疼痛治療中的神經(jīng)阻滯技術(shù)

關(guān)于疼痛治療中的神經(jīng)阻滯技術(shù)神經(jīng)阻滯的概念直接在末梢的神經(jīng)干、叢，腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注射藥物或給予物理刺激而阻斷神經(jīng)功能傳導稱為神經(jīng)阻滯?；瘜W性神經(jīng)阻滯療法主要采用局部麻醉藥物阻斷神經(jīng)傳導功能，可用于手術(shù)中鎮(zhèn)痛，而更多的是用于疼痛治療。使用高濃度的局麻藥或神經(jīng)破壞藥物進行神經(jīng)阻滯，可長時間甚至永久性地(不可逆性的)阻斷神經(jīng)傳導功能，被稱為神經(jīng)破壞性阻滯。第2頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯治療疼痛的特點在最短的時間內(nèi)、以最快的速度將最合理的藥物、準確地注射到最需要的病變部位。鎮(zhèn)痛效果確實可靠。對疾病的診斷具有重要意義。治療范圍及時效可選擇性強。副作用小。操作簡便易學。第3頁,共158頁，2024年2月25日，星期天痛覺傳導通路

疼痛是機體對傷害性刺激的感覺釋義。傷害性刺激是沿著周圍神經(jīng)傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在此產(chǎn)生反應(yīng)以保護機體免遭傷害。感受器丘腦大腦皮層中央后回①、②和③分別代表第一級、第二級和第三級神經(jīng)元第4頁,共158頁，2024年2月25日，星期天傷害性感受器

引起痛覺的神經(jīng)沖動是由感受器產(chǎn)生，感受器是位于游離神經(jīng)末梢，并可對傷害性刺激發(fā)生反應(yīng)。第5頁,共158頁，2024年2月25日，星期天傷害性感受器的分類根據(jù)與傷害性感受器相連的神經(jīng)纖維類型不同，它們的特征亦不同。Aδ傷害性感受器是對熱刺激或機械刺激（例如針刺和擠壓等）發(fā)生反應(yīng)的單模式感受器。神經(jīng)沖動傳導速度快，并能產(chǎn)生定位準確的銳痛。C傷害性感受器是對機械刺激、熱刺激和化學刺激（包括組織損傷所釋放的物質(zhì)，如緩激肽、鉀、組胺和P物質(zhì)）發(fā)生反應(yīng)的多模式感受器。產(chǎn)生定位不準確的、燒灼樣疼痛。第6頁,共158頁，2024年2月25日，星期天傷害性感受器的特征兩種類型的傷害性感受器均廣泛分布在皮膚中，其末梢穿出上皮。在深部肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)亦有這些感受器的存在。傷害性感受器還存在于內(nèi)臟，與無髓鞘的C纖維相連接，無髓鞘C纖維與到達內(nèi)臟的自主神經(jīng)傳出纖維相伴行。缺血、肌肉過度收縮以及空腔臟器受到牽拉或膨脹時產(chǎn)生內(nèi)臟痛，內(nèi)臟痛的定位不準確。第7頁,共158頁，2024年2月25日，星期天傷害性感受器的特征反復(fù)刺激可增加傷害性感受器的敏感性，這主要是由于反復(fù)刺激可使感受器的興奮閾值降低，以至于感受器對先前的非傷害性刺激發(fā)生了反應(yīng)，即痛覺過敏。傷害性感受器敏感性增加主要是與局部介質(zhì)釋放和軸突反射有關(guān)，并且可形成惡性循環(huán)。第8頁,共158頁，2024年2月25日，星期天傷害性感受器的特征Aδ傷害性感受器介導的疼痛對阿片類藥物耐受。由C纖維傷害性感受器介導的疼痛則可被阿片類藥物和非甾類抗炎藥物所緩解。局部麻醉能夠阻斷這兩種類型傷害性感受器介導疼痛，也能通過抑制傷害性感受器的敏感性而影響炎癥反應(yīng)。第9頁,共158頁，2024年2月25日，星期天傷害性刺激的調(diào)制由傷害性刺激所引發(fā)的神經(jīng)沖動并非是沿著簡單的傳導通路進行傳導。傳導通路上的許多中繼站均可改變機體對傷害性刺激的意識反應(yīng)和反射活動。在意識反應(yīng)和反射活動發(fā)生改變的過程中，先前的經(jīng)驗、情緒和覺醒狀態(tài)亦具有重要的作用。第10頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注意疼痛治療必須采取多途徑的綜合療法。第11頁,共158頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)的處理第12頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯不能完全抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的原因第13頁,共158頁，2024年2月25日，星期天完全抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的措施第14頁,共158頁，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)分布

周圍神經(jīng)分布與人類胚胎發(fā)育有關(guān)。每個胚胎節(jié)段受一對神經(jīng)的支配。每對神經(jīng)由一個前根（司運動）和后根（司感覺）組成。每對神經(jīng)分支所支配的皮膚區(qū)域被稱之為1個生皮節(jié)，亦稱為皮區(qū)第15頁,共158頁，2024年2月25日，星期天皮區(qū)分布的重要臨床特征

第1頸神經(jīng)，第6、第7和第8頸神經(jīng)以及第4和第5腰神經(jīng)的后支在軀體后面沒有相應(yīng)的皮膚支配區(qū)。第16頁,共158頁，2024年2月25日，星期天皮區(qū)分布的重要臨床特征從T4或T5水平開始，每個脊神經(jīng)的后主支在肌肉內(nèi)向尾側(cè)移行相當長的一段距離，然后離開肌肉支配覆蓋棘突、椎骨和鄰近椎旁區(qū)域的皮膚和皮下組織。第17頁,共158頁，2024年2月25日，星期天皮區(qū)分布的重要臨床特征與皮區(qū)分布一樣，周圍神經(jīng)的分布區(qū)域之間存在有一定程度的重疊，但其重疊程度小于脊神經(jīng)后根支配區(qū)域的重疊程度。除了少數(shù)例外情況，每支周圍神經(jīng)均含有來自2個或2個以上相鄰脊神經(jīng)后根的纖維。第18頁,共158頁，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)分布每對神經(jīng)分支所支配的骨骼范圍構(gòu)成1個生骨節(jié)。前根發(fā)出運動纖維支配骨骼肌，通常將1個節(jié)段所支配的區(qū)域稱為1個生肌節(jié)。第19頁,共158頁，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)分布重要的是要認識到在皮膚、肌肉和骨骼的神經(jīng)分布之間存在差別。

第20頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注意滿意的皮膚感覺阻滯不能保證其下方的組織結(jié)構(gòu)達到完善麻醉作用。在四肢這是由于支配深部結(jié)構(gòu)與皮膚組織的節(jié)段性神經(jīng)不同所致，而在軀干則是由于內(nèi)臟不直接受節(jié)段性神經(jīng)支配，而是由發(fā)自各神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)叢的自主神經(jīng)支配所致。第21頁,共158頁，2024年2月25日，星期天自主神經(jīng)與疼痛來自胸部和腹部內(nèi)臟的痛覺是由交感神經(jīng)傳入纖維（經(jīng)交感神經(jīng)鏈傳遞至T1～L2節(jié)段的神經(jīng)）和副交感神經(jīng)的迷走神經(jīng)纖維所傳導。其他副交感神經(jīng)纖維傳導來自盆腔組織的深部疼痛（脊髓副交感神經(jīng)的傳出纖維，S2～3）和來自頭頸部的疼痛（第Ⅲ、第Ⅶ和第Ⅸ對腦神經(jīng)）。第22頁,共158頁，2024年2月25日，星期天牽涉性痛牽涉性痛，例如繼發(fā)于膈刺激的肩部痛，這表明兩個結(jié)構(gòu)的支配神經(jīng)具有相同的胚胎起源。膈（C4）食道（T4-5）肝臟和膽囊（T8-11）結(jié)腸（T11）膀胱（T11－L1）腎臟和睪丸（T10－L1）小腸（T10）胃（T8）心臟（T3-4）第23頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注意緩解內(nèi)臟疼痛需要阻斷通過交感神經(jīng)鏈傳導至脊髓的內(nèi)臟傷害性感受性纖維。第24頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的部位

沿痛覺傳導路可在許多部位將其阻斷。局部麻醉藥的優(yōu)點是可對所有類型的初級神經(jīng)元產(chǎn)生完全的可逆性阻滯。在選擇阻滯部位時，必須認真考慮病變部位深部和表淺組織的神經(jīng)分布。1-表面麻醉；2-浸潤阻滯；3-神經(jīng)阻滯；4-神經(jīng)叢阻滯；5-硬脊膜外間隙阻滯；6-蛛網(wǎng)膜下隙阻滯；7-全身麻醉黃韌帶

硬脊膜第25頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的分類第26頁,共158頁，2024年2月25日，星期天表面麻醉

將局部麻醉藥直接應(yīng)用于鼻腔、口腔、咽喉和尿道的黏膜以及眼的外面。雖然表面麻醉藥的標準制劑能夠滲透過上述組織的表面，但是直到最近完整的皮膚仍是表面麻醉藥相對不可滲透的屏障。由利多卡因和丙胺卡因共融混合液（EMLA）制成的膏狀藥劑則克服了這種困難，但是需要較長的用藥時間（超過1h）。第27頁,共158頁，2024年2月25日，星期天浸潤阻滯

最常用?？筛鶕?jù)疼痛病灶的不同特點，配制有效的藥液，在疼痛治療中常常是在局部麻醉藥液中加用皮質(zhì)激素類藥物和抗炎藥物。例如關(guān)節(jié)阻滯和無菌炎癥部位的注射治療。第28頁,共158頁，2024年2月25日，星期天浸潤阻滯藥物直達局部的病變，少量的藥物就可以在病灶區(qū)域形成局部高濃度，體現(xiàn)了集中優(yōu)勢藥力，使臨床治療發(fā)揮應(yīng)有的最佳效應(yīng)。第29頁,共158頁，2024年2月25日，星期天浸潤阻滯操作要點浸潤阻滯的范圍取決于要求阻滯的部位，通常采用稀釋性局部麻醉藥液。部位由淺至深。第30頁,共158頁，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)阻滯

只要掌握了神經(jīng)干走行及其支配區(qū)的知識，許多小的周圍神經(jīng)不僅十分容易接近，而且操作技術(shù)相當簡單，例如腕部和踝部神經(jīng)阻滯。需要注射的藥物劑量小，從而幾無全身副作用。大多是在機體末梢部位實施，不會導致嚴重并發(fā)癥。第31頁,共158頁，2024年2月25日，星期天近端神經(jīng)或神經(jīng)叢阻滯

臂叢阻滯、腰叢阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯和椎旁軀體神經(jīng)阻滯等。部位大多深在，需要通過誘發(fā)異感、電刺激和參照解剖標志。需要操作者具有扎實的解剖學知識和豐富的操作經(jīng)驗。第32頁,共158頁，2024年2月25日，星期天硬脊膜外間隙阻滯

用于臨床疼痛治療的硬脊膜外間隙阻滯需要將局部麻醉藥注射在硬脊膜外間隙。包括骶段、腰段、胸段和頸段硬脊膜外間隙。

第33頁,共158頁，2024年2月25日，星期天硬脊膜外間隙阻滯硬脊膜外間隙不僅易于確認，而且局部麻醉藥液可在此間隙內(nèi)毫無阻礙地進行擴散，從而使它成為了最有用的局部麻醉方法。置入導管可進行連續(xù)硬脊膜外間隙阻滯。鎮(zhèn)痛效果確實可靠。治療范圍可控性好。對疾病的診斷具有重要意義。第34頁,共158頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下隙阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯亦稱為脊髓麻醉，是指將少量局部麻醉藥注射在蛛網(wǎng)膜下隙，使其與腦脊液相混合而產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用。

由于腦脊液流出是無爭議的最終結(jié)果，所以此方法的操作技術(shù)較硬脊膜外間隙阻滯簡單。為了避免穿刺針損傷脊髓，所以通常是在脊柱腰段進行操作。第35頁,共158頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下隙阻滯與其他局部麻醉技術(shù)不同，注射在蛛網(wǎng)膜下隙的局部麻醉藥可直接與神經(jīng)軸突發(fā)生接觸，而不必穿過神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜。因此，應(yīng)用小量局部麻醉藥即可迅速產(chǎn)生阻滯效果。第36頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理

阻斷痛覺的神經(jīng)傳導通路

神經(jīng)阻滯不僅可在疼痛發(fā)生部位將傷害感受性傳入信號阻斷，而且還可阻斷其在傳入神經(jīng)上的傳遞。第37頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理消除異常反射神經(jīng)阻滯可阻斷異常反射機制的傳入支，而該異常反射機制與某些疼痛綜合征的發(fā)病機制有關(guān)。

緩解與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的紊亂神經(jīng)阻滯可阻斷交感神經(jīng)傳出通路的傳導功能，而這些交感神經(jīng)傳出通路與手術(shù)后疼痛或創(chuàng)傷后痛以及某些具有交感神經(jīng)成分的慢性疼痛綜合征[例如復(fù)雜性局部疼痛綜合征有關(guān)。第38頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理改善血液循環(huán)

在血流量降低的情況下，例如肢體缺血，阻斷交感神經(jīng)傳出通路還可使外周血流量增加。調(diào)理引起疼痛的局部環(huán)境。消除炎癥。第39頁,共158頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證診斷性阻滯在臨床疼痛診療中，診斷性阻滯主要是用于以下幾個方面：1.明確疼痛的解剖學來源采用局部浸潤阻滯技術(shù)可消除來自扳機點、神經(jīng)瘤或疼痛性關(guān)節(jié)等部位的疼痛。周圍神經(jīng)阻滯可鑒別傷害性感受是來源于外周還是中樞。第40頁,共158頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證2.明確傷害性感受的傳導通路通過選擇性阻滯技術(shù)可探查傳導傷害感受性沖動的解剖學通路。3.鑒別局部痛和牽涉性痛近端組織疼痛可引發(fā)遠端相關(guān)組織的疼痛，例如髖部疾病患者可出現(xiàn)膝部痛；對膝部實施局部麻醉，有助于明確傷害性感受的來源。第41頁,共158頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證4.鑒別軀體痛和內(nèi)臟痛例如，軀干部疼痛可分為軀體源性疼痛和內(nèi)臟源性疼痛。實施肋間神經(jīng)阻滯可阻斷分布于軀干體壁的軀體傳入神經(jīng)，但是對內(nèi)臟傳入神經(jīng)無影響。5.明確交感神經(jīng)系統(tǒng)在某些疼痛性疾病發(fā)生中的作用交感神經(jīng)系統(tǒng)可引發(fā)多種疼痛綜合征。謹慎而準確地實施交感神經(jīng)阻滯則有助于進一步明確診斷和/或?qū)嵤┲委煛５?2頁,共158頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證6.鑒別疼痛性畸形

是由神經(jīng)介導的肌肉痙攣所致還是為既往長期存在的畸形可通過實施傳入神經(jīng)阻滯和傳出神經(jīng)阻滯（以產(chǎn)生肢體麻痹）進行鑒別。7.鑒別外周性疼痛和中樞性疼痛某些疼痛綜合征可能是由周圍神經(jīng)病變所致，亦可能是由中樞（脊髓或腦）病變所致。周圍神經(jīng)阻滯有助于對兩者的鑒別。第43頁,共158頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證8.明確傷害感受性過程在復(fù)雜性疼痛綜合征中的作用復(fù)雜性疼痛綜合征（特別是病程較長者）的病理生理學改變可能與多種機體過程有關(guān)，而不是單純的傷害性感受。實施區(qū)域神經(jīng)阻滯有助于明確傷害性感受在該綜合征中的作用和程度。第44頁,共158頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證預(yù)測性阻滯為了獲得比局部麻醉藥神經(jīng)阻滯更為持久的治療效果，在臨床上常常采用化學或手術(shù)方法進行神經(jīng)毀損或切除治療。但是在正式進行這種治療之前，應(yīng)預(yù)先實施預(yù)測性阻滯以便患者和治療醫(yī)師大致了解神經(jīng)毀損或切除可產(chǎn)生的疼痛緩解、感覺缺失以及其他可能出現(xiàn)的效果。第45頁,共158頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證預(yù)防性阻滯在臨床工作中，各種神經(jīng)阻滯技術(shù)可用來減輕或消除創(chuàng)傷或手術(shù)所致的疼痛，并且神經(jīng)阻滯的影響可超過阻滯的作用時間。例如在整個圍手術(shù)期維持硬脊膜外間隙阻滯可影響截肢后幻肢痛的發(fā)生率。在創(chuàng)傷或手術(shù)之前實施單次局部麻醉藥阻滯不僅可在阻滯有效期內(nèi)使患者的疼痛獲得減輕，而且在阻滯效應(yīng)之后的較長時間內(nèi)可改善患者的疼痛緩解效果。這種現(xiàn)象被稱之為超前鎮(zhèn)痛。第46頁,共158頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證治療性阻滯1.對損傷部位實施適宜的神經(jīng)阻滯能夠減輕或消除某些手術(shù)或創(chuàng)傷所引起的大部分疼痛。2.單次神經(jīng)阻滯（例如臂叢阻滯）產(chǎn)生的疼痛緩解持續(xù)時間大約等于局部麻醉藥的作用時間。第47頁,共158頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證治療性阻滯3.通過將導管放置在周圍神經(jīng)（臂叢）附近、硬脊膜外間隙或其他腔隙（例如胸膜間隙）內(nèi)，并經(jīng)該導管連續(xù)輸注局部麻醉藥即可實現(xiàn)連續(xù)神經(jīng)阻滯，可使疼痛緩解效應(yīng)延長至數(shù)天或數(shù)周。4.在連續(xù)輸注的藥液內(nèi)加入小劑量阿片類藥物可明顯改善連續(xù)硬脊膜外間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果。第48頁,共158頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證

為順利實施活動性鍛煉提供有效的鎮(zhèn)痛作用，而活動性鍛煉則是慢性疼痛患者整體治療的1個重要組成部分。例如肩關(guān)節(jié)炎患者。第49頁,共158頁，2024年2月25日，星期天禁忌證絕對禁忌證1.不愿意接受神經(jīng)阻滯或拒絕在協(xié)議書上簽字的患者。2.對所用藥物存在真正過敏反應(yīng)的患者。真正過敏主要是發(fā)生在酯類局部麻醉藥（普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因），對酰胺類局部麻醉藥（利多卡因、布比卡因、羅哌卡因）真正過敏的情況極為罕見。3.注射部位存在感染。4.凝血功能障礙。第50頁,共158頁，2024年2月25日，星期天禁忌證相對禁忌證1.在某些臨床情況下，采用神經(jīng)阻滯可掩蓋不良并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，例如對可能并發(fā)筋膜室綜合征的近期骨折肢體實施持續(xù)時間過長的周圍神經(jīng)阻滯。2.在過度勞累、衰弱和低血容量患者，無論是注射藥物所產(chǎn)生的效應(yīng)還是交感神經(jīng)阻滯效應(yīng)，均可導致嚴重心血管系統(tǒng)功能損害。第51頁,共158頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用原則

神經(jīng)阻滯是1種十分有用且效果確切的鎮(zhèn)痛技術(shù)，在臨床疼痛治療中占有重要地位。但是，正如Bonica博士所指出的那樣，要達到最佳的阻滯效果，必須在適當?shù)臈l件下以正確的方式進行應(yīng)用，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施操作。第52頁,共158頁，2024年2月25日，星期天對治療醫(yī)師的要求1.最關(guān)鍵的是要具備實施局部麻醉操作所需的專業(yè)知識，并具有豐富的操作經(jīng)驗。全面了解各種疼痛綜合征及其評估、可能的治療方法以及治療所帶來的可能不良反應(yīng)和并發(fā)癥亦十分重要。2.詳細了解與操作技術(shù)有關(guān)的解剖學基礎(chǔ)。第53頁,共158頁，2024年2月25日，星期天對治療醫(yī)師的要求3.詳細了解局部麻醉實施過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及其相應(yīng)的預(yù)防措施和處理方法。4.在整個操作過程中，動作宜熟練而輕柔。不適宜在疼痛患者身上練習神經(jīng)阻滯操作技術(shù)。5.通曉神經(jīng)阻滯操作可產(chǎn)生的預(yù)期效果。第54頁,共158頁，2024年2月25日，星期天患者的評估

治療前必須對患者及其所患疼痛性疾病進行全面評估，以決定：①能否實施神經(jīng)阻滯操作；②如果能夠?qū)嵤┥窠?jīng)阻滯操作，哪種技術(shù)最為合適。在對患者進行評估之前，常?？烧埢颊哂涗浱弁慈沼?，具體內(nèi)容包括疼痛的程度、活動能力、睡眠和其他相關(guān)癥狀。第55頁,共158頁，2024年2月25日，星期天患者的評估

在診室內(nèi)，治療醫(yī)師需要對以下項目實施評估。1.病史特別是與疼痛有關(guān)的記錄，包括疼痛的類型、部位、加重和緩解的因素以及曾經(jīng)用過的藥物。病史記錄應(yīng)包括患者疼痛日記的內(nèi)容。2.體格檢查重點是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其是對病變部位的檢查。3.復(fù)習既往檢查的結(jié)果必要時實施其他檢查項目。第56頁,共158頁，2024年2月25日，星期天患者的評估4.利用疼痛測量工具例如視覺模擬評分法和疼痛評估問卷調(diào)查表（例如McGill疼痛問卷調(diào)查表和明尼蘇達州多形式個性調(diào)查表）對患者進行評估。5.心理學或精神病學評估，以排除患者的精神性疼痛。此類患者采用神經(jīng)阻滯療法的效果往往欠佳。第57頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注意事項1.對原因不明的疼痛，務(wù)必在明確病因診斷后再實施神經(jīng)阻滯治療，以免延誤病情，例如腫瘤。2.特殊情況，在診斷性檢查中給予神經(jīng)阻滯，以減輕患者的痛苦。3.切忌“以痛為因、頭痛治頭、腳痛治腳，”甚至“哪痛打哪”(痛點注射)。第58頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注意事項4.對于患有嚴重器質(zhì)性心臟病，全身情況很差、高齡患者應(yīng)慎用。5.對于患有嚴重高血壓、糖尿病，活動性潰瘍、妊娠初期等情況者進行神經(jīng)阻滯時，應(yīng)慎用激素。第59頁,共158頁，2024年2月25日，星期天患者知情同意

如果擬采用1種神經(jīng)阻滯技術(shù)，治療醫(yī)師必需將有關(guān)注意事項、實施的目的（是診斷性、治療性還是預(yù)測性阻滯）、預(yù)期的阻滯效果（短期效果和長期效果）和推薦應(yīng)用的次數(shù)告訴患者。告訴患者該阻滯操作可能產(chǎn)生的危險性和不良反應(yīng)，與患者探討如何將危險性降低到最低程度并使其感覺最為舒適。請患者簽署一份詳細說明操作過程及其危險的知情同意書面協(xié)議。第60頁,共158頁，2024年2月25日，星期天操作室和操作設(shè)備

應(yīng)在足以容納患者、擔架、監(jiān)護設(shè)備、X-線透視設(shè)備及其他必需設(shè)備的房間內(nèi)實施神經(jīng)阻滯操作。應(yīng)準備好能夠及時覺察不良反應(yīng)和并發(fā)癥的監(jiān)測儀器以及進行有關(guān)處理的設(shè)備。例如氧氣、喉鏡、面罩、呼吸囊、氣管導管和吸引器，并應(yīng)將呼吸道管理器具以及處理操作并發(fā)癥和復(fù)蘇的藥物放在易于拿取的地方。準備好一輛急救推車，車內(nèi)裝有處理心臟驟停的必需藥品和設(shè)備（例如除顫器）。第61頁,共158頁，2024年2月25日，星期天助手實施神經(jīng)阻滯操作的醫(yī)師身邊應(yīng)有一名熟悉操作過程、所需器具及其應(yīng)用和意外情況處理的助手。除了協(xié)助操作者擺好體位之外，助手還應(yīng)注意增加患者的舒適性和處理操作過程中可能發(fā)生的意外情況。第62頁,共158頁，2024年2月25日，星期天患者的安全、舒適和監(jiān)測

除了應(yīng)用極小劑量局部麻醉藥的微小神經(jīng)阻滯技術(shù)之外，所有患者均應(yīng)開放1條靜脈通路，并緩慢輸注液體使之保持暢通。這樣可確保在必要的情況下能夠快速輸入液體和藥物（鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物或復(fù)蘇藥物）。第63頁,共158頁，2024年2月25日，星期天患者的安全、舒適和監(jiān)測在給患者應(yīng)用各種阻滯前藥物之前，應(yīng)測量其生命體征。在整個操作過程中，應(yīng)連續(xù)（心電圖和脈搏氧飽和度監(jiān)測）或頻繁地間斷（每3～5min測量1次血壓）監(jiān)測患者的生命體征。第64頁,共158頁，2024年2月25日，星期天患者的安全、舒適和監(jiān)測許多患者對諸如神經(jīng)阻滯之類的操作懷有憂慮、緊張、害怕甚至恐懼的心理。因此，操作前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用小劑量的短效阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物。常用藥物包括：芬太尼，0.5～1.0μg/kg，靜脈注射；咪達唑侖10～20μg/kg，靜脈注射；硫噴妥鈉1.0～1.5mg/kg，靜脈注射；丙泊酚0.25～0.50mg/kg。

第65頁,共158頁，2024年2月25日，星期天患者的安全、舒適和監(jiān)測在老年人、小兒和體弱患者應(yīng)適當減小鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的劑量。如果阻滯前用藥的中樞效應(yīng)能夠干擾患者對阻滯效應(yīng)的主觀判斷（例如，在實施診斷性或預(yù)測性阻滯的情況下），則應(yīng)列為相對禁忌證。所有鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物均可導致某種程度的呼吸抑制，所以用藥后應(yīng)給患者輔助吸氧，并加強監(jiān)測。第66頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯藥物

實施局部神經(jīng)阻滯時應(yīng)采用不含防腐劑的局部麻醉藥，因為這種制劑的pH值較高，并且防腐劑可增加發(fā)生神經(jīng)損傷的危險，尤其是椎管內(nèi)注射時。腎上腺素應(yīng)在實施神經(jīng)阻滯時加入到局部麻醉藥溶液中，不要采用含有腎上腺素的市售局部麻醉藥溶液，因為其pH值極低且含有防腐劑，有導致神經(jīng)損傷的危險。神經(jīng)阻滯中常用的腎上腺素濃度為1：200000（5μg/ml）

第67頁,共158頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇皮下浸潤阻滯時，采用長2.5cm的25～30號穿刺針。周圍神經(jīng)阻滯時，采用22號穿刺針。在實施腹腔叢或腹下叢等深部阻滯時，則最好是采用18號或20號穿刺針，以利于控制穿刺進針方向和容易進行回抽試驗。

第68頁,共158頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇在神經(jīng)阻滯時建議應(yīng)用短斜面穿刺針；這種穿刺針導致神經(jīng)損傷的危險性較小。與具有長斜面的銳利穿刺針相比較，短斜面的鈍穿刺針引起的神經(jīng)損傷程度較輕。采用短斜面鈍穿刺針還可更精確感受穿刺過程中的解剖層次。第69頁,共158頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇為了最大程度地避免組織損傷和減輕不適感，應(yīng)采用口徑最細小的穿刺針；但是，穿刺針的口徑亦應(yīng)足夠大，以便于順利注入局部麻醉藥液和在穿刺針誤入血管后可相當容易地回抽出血液。第70頁,共158頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇在使用一次性長斜面穿刺針時還要注意，制作這些穿刺針的金屬比較軟。在穿刺針針尖碰到骨面（肋骨或椎骨）后，其可形成一彎曲或倒勾。當穿刺針穿過神經(jīng)、血管和組織時，該倒勾可導致明顯的損傷。直接觀察穿刺針針尖是否存在變形或者將穿刺針針尖穿過無菌棉或紗布時常?？砂l(fā)現(xiàn)該問題。第71頁,共158頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇如果在神經(jīng)阻滯操作中需要正確掌握穿刺進針的深度，在穿刺針的針干上部還應(yīng)帶有可移動的深度標記器。穿刺針最好帶有半透明的接口，以在其誤入血管內(nèi)時便于觀察血液回流的情況。第72頁,共158頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇在穿刺針上直接連接延長管相當有用，可方便多次注射給藥時撤換注射器和避免穿刺針移位，例如注射局部麻醉藥或神經(jīng)毀損性藥物前需要在X線透視下注入造影劑證實穿刺針位置的情況。

第73頁,共158頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時，采用25～27號穿刺針。第74頁,共158頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇小口徑蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針（25號、26號或29號）難以經(jīng)皮膚和皮下組織直接置入，可采用引導針進行輔助。使用引導針的優(yōu)點是可避免蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針與皮膚的直接接觸，以防止皮膚嵌入穿刺針以及將表皮組織和細菌帶入蛛網(wǎng)膜下隙。專用引導針一般為18或20號，亦可采用一次性18號穿刺針代替。第75頁,共158頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇硬脊膜外間隙阻滯時，采用各種特制的硬脊膜外間隙穿刺針。第76頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注射器的選擇合適的注射器可相當容易地將所需容量的局部麻醉藥液準確注射在擬阻滯的部位，從而有助于局部麻醉操作。因此，在神經(jīng)阻滯時選擇合適型號的注射器十分重要。如果注射器太大則難以使用，太小則需要反復(fù)進行充藥，有可能在連接和卸除注射器的過程中使穿刺針發(fā)生移位。第77頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注射器的選擇如果需要注入的局部麻醉藥液容量較大或需要多次注入不同種類的局部麻醉藥液，最好不要將注射器直接連接在穿刺針上，可在兩者之間連接一個靜脈輸液延長管。第78頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注射器的選擇如果需要使用大容量注射器（10～20ml），則應(yīng)采用帶有三環(huán)裝置的注射器，其可使操作者的拇指和其他手指套入，以更好地控制局部麻醉藥的注射操作，并且僅用一只手即可。第79頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注射器的選擇更重要的是，注射器應(yīng)回抽方便，以便于及時發(fā)現(xiàn)誤入血管內(nèi)的意外情況最好使用容量為3ml、5ml或10ml的注射器。第80頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注射器的選擇當采用阻力消失感法來檢驗穿刺針是否進入硬脊膜外間隙時，注射器的針筒與針栓之間應(yīng)接觸緊密而且無任何阻力。最常用的是玻璃注射器，濕潤后針筒與針栓之間可無任何阻力。如果玻璃注射器的內(nèi)面涂有硅酮，則干燥時無阻力；如果濕潤，則可使針栓和針筒粘在一起。采用玻璃注射器的缺點是，無菌手套上的滑石粉末可使針栓與針筒粘著在一起，所以操作中必須盡量予以避免。

第81頁,共158頁，2024年2月25日，星期天牙科專用注射器經(jīng)口實施神經(jīng)阻滯最常采用牙科專用注射器，該注射器是能夠在側(cè)面加藥桶的金屬筒狀注射器。針頭接口帶標槍頭的注射器活塞手指放置處注射器筒指環(huán)針頭專用藥桶第82頁,共158頁，2024年2月25日，星期天專用針頭針頭前端斜面針干針尾注射器接頭刺入藥筒的針尾端第83頁,共158頁，2024年2月25日，星期天牙科專用注射器的使用方法在將注射器與穿刺針連接之前，應(yīng)先后退注射器的活塞，并插入專用藥筒，專用藥筒的柱塞端先進入注射器。專用藥桶第84頁,共158頁，2024年2月25日，星期天牙科專用注射器的使用方法采用適度的壓力向前推動注射器的活塞（不要敲打，否則可導致玻璃藥筒的破裂），直到注射器活塞上的標槍頭緊緊嵌入藥筒的橡膠塞子。第85頁,共158頁，2024年2月25日，星期天牙科專用注射器的使用方法將穿刺針與注射器的螺紋接口（專門用于連接穿刺針）相連接，并壓出幾滴局部麻醉藥液，以確定該裝置是否安裝正確并處于備用狀態(tài)。第86頁,共158頁，2024年2月25日，星期天牙科專用注射器的輔助裝置第87頁,共158頁，2024年2月25日，星期天牙科專用注射器的使用方法這種牙科專用注射器的各部件均可被拆卸下來進行清洗，并能采用常規(guī)方法對注射器重新進行安裝和滅菌處理。第88頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯導管

目前已有多種類型可被放置在蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙內(nèi)以及周圍神經(jīng)和神經(jīng)叢附近的導管，以進行連續(xù)給藥。各類導管之間的差別主要是制造材料和物理性質(zhì)的不同。制造局部麻醉導管理想材料所應(yīng)具有的特性包括：①屬于可置入體內(nèi)的醫(yī)用材料；②無刺激作用；③張力和柔軟度適中，不僅可抗過度牽拉，而且也便于置管操作和避免置管過程中將其折斷。第89頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯導管導管的外徑應(yīng)小至能夠較容易地通過穿刺針，管腔的內(nèi)徑應(yīng)大到能夠較容易地注射局部麻醉藥液以及回抽血液和腦脊液。導管管壁的厚度應(yīng)達到能夠抗管腔扭曲和阻塞。第90頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯導管導管前端應(yīng)光滑、圓鈍和柔軟，以防止穿破血管、硬脊膜和損傷神經(jīng)。導管前端可帶有數(shù)個側(cè)孔，以利于局部麻醉藥液的擴散分布。導管表面應(yīng)有刻度標記，以方便了解插入的深度

。第91頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯專用導管神經(jīng)刺激型導管神經(jīng)阻滯穿刺針導管第92頁,共158頁，2024年2月25日，星期天注射泵

連續(xù)輸注局部麻醉藥或局部麻醉藥-鎮(zhèn)痛藥物混合液已被廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉、長期手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療和慢性疼痛治療等。目前已有多種能夠用于連續(xù)輸注局部麻醉藥的泵裝置，主要包括靜脈滴注泵、帶有持續(xù)背景輸注的患者自控鎮(zhèn)痛泵和注射器泵等。第93頁,共158頁，2024年2月25日，星期天濾器濾器最基本的功能是濾除細菌。有些設(shè)計方式可排除大小為0.22μm的顆粒。玻璃安瓶的細小碎片亦能被濾除。由于濾器內(nèi)碎片聚集可使其阻力增加，因此在使用后應(yīng)每24h更換。流量控制器濾器第94頁,共158頁，2024年2月25日，星期天局部麻醉推車

在實施神經(jīng)阻滯的操作間內(nèi)，最高好是有一臺下面可存放無菌包、藥品和其他設(shè)備的格架式可移動推車，即局部麻醉推車，這樣可使局部麻醉操作的方便性、有效性和靈活性得到進一步的提高。第95頁,共158頁，2024年2月25日，星期天局部麻醉推車局部麻醉推車最頂層抽屜主要裝有各種穿刺針和注射器：1ml和3ml注射器；5ml和10ml注射器；20ml注射器；10ml注射器以及測試和控制穿刺進針操作的注射器；靜脈穿刺套管和止血帶；18號注射針；長1.5英寸的25號注射針；酒精棉簽；秒表；接地電極或優(yōu)質(zhì)心電圖電極片。第96頁,共158頁，2024年2月25日，星期天局部麻醉推車第二層抽屜主要裝有各種神經(jīng)阻滯穿刺針、局部麻醉藥以及輔助藥物：長50mm的絕緣型穿刺針；長100mm的絕緣型穿刺針；長150mm的絕緣型穿刺針；長127mm的27號筆尖式蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針；長90mm和120mm的24號Spritte型蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針；長90mm和120mm長的的22號Quincky型蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針；長80mm的22號Tuohy硬脊膜外間隙穿刺針[是實施胸椎旁神經(jīng)阻滯的首選穿刺針]皮膚記號筆；3%氯普魯卡因瓶；1%羅哌卡因瓶；無菌注射用水瓶；0.9%氯化鈉鹽水瓶；1ml的1：1000腎上腺素安瓿以及標簽；1.5%甲哌卡因瓶；0.5%布比卡因瓶；2%利多卡因瓶；巴比妥類藥物安瓿。第97頁,共158頁，2024年2月25日，星期天局部麻醉推車第三層抽屜主要裝有商品性連續(xù)神經(jīng)阻滯包和各種敷料：配備有長150mm穿刺針的連續(xù)神經(jīng)阻滯包；配備有長100mm穿刺針的連續(xù)神經(jīng)阻滯包；配備有長50mm穿刺針的連續(xù)神經(jīng)阻滯包；其他多種類型的連續(xù)神經(jīng)阻滯包；各種導管和神經(jīng)刺激電極的延長裝置；各種清潔敷料；粘貼帶和固定導管的其他輔助材料。第98頁,共158頁，2024年2月25日，星期天局部麻醉推車第四層抽屜裝有實施諸如呼吸道管理和心肺復(fù)蘇治療所需的急救物品：喉鏡柄以及各種類型和型號的喉鏡片、口咽通氣道和氣管插管引導芯、壓舌板；喉罩通氣道；各種不同型號的氣管導管；鼻咽通氣道；呼氣末CO2濃度檢測探頭；各種急救和麻醉誘導藥物（利多卡因、麻黃堿、去氧腎上腺素、腎上腺素、阿托品、鈣劑、丙泊酚、琥珀膽堿、氟馬西尼、納洛酮）。第99頁,共158頁，2024年2月25日，星期天局部麻醉推車第五層抽屜裝有硬脊膜外間隙穿刺包和蛛網(wǎng)膜下隙穿刺包和神經(jīng)刺激器。第100頁,共158頁，2024年2月25日，星期天局部麻醉推車最底層抽屜裝有諸如急救用靜脈注射液以及靜脈輸液裝置之類的多種物品；多包消毒巾；給氧面罩；4×4〃棉紗、碘酊和乙醇消毒液、塑料消毒刷；各種型號的無菌手套。第101頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的輔助設(shè)備

第102頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激器能夠?qū)⑿×?、可調(diào)性電流輸送至探觸性穿刺針，當探觸性穿刺針距離神經(jīng)很近時，可使其發(fā)生去極化，從而有助于對擬阻滯神經(jīng)的定位。第103頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)刺激器由于采用神經(jīng)刺激器時不需要誘發(fā)出異感即可達到定位周圍神經(jīng)位置的目的；因此可在以下患者進行神經(jīng)阻滯操作：①深度鎮(zhèn)靜處理的患者或無意識的患者；②不能與其溝通和合作能力差的患者；③因解剖結(jié)構(gòu)變異而導致神經(jīng)定位困難的患者。第104頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)刺激器應(yīng)具有的性能

應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的神經(jīng)刺激器應(yīng)具備下列幾個重要特點：1.神經(jīng)刺激器輸出的電流量應(yīng)恒定。由于各類組織和穿刺針的阻抗可在1～20Ω范圍內(nèi)變動，所以電流量的變化能夠干擾將穿刺針前端準確定位在目標神經(jīng)附近。2.輸出電流量的數(shù)值應(yīng)清晰可見，最好是采用數(shù)字形式表示，以便于確定誘發(fā)有效神經(jīng)刺激的最小電流量。3.神經(jīng)刺激器的輸出刻度盤應(yīng)大而便于調(diào)節(jié)，刻度標示應(yīng)與輸出電流量呈線性關(guān)系。第105頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)刺激器應(yīng)具有的性能4.應(yīng)標明導聯(lián)的極性，并應(yīng)將負極端連接到穿刺針上。5.刺激脈沖的波寬應(yīng)?。ɡ硐胫禐?0～100μs），以利于準確判斷穿刺針與周圍神經(jīng)之間的距離。6.應(yīng)具有電池指示標記，以免電池輸出的電量不足而出現(xiàn)對神經(jīng)刺激的反應(yīng)減弱。7.連接導線和連線夾應(yīng)具有高質(zhì)量和低阻力的特點，以免神經(jīng)刺激器顯示的電流讀數(shù)不準確。第106頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)刺激器為了方便操作中調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器的電流輸出，一些神經(jīng)刺激器還配備有腳踏裝置。通過腳踏控制電流輸出不僅可免除助手的幫助，而且可提供更便捷的電流輸出控制，這樣操作者無須助手幫助就可實施神經(jīng)阻滯。第107頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)刺激器與穿刺針的連接在采用神經(jīng)刺激器輔助實施神經(jīng)阻滯時，穿刺針電極的選擇非常重要。當陰極（通常標記為白色）端與穿刺針相連接時，產(chǎn)生去極化所需的電流量比應(yīng)用陽極（通常標記為紅色）作為穿刺針刺激端要小得多。這是由優(yōu)勢性陰極刺激所造成的：當探觸性穿刺針為負極時，電流將向穿刺針方向流動，可引起神經(jīng)去極化。如果探觸性穿刺針為正極，電流將自穿刺針前端流出，可引起神經(jīng)超級化，從而其需要4倍的電流量。

第108頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)刺激器的優(yōu)點

在定位目標神經(jīng)時無需尋找異感，也無需患者的合作，而且可用于深度鎮(zhèn)靜或處于麻醉狀態(tài)的患者。應(yīng)用神經(jīng)刺激器輔助神經(jīng)阻滯很容易掌握，事實上通過準確定位目標神經(jīng)可縮短神經(jīng)阻滯操作所需的時間，提高神經(jīng)阻滯的效果?？商岣叻鞘炀毑僮髡叩某晒β?。如果采用非絕緣型穿刺針，亦不影響穿刺針穿過皮膚、組織的感覺?？山档蜕窠?jīng)損傷的發(fā)生率。第109頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)刺激器的缺點在穿刺針針尖距離目標神經(jīng)還有一定距離時，即有可能刺激神經(jīng)引起肌肉運動。例如，如果刺激電流太大，在實施臂叢或腰叢阻滯時，穿刺針針尖在神經(jīng)鞘外就可產(chǎn)生神經(jīng)刺激作用。如果在此部位注射局部麻醉藥，將造成神經(jīng)阻滯失敗。第110頁,共158頁，2024年2月25日，星期天影像學設(shè)備

為了提神經(jīng)阻滯的成功率或解決極度困難患者或特殊情況下的局部神經(jīng)阻滯操作問題，目前提倡輔助使用一些影象學設(shè)備，例如采用X線透視或計算機斷層掃描（CT）引導等放射影像學技術(shù)來定位穿刺針的位置；應(yīng)用多普勒或超聲引導定位神經(jīng)或其相關(guān)血管結(jié)構(gòu)等。第111頁,共158頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用影像學檢查定位的適應(yīng)證

因體表標記差或解剖結(jié)構(gòu)異常，預(yù)計尋找目標神經(jīng)存在困難，例如惡性肥胖或脊柱畸形患者實施硬脊膜外間隙阻滯時，前后位和/或側(cè)位X線檢查可能是確證穿刺針針尖位于硬脊膜外間隙的唯一方法。預(yù)進行阻滯的神經(jīng)或神經(jīng)叢的位置深，例如閉孔神經(jīng)、腹腔神經(jīng)、腹腔叢和腰交感神經(jīng)等。計劃實施神經(jīng)損毀術(shù)，例如三叉神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)。第112頁,共158頁，2024年2月25日，星期天超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)超聲引導神經(jīng)阻滯是近年來興起的新型神經(jīng)阻滯技術(shù)，是通過超聲影像學技術(shù)來定位目標神經(jīng)。在神經(jīng)阻滯操作中，超聲成像技術(shù)能夠：①使操作者觀察到神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)）及其周圍組織結(jié)構(gòu)（例如血管和胸膜）；②引導穿刺針向目標神經(jīng)推進；③觀察局部麻醉藥擴散情況，其最大優(yōu)點是能夠?qū)崟r觀察目標區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。該技術(shù)有望提高神經(jīng)阻滯操作的成功率和減少并發(fā)癥。第113頁,共158頁，2024年2月25日，星期天超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)第114頁,共158頁，2024年2月25日，星期天超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)神經(jīng)成像最常應(yīng)用橫斷面和縱斷面。當探頭是垂直于神經(jīng)長軸時，橫斷面（或短軸面）圖像顯示神經(jīng)為圓形或橢圓形，神經(jīng)內(nèi)部的神經(jīng)纖維束顯示為低回聲圖像，其外部包繞著強回聲的神經(jīng)外膜。當探頭是平行于神經(jīng)長軸時，縱斷面圖像顯示神經(jīng)為伴有細長低回聲束樣成分（神經(jīng)纖維束）的管狀結(jié)構(gòu)，其間混雜有強回聲帶狀結(jié)構(gòu)（神經(jīng)纖維束間的神經(jīng)外膜）

第115頁,共158頁，2024年2月25日，星期天超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)

肌間溝區(qū)臂叢的超聲成像檢查

SCM：胸鎖乳突??；ASM：前斜角??；MSM：中斜角??；IJ：頸內(nèi)靜脈；CA：頸動脈；VA：椎動脈；箭頭標記：肌間溝內(nèi)的臂叢根。第116頁,共158頁，2024年2月25日，星期天超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)鎖骨上區(qū)臂叢的超聲成像檢查鎖骨上區(qū)臂叢的超聲影像。SCM：胸鎖乳突肌；ASM：前斜角??；SA：鎖骨下動脈；RIB1：第一肋；箭頭標記位于肌間隙最遠端部分、鎖骨下動脈上外側(cè)的臂叢。第117頁,共158頁，2024年2月25日，星期天腹股溝區(qū)的股神經(jīng)超聲成像檢查腹股溝區(qū)股神經(jīng)的超聲影像。V：股靜脈；A：股動脈；N：股神經(jīng)。第118頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)在開始神經(jīng)阻滯操作前，應(yīng)檢查所有的器械，并擦干所有的消毒液。在可能的情況下，應(yīng)始終保持這些器械位于患者的視線之外。在使用粗大或鉛筆尖式穿刺針時，首先應(yīng)采用銳利的破皮針在局部麻醉藥皮丘上穿刺一小孔，以便于穿刺針的刺入。第119頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)操作者將非優(yōu)勢手靠在患者身體上并用拇指和食指握住穿刺針針尾部可使穿刺針保持穩(wěn)定，尤其是在實施椎管內(nèi)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯和鎖骨上臂叢阻滯時。第120頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)在周圍神經(jīng)阻滯操作時亦可采用雙手固定技術(shù),即操作者將用于定位的非優(yōu)勢手的手指牢固按壓在預(yù)定的穿刺進針部位，然后將握持穿刺針的優(yōu)勢手放置在定位手的上方，并把不參與操作的優(yōu)勢手手指依托在患者身體上，以防止定位手的手指發(fā)生移動和按壓深度發(fā)生改變。第121頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)在改變穿刺針進針方向時，后退穿刺針的距離十分重要。在后退穿刺針的距離太短時，無論穿刺針尾部的角度改變有多大，實際上穿刺針的方向可能并沒有改變。這樣可能會使穿刺針沿曲線途徑走行，有導致其斷裂的危險。第122頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)最好是將穿刺針退回至可變形的組織（例如皮下組織）中，然后在不彎曲穿刺針的情況下重新調(diào)整穿刺進針方向。第123頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)在神經(jīng)阻滯穿刺操作中，持續(xù)保持穿刺針通暢甚為重要，因為穿刺針針腔阻塞可使神經(jīng)阻滯操作中常用的阻力消失試驗和回抽試驗等安全措施失效。第124頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)如果采用針腔已出現(xiàn)部分或完全阻塞的穿刺針進行穿刺操作，不僅可導致穿刺目標定位困難，而且亦可增加神經(jīng)損傷和穿刺針誤入血管內(nèi)的危險，尤其是在大血管和重要臟器附近（例如腹腔叢阻滯）或者是椎管內(nèi)實施神經(jīng)阻滯操作時。第125頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)如果使用帶針芯的穿刺針，在穿刺進針過程中應(yīng)保持針芯與穿刺針前端斜面緊密相貼，以免組織嵌入穿刺針導致其前端阻塞。如果穿刺進針過程中觸及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，切忌暴力盲目繼續(xù)進針，以防穿刺針針腔阻塞或穿刺針針尖發(fā)生彎曲。第126頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)一旦懷疑穿刺針針腔發(fā)生阻塞，應(yīng)立即拔出進行檢查。如果證實穿刺針已被組織碎片或凝血塊所阻塞，應(yīng)采用裝有生理鹽水或局部麻醉藥的2ml注射器進行沖洗或者是插入針芯將阻塞物排出。第127頁,共158頁，2024年2月25日，星期天穿刺針阻塞

的處理第128頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位

獲得滿意神經(jīng)阻滯效果的首要條件就是要準確掌握解剖學知識。由于解剖變異以及許多神經(jīng)是位于機體的深部，所以證實穿刺針針尖位于神經(jīng)附近需要客觀的證據(jù)。目前常用的方法包括異感法和神經(jīng)刺激器技術(shù)。第129頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位誘發(fā)異感的確可保證穿刺針針尖十分接近神經(jīng)部位，并且可增加神經(jīng)阻滯的成功率。但是，由于異感是一種主觀感覺，所以即使是反應(yīng)靈敏和合作的患者也可能誤解異感的含義，在定位神經(jīng)十分困難的情況下更是如此。第130頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位在通過誘發(fā)異感來定位目標神經(jīng)時，必須謹防神經(jīng)內(nèi)注射情況的發(fā)生，因為其可導致永久性神經(jīng)損害。為了避免該問題的發(fā)生，在誘發(fā)出異感后應(yīng)稍后退穿刺針（0.5～1mm），并在注射藥物早期嚴密注意患者是否出現(xiàn)不適感，如果患者出現(xiàn)嚴重不適感或疼痛，應(yīng)立即停止藥物注射，并需進一步后退穿刺針。第131頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位在應(yīng)用神經(jīng)刺激器技術(shù)實施神經(jīng)阻滯時，大多數(shù)情況下適合應(yīng)用B型斜面絕緣型穿刺針，首先將負極與穿刺針相連接，正極與患者相連接，并作為地線。雖然正極可連接到患者體表的任何部位，但最好不要讓刺激電流通過心臟。第132頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位將神經(jīng)刺激器的輸出電流強度調(diào)節(jié)至1～2mA。然后將穿刺針刺向預(yù)計的穿刺部位，并向目標神經(jīng)附近推進。在使用絕緣型穿刺針的情況下，當穿刺針針尖接近預(yù)阻滯的神經(jīng)時，肌肉收縮的幅度增大，但當穿刺針針尖越過神經(jīng)時，肌肉收縮的幅度減弱，甚至消失。第133頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位穿刺針前端距離目標神經(jīng)1cm穿刺針前端到達目標神經(jīng)部位穿刺針前端超過目標神經(jīng)0.5cm穿刺針前端超過目標神經(jīng)1cm第134頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位然后后退穿刺針，直到再次誘發(fā)出最大幅度的肌肉收縮。將神經(jīng)刺激器的電流輸出強度逐漸降低至能引起神經(jīng)刺激和肌肉收縮的最低強度（通常低于0.5mA）。當應(yīng)用最小神經(jīng)刺激器輸出強度即可誘發(fā)出最強神經(jīng)刺激反應(yīng)時，意味著穿刺針針尖就位于最靠近神經(jīng)的位置。第135頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位在正確定位神經(jīng)之后，回抽注射器，然后注入1.5%利多卡因1～2ml。注射局部麻醉藥后肌肉收縮的幅度可立即減弱或完全消失。注入1.5%利多卡因1～2ml第136頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位如果注射試驗劑量的局部麻醉藥后肌肉收縮幅度沒有減弱，則可能是穿刺針已經(jīng)穿過了預(yù)阻滯的神經(jīng)，應(yīng)慢慢后退穿刺針并重復(fù)上述操作。第137頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位在神經(jīng)刺激器輔助下迅速成功定位神經(jīng)主要取決于：能否保持穿刺針的位置穩(wěn)定（即便是有經(jīng)驗的操作者也很難做到）；首次操作能否將穿刺針定位于合適的深度，并找到其正確的方位。在很多情況下此操作屬試驗性，常常會有錯誤發(fā)生。隨著穿刺針和神經(jīng)之間位置的改變，需要增加或降低刺激電流的強度。第138頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)定位關(guān)鍵是要記?。好看蝺H能改變其中的一項參數(shù)，例如穿刺的深度、穿刺針的角度和刺激電流的強度。第139頁,共158頁，2024年2月25日，星期天阻滯效果的判斷和測試

在注射局部麻醉藥后，觀察阻滯作用的起效情況有兩個目的：①神經(jīng)阻滯的分布和效果能否滿足擬實施阻滯的要求；②提醒治療醫(yī)師阻滯平面擴散是否過度廣泛以及患者是否可發(fā)生諸如低血壓之類的并發(fā)癥。第140頁,共158頁，2024年2月25日，星期天阻滯效果的判斷和測試與臨床麻醉時不同，在疼痛治療時，患者疼痛緩解是說明神經(jīng)阻滯起效的最佳指征。神經(jīng)阻滯作用起效的有用的臨床表現(xiàn)包括：神經(jīng)或神經(jīng)叢支配區(qū)的血管擴張；上肢或下肢變得沉重以及在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或硬脊膜外間隙阻滯時患者的血壓出現(xiàn)一定程度的降低。第141頁,共158頁，2024年2月25日，星期天阻滯效果的判斷和測試如果是采用神經(jīng)阻滯輔助其他治療方法，為了驗證神經(jīng)阻滯的分布和效果能否滿足需要，亦可使用鈍針（例如安全別針）或浸有乙醇的拭子來檢驗阻滯效果。第142頁,共158頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防無菌技術(shù)大多數(shù)的神經(jīng)阻滯操作均為單純皮下注射。但是目前已知神經(jīng)阻滯操作可引發(fā)感染，并能導致明顯的殘疾。由于感染并發(fā)癥幾乎可被完全避免，所以在實施神經(jīng)阻滯時應(yīng)盡力遵守嚴格的無菌操作技術(shù)。短斜面絕緣型穿刺針穿刺針的