肺切除手術(shù)的術(shù)前評估

關(guān)于肺切除手術(shù)的術(shù)前評估肺癌治療現(xiàn)狀病死率：87%治愈率（長期存活＞5年）：13%手術(shù)切除仍為主要治療手段對肺癌患者肺切除后的長期存活（6月-5年）已進行大量的研究對短期結(jié)局（＜6周）的研究較少第2頁,共81頁，2024年2月25日，星期天麻醉醫(yī)師在肺切除術(shù)中所擔負的職責Anesthesiologistsarenotgatekeeper了解病史：年齡，肥胖，吸煙史，內(nèi)科合并癥明確術(shù)式：肺袖式切除或肺段切除術(shù)后肺功能與功能性肺實質(zhì)保留量有關(guān)術(shù)前評估，估計手術(shù)危險性依據(jù)危險性制定圍術(shù)期策略改善高?；颊呓Y(jié)局第3頁,共81頁，2024年2月25日，星期天開胸手術(shù)圍術(shù)期特有的并發(fā)癥肺不張肺炎呼吸衰竭發(fā)生率為15%-20%病死率3%-4%。（AnnThoracSurg1998；46：549）其它手術(shù)以心血管并發(fā)癥為多見，是早期并發(fā)癥及死亡的主要原因，心臟并發(fā)癥主要為心律失常與缺血發(fā)生率為10%-15%第4頁,共81頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能評估呼吸功能評估的最佳依據(jù)——病史

ASA1-2級患者活動耐量好，則無必要進行心肺功能篩選實驗麻醉醫(yī)師對呼吸功能評估方法的要求：簡便客觀便于醫(yī)患雙方共同掌握能預示所有肺切除患者的結(jié)局第5頁,共81頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能可被分為三個相互聯(lián)系而又相互獨立的部分

心肺儲備功能肺實質(zhì)功能呼吸動力學第6頁,共81頁，2024年2月25日，星期天呼吸動力學第7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天呼吸動力學參數(shù)有許多呼吸動力學參數(shù)與開胸手術(shù)的結(jié)局相關(guān)

FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預計值的百分數(shù)表示預計值則以年齡、性別、身高校正后得出第8頁,共81頁，2024年2月25日，星期天其中預測開胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術(shù)后預計FEV1%（ppoFEV1%），計算公式如下：ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%

（1-切除的功能性肺組織所占的百分數(shù)）第9頁,共81頁，2024年2月25日，星期天估計功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段第10頁,共81頁，2024年2月25日，星期天目前為大家所接受的最低保證術(shù)后長期存活的內(nèi)外科標準為：術(shù)前FEV1%

50%，肺葉切除后FEV1%

40%PaCO2

50mmHg《臨床麻醉學》第11頁,共81頁，2024年2月25日，星期天Holden等的研究表明：FEV1

1.60L或FEV1%

45%和ppoFEV1%

40%的患者術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高ppoFEV1%>40%的患者術(shù)后沒有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥只見于ppoFEV1%<40%的患者第12頁,共81頁，2024年2月25日，星期天Nakahara等發(fā)現(xiàn)：

ppoFEV1%＞40%，術(shù)后呼吸系并發(fā)癥少嚴重的并發(fā)癥多見于ppoFEV1%＜40%100%的ppoFEV1%<30%患者術(shù)后需要機械通氣支持ppoFEV1%=30%-40%應(yīng)作為預計肺切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的界值第13頁,共81頁，2024年2月25日，星期天Kearny等證實：只有ppoFEV1%才具有唯一的預示（術(shù)后并發(fā)癥）價值第14頁,共81頁，2024年2月25日，星期天肺實質(zhì)功能第15頁,共81頁，2024年2月25日，星期天血氣分析：以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術(shù)的報道

第16頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一氧化碳彌散率DLCO：衡量氣體交換量的最有效指標與肺泡-毛細血管間的總有效面積相關(guān)

無創(chuàng)，測試簡單，多數(shù)肺功能試驗室用Spirometry和Plethysmography可測出第17頁,共81頁，2024年2月25日，星期天DLCO是有效的預計肺切除術(shù)后并發(fā)癥的指標校正后的DLCO值亦可用來計算肺切除術(shù)后的預計值，計算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%預計值通常預示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預測效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨立的第18頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心肺聯(lián)合功能第19頁,共81頁，2024年2月25日，星期天肺功能評估中最后也是最重要的是心肺綜合功能的評估

第20頁,共81頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的心肺功能的試驗—登樓試驗患者按自身的步幅行進，但不能停頓能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低登樓不足兩層則被認為是一個高危因素通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸第21頁,共81頁，2024年2月25日，星期天標準化評估心肺聯(lián)合功能的試驗

登車或平板運動試驗可精確控制患者的工作功率可進行多生命體征監(jiān)測，包括：心率、S-T段變化、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、通氣氧耗比（VE/VO2）、通氣二氧化碳比、（VE/VCO2）、動脈血乳酸測定、無氧閾測定等。

第22頁,共81頁，2024年2月25日，星期天登車運動方案為：空負荷登車3~4分鐘，隨后每隔1分鐘運動負荷增加15瓦，國內(nèi)亦有單位采用FEV1毫升數(shù)的1/70作為運動負荷增量，車速50-60轉(zhuǎn)/分，直至運動極限

第23頁,共81頁，2024年2月25日，星期天無氧閾（AT）指出現(xiàn)由無氧代謝補充有氧代謝供能的時刻，通常以此時的作功水平或氧耗量表示無氧閾（AT）的確認現(xiàn)已由電腦完成（V-slope法）第24頁,共81頁，2024年2月25日，星期天無氧閾測定（V-slope法）示意圖：運動過程中VO2/VCO2描記線失去線形關(guān)系的轉(zhuǎn)折點，即通氣無氧閾。第25頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共81頁，2024年2月25日，星期天最大氧耗量（VO2max）是預測肺切除術(shù)后結(jié)局的最有效指標VO2max是指患者運動-攝氧曲線進入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增加而上升）時的耗氧量。Walsh等發(fā)現(xiàn)：高?；颊咧校‵EV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術(shù)期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥

AnnThoracSurg,1994;58:704第27頁,共81頁，2024年2月25日，星期天Older等研究：AT與老年患者開胸手術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)系

Chest,1999;116:355第28頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共81頁，2024年2月25日，星期天標準心肺聯(lián)合運動試驗：設(shè)備要求，操作繁瑣改良方法：6-分鐘步行試驗與VO2max極好的相關(guān)性步行距離<2000英尺與VO2max<15ml/kg/min及運動過程中SpO2下降密切相關(guān)。運動過程中SpO2下降4%（相當與登樓2~3層）預示著術(shù)后并發(fā)癥率及病死率升高

Holden等研究表明：6分鐘內(nèi)步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術(shù)的界限

第30頁,共81頁，2024年2月25日，星期天6分鐘行走與運動后SpO2

可估計心肺聯(lián)合運動時的VO2maxppoVO2max＜10ml/kg/min，為肺切除的絕對禁忌Bollinger等的研究表明：

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術(shù)后100%死亡

Chest,1995;108:341第31頁,共81頁，2024年2月25日，星期天通氣-灌注閃爍照相技術(shù)評估所切肺組織功能狀況的檢查是肺通氣-灌注掃描如果所切肺組織無功能或功能較小，那么相應(yīng)術(shù)后肺功能所受影響就較小對于準備行全肺切除或ppoFEV1<40%的患者十分有用第32頁,共81頁，2024年2月25日，星期天病變肺與余肺質(zhì)地相仿病變肺較余肺質(zhì)地好病變肺無功病變肺V/Q嚴重失調(diào)第33頁,共81頁，2024年2月25日，星期天分側(cè)肺功能堵塞一側(cè)肺或某一肺葉支氣管，用氣囊堵塞一側(cè)肺或一葉肺的肺動脈，結(jié)合運動以模擬肺切除后的情況第34頁,共81頁，2024年2月25日，星期天當一側(cè)肺血管阻塞，肺動脈壓未上升，則認為肺血管儲備良好，但Lewis認為此系右室功能不全的表現(xiàn)ppoFEV1＜40%的COPD患者行全肺切除，術(shù)中阻斷肺動脈PAP未發(fā)生明顯改變，但右心室EF和CO下降

JThoracCardiovascSurg,1994;108:169單側(cè)肺動脈阻塞應(yīng)結(jié)合超聲心動圖作為術(shù)前評估方法超聲心動圖比血管壓力提供更有利的信息第35頁,共81頁，2024年2月25日，星期天呼吸動力學參數(shù)的動態(tài)描記圖流速-容量環(huán)壓力-容量環(huán)壓力-流速環(huán)了解氣道梗阻、呼氣道異常改變第36頁,共81頁，2024年2月25日，星期天肺功能檢查的結(jié)果用于指導術(shù)后拔管ppoFEV1%＞40%：術(shù)后完全清醒、合作溫暖舒適；手術(shù)室拔管ppoFEV1%30%-40%：運動耐量、肺實質(zhì)功能超過危險閾；在手術(shù)室能否拔管，取決于患者伴隨情況ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外陣痛心肺功能及肺實質(zhì)功能良好可考慮早期拔管，否則術(shù)后機械通氣ppoFEV1%30%-40%若有并存因素和病變，術(shù)前用估計進入術(shù)后ICU第37頁,共81頁，2024年2月25日，星期天預示高危的肺功能標準第38頁,共81頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科合并情況第39頁,共81頁，2024年2月25日，星期天年齡患者能否勝任肺切除術(shù)的年齡界限目前并未確立

80歲的I期肺癌患者，活到85歲，手術(shù)組較非手術(shù)組機會大Osaki等研究發(fā)現(xiàn)：

100例高齡患者（80-92歲）死亡率3%，呼吸并發(fā)癥率40%（為青年人的2倍）；心臟并發(fā)癥率40%，特別是心律失常，亦顯著高于青年人全肺切除，年齡＞70歲，死亡率高達22%，尤其是右全肺第40頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心臟疾病心臟并發(fā)癥是開胸手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥率和死亡率第二大影響因素

第41頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心肌缺血多數(shù)患者吸煙，是冠心病發(fā)病的危險因素胸科手術(shù)是中危手術(shù)心肌缺血發(fā)生率為5%，高峰期為術(shù)后2-3天第42頁,共81頁，2024年2月25日，星期天存在下列因素應(yīng)考慮做進一步心臟無創(chuàng)檢查高危因素：不穩(wěn)定性心絞痛近期心梗嚴重的心臟瓣膜疾病嚴重的心律失常中危因素：穩(wěn)定性心絞痛遠期心梗代償性充血性心力衰竭糖尿病第43頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死后肺切除的時機常難決定根據(jù)Rao的資料及臨床經(jīng)驗，只要患者：病情穩(wěn)定體能良好無心梗并發(fā)癥一般4~6周即可手術(shù)第44頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心律失常肺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，以房顫最為多見與術(shù)后心律失常發(fā)生高度相關(guān)的因素：切除的肺組織量術(shù)中出血量心內(nèi)膜剝離預防性使用地高辛，并不能防止心律失常地爾硫卓對于心律失常有治療作用

第45頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腎功能不全肺切除術(shù)后如出現(xiàn)腎功能不全則死亡率較高Golgstraw等報告：術(shù)后肌酐升高39例中6例死亡，不升高者99例，無一例死亡第46頁,共81頁，2024年2月25日，星期天增加開胸手術(shù)后腎臟損傷的危險因素主要因素腎臟損傷病史利尿治療全肺切除術(shù)后感染失血須輸血次要因素手術(shù)前高血壓化療缺血性心臟病術(shù)后少尿＜33ml/hrNSAIDS全肺切除病人死亡率高，由于腎衰或肺水腫而須強調(diào)液體處理的重要性第47頁,共81頁，2024年2月25日，星期天慢性阻塞性肺疾患COPDCOPD是胸科手術(shù)最常見的內(nèi)科合并癥，包括三種疾病：肺氣腫外周氣道疾病慢性支氣管炎第48頁,共81頁，2024年2月25日，星期天COPD的嚴重程度通常以FEV1%占預計值的百分數(shù)進行分級（美國胸科協(xié)會）：

I期

>50%，

II期35%~50%，

III期<35%。第49頁,共81頁，2024年2月25日，星期天COPD的病生改變呼吸驅(qū)動力下降：II、III期的COPD患者往往伴有靜息狀態(tài)下PaCO2升高II，III期COPD的患者術(shù)前均應(yīng)進行血氣分析I期常無明顯呼吸困難，若存在低氧血癥或高碳酸血癥應(yīng)查明原因第50頁,共81頁，2024年2月25日，星期天夜間性低氧

COPD患者睡眠時較正常人更容易出現(xiàn)低氧血癥 快速動眼睡眠期，呼吸淺快，COPD患者VD/VT增加，PaO2、PAO2下降SpO2下降趨勢、術(shù)后FRC減少、阿片類鎮(zhèn)痛藥使COPD患者睡眠時出現(xiàn)嚴重低氧血癥應(yīng)與睡眠-呼吸暫停綜合征鑒別第51頁,共81頁，2024年2月25日，星期天右心功能不全50%的COPD患者者會發(fā)生右心功能不全心肌雖然肥厚，但對于后負荷的突然增加耐受力仍較差COPD患者運動時右室射血分數(shù)并不增加ppoFEV1<40%擬行肺切除的患者應(yīng)作經(jīng)胸壁心臟超聲檢查，以判定右心功能右心壓力增高的患者應(yīng)歸為高危組

第52頁,共81頁，2024年2月25日，星期天慢性低氧COPD患者的病死率主要與慢性低氧血癥有關(guān)唯一的治療是吸氧，當靜息狀態(tài)下PaO2＜55mmHg，就應(yīng)采用家庭吸氧，使PaO2達到60-65mmHg第53頁,共81頁，2024年2月25日，星期天COPD的術(shù)前治療術(shù)前評估的同時就應(yīng)積極治療肺不張支氣管痙攣肺部感染肺水腫第54頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物治療所有COPD患者都應(yīng)根據(jù)癥狀采用大劑量的支氣管擴張藥物進行治療COPD患者發(fā)生哮喘時皮質(zhì)激素是否有效目前尚無定論僅20-25%的COPD患者對激素治療有效當擬交感類和抗膽堿類支氣管擴張藥物療效較差時，皮質(zhì)激素可能有效

第55頁,共81頁，2024年2月25日，星期天COPD術(shù)前治療的代表藥物?2受體激動劑喘樂寧膽堿能受體拮抗劑愛喘樂磷酸二酯酶抑制劑氨茶堿白三烯拮抗劑安可來糖皮質(zhì)激素必可酮化痰劑沐舒坦第56頁,共81頁，2024年2月25日，星期天體療術(shù)前加強胸部體療，那么術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率就會減少體療應(yīng)在肺功能評估初期就應(yīng)進行對于嚴重的COPD患者，也可以通過胸部體療十患者的運動耐量有所改善多痰的COPD患者通過體療收益最多。

Chest1991；99：798第57頁,共81頁，2024年2月25日，星期天體療的方法咳嗽、作深呼吸增加死腔鍛煉鍛煉腹式呼吸激勵式肺量儀鍛煉呼氣末正壓、持續(xù)氣道正壓主要是鍛煉用力呼吸第58頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共81頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）近年用于治療慢性呼衰急性發(fā)作，取得了很好的療效。目前，已經(jīng)用于外科高危手術(shù)病人的術(shù)前準備和術(shù)后低氧血癥的預防和治療一般在術(shù)前5-7天開始進行無創(chuàng)正壓通氣訓練呼吸模式多數(shù)采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小時第60頁,共81頁，2024年2月25日，星期天主要目的讓患者熟悉術(shù)后可能經(jīng)歷的治療環(huán)境幫助呼吸道濕化鍛煉膈肌和肋間肌的功能第61頁,共81頁，2024年2月25日，星期天NPPV應(yīng)用指征患者臨床上出現(xiàn)呼吸不利得征象，在明確無禁忌證之后即可應(yīng)用。具有高危因素的肺切除術(shù)患者，術(shù)后當天拔除氣管導管后就可以開始間斷無創(chuàng)正壓通氣支持采用PSV模式，壓力支持水平8-10cmH2O。支持的時間和間隔應(yīng)根據(jù)病人的治療效果而定：少則一天2次，每次2小時；多則夜間全程支持，白天每間隔2小時支持2小時。預防性支持一般無須24小時支持第62頁,共81頁，2024年2月25日，星期天戒煙術(shù)前戒煙患者開胸手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較術(shù)前仍吸煙的患者要低戒煙至少8周以上才會降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率戒煙12小時，可使血中碳氧血紅蛋白濃度下降從而改善氧合戒煙48小時碳氧血紅蛋白水平恢復正常戒煙72小時支氣管粘膜纖毛功能開始提高戒煙2周后痰液分泌開始減少戒煙4-6周肺功能開始恢復第63頁,共81頁，2024年2月25日，星期天我院進行的臨床研究工作

高危慢阻肺的圍手術(shù)期處理第64頁,共81頁，2024年2月25日，星期天病例均為伴有嚴重COPD的擇期手術(shù)患者胸片及CT提示典型肺氣腫術(shù)前ECG示：1例頻發(fā)室早、2例高血壓和ST-T改變、2例完右合并左前分支傳導阻滯除1例有心衰史，其余患者心功I-II級第65頁,共81頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準備：術(shù)前7-14天開始預防和控制肺部感染感染：按須給予頭孢類抗生素霧化吸入：擴張支氣管、消炎、祛痰呼吸功能鍛煉：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩連250ml-300ml延長管作死腔通氣6例使用IncentiveSpirometer進行鍛煉3例使用口鼻面罩連接BiPAP或NewportE200呼吸機作間斷無創(chuàng)正壓通氣第66頁,共81頁，2024年2月25日，星期天鍛煉前后肺功能測定值比較鍛煉前鍛煉后VC（占預計%）64.5±7.863.4±3.9RV/TLC（%）65.4±3.4616±2.6Vmax（L/s）2.1±0.32.4±0.1V75（L/s）0.9±0.31.3±0.4V50（L/s）0.4±0.20.95±0.3*FEV1（L）FEV1%（%）0.68±0.2634.7±4.90.94±0.40*41.0±5.1*MVV（L/min）33.2±7.435.1±6.1PaO2（mmHg）65.1±7.565.4±7.5PaCO2

（mmHg）44.4±4.043.2±4.6第67頁,共81頁，2024年2月25日，星期天所有患者均進行了簡易的登樓試驗結(jié)果：均可順利攀登四個樓面以上登樓前后血氣分析示無一例出現(xiàn)運動后PaCO2升高第68頁,共81頁，2024年2月25日，星期天麻醉及圍術(shù)期治療所有患者均在硬膜外阻滯復合全身麻醉下完成手術(shù)，術(shù)后硬膜外PCA鎮(zhèn)痛術(shù)后9例手術(shù)室內(nèi)拔管，7例帶管送至ICU機械通氣支持4-6小時后拔管，6例手術(shù)后當日即開始間斷NPPV：PSV（8-10cmH2O）+CPAP（3-5cmH2O），維持3-7天6例術(shù)后出現(xiàn)間斷支氣管哮喘，藥物控制效佳；1例術(shù)后第二天哮喘發(fā)作，靜滴琥珀酰氫考300mg，并施行NPPV后癥狀明顯減輕所有患者恢復良好，痊愈出院第69頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)前后血氣分析的比較第70頁,共81頁，2024年2月25日，星期天典型病例患者，男，65歲，胸片發(fā)現(xiàn)左上肺占位，結(jié)合CT考慮為左上肺外周型肺癌慢支30年，發(fā)作時以咳喘為主要臨床表現(xiàn)肺功能示重度阻塞性通氣功能障礙：

VC（占預計%）=66%，RV/TLC=69.4%，Vmax=1.6L/s，MVV（占預計%）=33.2%，F(xiàn)EV1=0.45L，F(xiàn)EV1%=30%，PaO2=68.3mmHg