解剖和生理第3頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種肌松藥的臨床藥理比較第4頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌松藥作用機(jī)制第5頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天去極化肌松藥的阻滯作用去極化肌松藥有類(lèi)似乙酰膽堿的作用，與接頭后受體結(jié)合引起膜的去極化，從而引起肌肉收縮。去極化肌松藥不為神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿酯酶所分解，造成持續(xù)去極化，使相鄰肌膜喪失興奮性。第6頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天非去極化肌松藥的阻滯作用非去極化肌松藥與受體上的乙酰膽堿結(jié)合部位結(jié)合，阻止了乙酰膽堿與受體的進(jìn)一步結(jié)合?？赡娴母?jìng)爭(zhēng)性結(jié)合有劑量依賴(lài)性。終板電位小于肌纖維動(dòng)作電位的閾值，不引起肌肉收縮。第7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天離子通道阻滯肌松劑在離子通道開(kāi)放或關(guān)閉時(shí)停留于離子通道口，阻塞離子通道，影響粒子的流通，使終板膜不能去極化。許多藥物既可阻滯受體，又可阻滯離子通道?？鼓憠A酯酶藥增強(qiáng)肌松藥的離子通道阻滯作用。局麻藥、阿托品和巴比妥類(lèi)藥也有離子通道阻滯作用，故與肌松藥合用影響其藥效和時(shí)效。第8頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天受體脫敏感阻滯受體對(duì)激動(dòng)劑開(kāi)放離子通道的作用不敏感，受體與激動(dòng)劑親和力增加，但結(jié)合復(fù)合物的解離下降，受體復(fù)原的速率下降。脫敏感受體的存在使正常功能的受體減少，神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能下降，非去極化肌松藥阻滯增強(qiáng)。第9頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起受體脫敏感的藥物１吸入麻醉藥２抗生素：多粘菌素B

３激動(dòng)劑：乙酰膽堿、氨甲酰膽堿４抗膽堿酯酶藥：新斯的明、吡啶的明５局麻藥６巴比妥類(lèi)７鈣通道阻滯藥以上藥物與非去極化肌松藥合用時(shí)增強(qiáng)其效能。第10頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌松藥對(duì)神經(jīng)肌肉接頭外受體的作用接頭外受體是指存在于接頭后膜以外肌纖維膜上的受體，不受神經(jīng)支配，正常人數(shù)量極少。接頭外受體在去神經(jīng)支配的肌纖維上可迅速大量合成，數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)接頭后膜受體。該受體對(duì)去極化肌松藥非常敏感，對(duì)非去極化肌松藥不敏感。第11頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌松藥對(duì)神經(jīng)肌肉接頭外受體的作用上下運(yùn)動(dòng)元損傷（顱腦損傷、腦血管意外、脊髓損傷）、大面積燒傷、軟組織損傷、感染（破傷風(fēng)）導(dǎo)致肌纖維失去神經(jīng)支配時(shí)，接頭外受體增多。此時(shí)，使用琥珀酰膽堿引起大面積肌纖維膜去極化，大量鉀離子外流而致細(xì)胞外高鉀,血鉀增高0.5-1mmol/L。預(yù)注非去極化肌松藥不可預(yù)防高血鉀的產(chǎn)生。第12頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌松藥對(duì)接頭前膜受體的作用軸突末端釋放的乙酰膽堿既作用于接頭后膜受體，使膜去極化，又可作用于接頭前膜受體，促使乙酰膽堿的轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放，從而維持高頻刺激所引起的肌纖維強(qiáng)直收縮。非去極化肌松藥作用于接頭前膜受體，減緩乙酰膽堿由儲(chǔ)存轉(zhuǎn)為釋放，肌松藥阻滯加深，高頻刺激時(shí)出現(xiàn)衰減。第13頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用肌松藥的臨床藥理和應(yīng)用第14頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天琥珀酰膽堿（司可林）與接頭后膜受體結(jié)合引起持續(xù)去極化，同時(shí)作用于接頭前膜和接頭外受體。血漿膽堿酯酶水解為膽堿和琥珀酰單膽堿。插管劑量1-2mg/kg，起效時(shí)間１分鐘，持續(xù)時(shí)間5-10分鐘，1g／500ml生理鹽水或5%葡萄糖液2-4mg/min，持續(xù)靜滴。小兒誘導(dǎo)插管劑量可加大。第15頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天琥珀酰膽堿（司可林）阻滯特點(diǎn)：１肌顫后松弛２強(qiáng)直刺激或TOF刺激后無(wú)衰減３無(wú)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象４抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯５非去極化肌松藥可拮抗第16頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天琥珀酰膽堿（司可林）不良反應(yīng)：１心血管系統(tǒng)：神經(jīng)節(jié)刺激使HR↑,BP↑,多見(jiàn)于成人；心臟M受體作用使HR↓,多見(jiàn)于小兒和二次用藥后，術(shù)前給與阿托品預(yù)防。２高血鉀。３眼內(nèi)壓↑、顱內(nèi)壓↑、胃內(nèi)壓↑，預(yù)先給與非去極化肌松藥。４肌痛５Ⅱ相阻滯：阻滯特點(diǎn)：強(qiáng)直或TOF刺激有衰減，可由抗膽堿酯酶藥完全或部分逆轉(zhuǎn)。６惡性高熱第17頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天非去極化肌松藥阻滯特點(diǎn)：１肌松前無(wú)肌顫２強(qiáng)直和TOF刺激出現(xiàn)衰減３強(qiáng)直刺激后的單刺激出現(xiàn)增強(qiáng)４為去極化肌松藥和抗膽堿酯酶藥所拮抗。５為其他非去極化肌松藥所加強(qiáng)第18頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天氯筒箭毒堿

中效肌松藥７０％經(jīng)腎，１５－２０％經(jīng)膽汁排泄，腎功能差時(shí)作用時(shí)間延長(zhǎng)。較強(qiáng)組胺釋放作用，BP↓.術(shù)前抗組胺藥（異丙嗪）可預(yù)防。插管劑量0.5-0.6mg/kg,插管時(shí)間3-5min，持續(xù)時(shí)間80-100min.第19頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天潘（泮）庫(kù)溴銨中效肌松藥，強(qiáng)度為箭毒５倍。

70-80%經(jīng)腎、15-20%經(jīng)膽汁分泌，肝臟代謝，代謝產(chǎn)物仍有肌松作用。解迷走神經(jīng)和促兒茶酚胺釋放作用，HR↑、BP↑。插管劑量0.08-0.1mg/kg，插管時(shí)間3-5min，持續(xù)時(shí)間80-100min。第20頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可松）80％經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物仍有活性。10-20%經(jīng)腎代謝，腎功能不全病人可用。無(wú)心血管和組胺釋放作用插管劑量0.1-0.12mg/kg，插管時(shí)間2-3min，持續(xù)時(shí)間25-30min。第21頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天羅庫(kù)溴銨（愛(ài)可松）中效肌松劑，作用強(qiáng)度為維庫(kù)溴銨1/7。起效快主要肝臟代謝無(wú)心血管及組胺釋放作用插管劑量0.6-1.2mg/kg，插管時(shí)間1-1.5min，持續(xù)時(shí)間40-150min。第22頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天派庫(kù)溴銨（阿端）長(zhǎng)效肌松藥，強(qiáng)度為潘庫(kù)溴銨1-1.5倍。經(jīng)腎代謝無(wú)心血管和組胺釋放作用插管劑量0.07-0.085mg/kg.插管時(shí)間5min.持續(xù)時(shí)間47-124min。第23頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿曲庫(kù)胺（卡肌寧）不經(jīng)肝腎代謝，Hofmann自行降解，血漿膽堿酯酶（非特異性酯酶）水解。Hofmann降解與體溫和PH值有關(guān)組胺釋放作用低于箭毒，與劑量和注入速度有關(guān)。預(yù)注抗組胺藥可預(yù)防。反復(fù)給藥、持續(xù)靜滴無(wú)蓄積。插管劑量0.4-0.5mg/kg，插管時(shí)間2.3min，持續(xù)時(shí)間25-30min。第24頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天順式阿曲庫(kù)胺為阿曲庫(kù)胺的異構(gòu)體，效價(jià)為其2-3倍。無(wú)心血管不良反應(yīng)和組胺釋放作用。Hofmann消除插管劑量0.15-0.2mg/kg，插管時(shí)間1.5-2min，持續(xù)時(shí)間50-60min。第25頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天米庫(kù)氯胺（美維松）短效非去極化肌松劑血漿膽堿酯酶水解有組胺釋放作用無(wú)需抗膽堿酯酶藥拮抗插管劑量0.15-0.25mg/kg，插管時(shí)間1.5-2min，持續(xù)時(shí)間16-20min。第26頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌松拮抗藥新斯的明：１用量0.03-0.06mg/kg,最大劑量5mg，持續(xù)時(shí)間55-75min。２應(yīng)用M受體阻斷劑阿托品、格隆溴胺（胃長(zhǎng)寧）對(duì)抗毒堿樣作用。格隆溴胺：起效慢，較少發(fā)生心率增快，抑制分泌物作用較強(qiáng)第27頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用肌松拮抗藥注意事項(xiàng)不可過(guò)早拮抗，需待TO