股骨近端骨折髓內(nèi)固定

關(guān)于股骨近端骨折髓內(nèi)固定第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天另外值得一提的是，在國外的文獻(xiàn)中還可見到一種股骨近端髓內(nèi)釘——TrochantericFixationNail(TFN)，髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)與PFNA并無不同，僅旋轉(zhuǎn)刀片的鎖定設(shè)計(jì)稍有差異。因此本課件中部分內(nèi)容直接應(yīng)用了TFN相關(guān)的資料。

第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天下圖即為TFN：

第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天提兩個(gè)問題：

1.6°的外展角術(shù)中怎么來確定？

2.進(jìn)釘時(shí)如何避免大轉(zhuǎn)子在骨折？

第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天6度外展角是指髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)，近端外展了6度。我們知道普通的股骨髓內(nèi)釘一般要求從梨狀窩進(jìn)針，而由于主釘有了6度的外展角，允許從大轉(zhuǎn)子尖進(jìn)針，方便操作。

復(fù)位滿意后，導(dǎo)針從大轉(zhuǎn)子尖進(jìn)針，進(jìn)入髓腔后，應(yīng)用大直徑的擴(kuò)髓鉆對近端進(jìn)行擴(kuò)髓。這一操作使用電鉆，一次性擴(kuò)髓，且大轉(zhuǎn)子以松質(zhì)骨為主，我們手術(shù)中較少遇到醫(yī)源性的大轉(zhuǎn)子骨折。而插入髓內(nèi)釘時(shí)，應(yīng)盡量保證徒手插入，避免暴力敲擊。

第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天PFNA和PFN系統(tǒng)的區(qū)別PFNA是新改進(jìn)的PFN系統(tǒng),一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn),生物力學(xué)特點(diǎn)相同,另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新,令固定更有效、操作更簡單。相對于PFN,PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定,未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì),對骨質(zhì)起填壓作用,刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(415～9mm),確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力,打入刀片時(shí)可明顯感覺到填壓的過程,在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后,刀片不能旋轉(zhuǎn),與骨質(zhì)錨合緊密,不易松動(dòng)退出,PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐,其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高,抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對骨質(zhì)的錨合力得到提高,更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者,對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用,更有利于患者的早期負(fù)重。其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片,適用于股骨頸細(xì)的患者,操作簡單易行。第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天另外,PFNA在主釘上有以下改進(jìn):①主釘設(shè)計(jì)為空心,只需一小切口,令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后,即可順利完成后續(xù)操作,置入主釘,主釘具有6°外偏角,方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入,進(jìn)入髓腔。PFN的主釘為實(shí)心,入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確,如果入釘點(diǎn)位置不佳,常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位,致插入困難,可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長,創(chuàng)傷加重。因此,PFNA操作更簡單,創(chuàng)傷更小,符合微創(chuàng)原則。

②PFN遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔,可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定,在經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折病例中,由于使用垂直打入鎖定釘可能損害近端鎖定,須采用斜行打入鎖定釘,如果是高位轉(zhuǎn)子下骨折,可選擇垂直打入的動(dòng)態(tài)鎖定釘。③主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計(jì),可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中,減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。

第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天請教個(gè)問題，對于骨折線通過大轉(zhuǎn)子尖的，大轉(zhuǎn)子尖頂點(diǎn)進(jìn)針擴(kuò)頂端皮質(zhì)時(shí)，我們經(jīng)常遇到擴(kuò)皮質(zhì)時(shí)將骨折斷端分離，導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)擴(kuò)皮質(zhì)不理想，當(dāng)插入主釘后骨折復(fù)位不能，這時(shí)近端鎖定亦不能將骨折拉回。請問是應(yīng)用手鉆好還是電鉆好。第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天對于進(jìn)針點(diǎn)破壞的骨折，應(yīng)用髓內(nèi)釘確實(shí)在操作上有難度，容易導(dǎo)致復(fù)位丟失，我們也遇到這樣的難題。

然而，很多骨折都應(yīng)該在固定前獲得滿意的復(fù)位，股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤其如此。有時(shí)寄希望于固定過程中進(jìn)一步復(fù)位，而往往很難有所改善。因此，原則上來講，應(yīng)該在進(jìn)行固定前，完成滿意的復(fù)位，并維持該復(fù)位直到固定完成。有人主張，骨折累及大轉(zhuǎn)子尖時(shí)，可考慮適當(dāng)切開，應(yīng)用點(diǎn)狀復(fù)位鉗維持復(fù)位，如下圖。另外我個(gè)人認(rèn)為近端擴(kuò)髓還是用電鉆更好，相比手鉆旋入速度更快，對骨折端的分離作用要小。不知各位對此是否有更好的辦法？

第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天PFNA螺旋刀片的鎖定裝置是其一大創(chuàng)新?？偟膩碚f螺旋刀片分成兩部分，頭端是刀片，而尾端是一套筒，兩部分的連接處是鎖定裝置（螺紋）。植入時(shí)將其解鎖，頭端刀片可以旋轉(zhuǎn)，隨著敲擊打入，套筒是垂直跟進(jìn)，而螺旋狀的刀片則可自行旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)。

第51頁,共56頁，2024年2月25日，星期天上文提到的TFN，和PFNA很類似。主要的差別有兩點(diǎn)：

1、螺旋刀片的尾部是斜行的，與股骨外側(cè)皮質(zhì)向一致，以免突起于皮質(zhì)外；

2、其鎖定機(jī)制與PFNA也有差異，PFNA通過螺旋刀片尾端的螺紋鎖定，而TFN的螺旋刀片是一個(gè)整體，尾端部分有一凹槽，通過髓內(nèi)釘近端的插銷結(jié)構(gòu)鎖定螺旋刀片。

第52頁,共56頁，2024年2月25日，星期天上文提到的TFN，和PFNA很類似。主要的差別有兩點(diǎn)：

1、螺旋刀片的尾部是斜行的，與股骨外側(cè)皮質(zhì)向一致，以免突起于皮質(zhì)外；

2、其鎖定機(jī)制與PFNA也有差異，PFNA通過螺旋刀片尾端的螺紋鎖定，而TFN的螺旋刀片是一個(gè)整體，尾端部分有一凹槽，通過髓內(nèi)釘近端的插銷結(jié)構(gòu)鎖定螺旋刀片。

第53頁,共56頁，2024年2月25日，星期天我來說2句,樓主的這個(gè)帖子其實(shí)大可放在另一個(gè)精華帖股骨轉(zhuǎn)子間骨折中去.因?yàn)镻FNA也是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一個(gè)方法.股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于臨床常見病,多發(fā)病,大家在臨床上經(jīng)常碰到,很多人都會(huì)治療,但想非常合適的治療卻也不容易.董天華寫過一篇綜述,提到股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療仍然是臨床難題之一.結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),我覺得他說的很有道理.據(jù)我院患者情況統(tǒng)計(jì),股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占骨科住院患者的4%左右(住院患者不全是骨折患者).和文獻(xiàn)報(bào)道的不同,股骨頸骨折的發(fā)病率要高于轉(zhuǎn)子間骨折.通過對我科7年來收治的股骨近端骨折病例統(tǒng)計(jì),轉(zhuǎn)子間骨折在我院股骨近端骨折(主要由股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折構(gòu)成)占的比例為40.57%.

為什么說轉(zhuǎn)子間骨折是臨床難題之一呢?國外已經(jīng)有研究表明轉(zhuǎn)子間骨折保守治療的死亡率很高,所以推薦手術(shù)治療.據(jù)我科統(tǒng)計(jì),股骨轉(zhuǎn)子間骨折的在院死亡率為2.05%.院外死亡率不詳(沒辦法,限于條件很難統(tǒng)計(jì),但確知有出院后死亡的數(shù)例).所以大多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)治療,只要患者情況允許.

那么我們所面臨的問題也就來了.1:轉(zhuǎn)子間骨折患者的發(fā)病年齡較大,骨質(zhì)疏松在很多情況下存在,有的患者由于致傷暴力大,骨折粉碎而變得復(fù)雜,怎樣才能牢固的固定,達(dá)到手術(shù)的目的?2:很多老年患者有并存病,在手術(shù)和非手術(shù)治療之間如何選擇?手術(shù)又以何種方案合適?知易行難啊

臨床上我們發(fā)現(xiàn),對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的骨折復(fù)雜的目前還沒有比較完美的內(nèi)固定方法.不管你采用DHS還是PFN或者是樓主提及的PFNA或者是解剖鋼板.DHS或者DCS或者解剖鋼板都屬于側(cè)方釘板系統(tǒng),力學(xué)原理上不如髓內(nèi)固定,臨床上拉力釘切出/釘斷板以及髖內(nèi)翻和患肢短縮問題仍然常見.髓內(nèi)固定系統(tǒng)代表是GAMMA釘,它的不足文獻(xiàn)早有報(bào)道.PFN就是改良的GAMMA釘,雖然有這樣那樣的理論優(yōu)勢,但我這里要提出問題了,對于Fvans3b或者4型骨折牢固性足夠我們信任嗎?對于大轉(zhuǎn)子粉碎的怎么處理?對于梨狀窩破壞的解剖標(biāo)志不清的怎么打入主釘?對于存在股骨外側(cè)縱裂骨折線的頸部鎖釘怎么打?對于四部分骨折固定可靠嗎?骨折處的復(fù)位要到什么程度才能令我們滿意并放心?小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不完整的怎么處理?PFN術(shù)后會(huì)出現(xiàn)哪些問題?

PFNA是PFN釘?shù)母牧?為什么改良?主要的目的是想解決患者股骨頸骨質(zhì)質(zhì)量不高的問題,2釘變1釘,為什么?股骨頸的螺釘?shù)母倪M(jìn)真的能解決骨質(zhì)的質(zhì)量問題嗎?

另一個(gè)擺在我們臨床醫(yī)師面前的問題是你怎樣決定你的治療選擇.患者的情況也可以耐受手術(shù),但是骨折復(fù)雜,術(shù)后很難達(dá)到理想的手術(shù)目的,那么還要不要做手術(shù)?如果做了手術(shù),非手術(shù)治療的一些弊病不能完全避免,這種情況下怎么選擇?

術(shù)后康復(fù)治療怎么指導(dǎo)?術(shù)后3天不負(fù)重下床?或者是1周?或者是3周?術(shù)后的效果到底