《中醫(yī)慢性非傳染性疾病管理技術(shù)通則》

ICS**.***.**

C**

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CACM0112－2022

中醫(yī)慢性非傳染性疾病管理技術(shù)通則

Thetraditionalchinesemedicinegeneralrulesformanagementtechniquesofchronicnon-communicabledisease

（征求意見(jiàn)稿）

20**-**-**發(fā)布20**-**-**實(shí)施

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布

1

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

規(guī)定的規(guī)則起草。

本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)慢病管理分會(huì)，開(kāi)封市中醫(yī)院（河南大學(xué)中醫(yī)院），中國(guó)中醫(yī)

科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院提出。

本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。

起草單位：開(kāi)封市中醫(yī)院（河南大學(xué)中醫(yī)院）、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院、遼寧中醫(yī)

藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院、廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院、廣東省中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京中醫(yī)

藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）、河南省中醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、湖南中醫(yī)藥大學(xué)醴陵醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、廣西

中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)慢病管理分會(huì)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、河南

省長(zhǎng)垣市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)、河南省

鄭州市中醫(yī)院、河南省中醫(yī)糖尿病醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附

屬醫(yī)院、陜西省中醫(yī)院等。

主要起草人：龐國(guó)明、倪青、石巖、常靜玲、張芳、翟紀(jì)功、吳啟相、劉旭生、趙能江

起草人（按姓氏筆畫(huà)為序）：于睿、馬宇鵬、王艷君、史楠楠、馮淬靈、呂誠(chéng)、呂志剛、

朱濤、朱燕波、劉遂心、阮志華、陰永輝、李鮮、李松、李鵬輝、沈璐、沈遠(yuǎn)東、楊國(guó)強(qiáng)、

張京春、張景祖、張振賢、邱模炎、周超鋒、胡世平、婁靜、徐學(xué)功、賈新華、郭子華、鮑

玉曉、謝勝、謝衛(wèi)平、雷燁、譚海彥

2

引言

起草組以2016年中共中央審議通過(guò)的“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要及2017年國(guó)務(wù)院辦公廳

印發(fā)《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》為政策指引，從充分發(fā)揮中醫(yī)藥“五

大資源優(yōu)勢(shì)”和“三大作用”出發(fā)，結(jié)合我國(guó)慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢病）的現(xiàn)狀及

其特點(diǎn)，制訂《中醫(yī)慢性非傳染性疾病管理技術(shù)通則》（以下簡(jiǎn)稱《通則》）。目前，圍繞

各種慢病的管理，國(guó)內(nèi)外已陸續(xù)編制了相應(yīng)指南、標(biāo)準(zhǔn)，逐步形成了較為規(guī)范與成熟的制訂

原則和管理流程。中醫(yī)學(xué)作為慢病防控與管理的主流醫(yī)學(xué)之一，其具有悠久歷史和突出優(yōu)勢(shì)，

但中醫(yī)慢病管理技術(shù)的指導(dǎo)性文件尚屬空缺。因此，制定《通則》以引領(lǐng)和指導(dǎo)中醫(yī)慢病防

控十分必要。在中醫(yī)思維和治未病理念的指導(dǎo)下，將“治未病”理念貫穿于中醫(yī)慢病管理的

全過(guò)程，使其最終形成具有中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的慢病管理技術(shù)通則為基本宗旨。

本《通則》以規(guī)范性、引領(lǐng)性、實(shí)用性為基本原則，遵循中醫(yī)學(xué)自身規(guī)律，充分發(fā)揮中

醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，借鑒國(guó)內(nèi)外通則編制經(jīng)驗(yàn)制訂本《通則》，以中醫(yī)管理思想指導(dǎo)慢病防治，

將“治未病”理念貫穿慢病管理全過(guò)程，建立慢病健康信息檔案，進(jìn)行慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及對(duì)

慢病人群進(jìn)行分類，明確高危期、發(fā)作期、緩解期人群作為重點(diǎn)目標(biāo)人群；分別在病前、病

中、防復(fù)三個(gè)階段針對(duì)重點(diǎn)目標(biāo)人群進(jìn)行健康教育與健康促進(jìn)、個(gè)體生活方式管理，規(guī)范化

藥物指導(dǎo)；并對(duì)管理效果進(jìn)行評(píng)估；然后持續(xù)跟蹤收集管理信息，形成閉環(huán)管理。本《通則》

旨在指導(dǎo)慢病中醫(yī)管理工作，努力構(gòu)建一種醫(yī)院、社區(qū)、家庭及患者協(xié)同共管全方位的管理

模式，以促進(jìn)健康、減少慢病發(fā)生、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥出現(xiàn)、降低傷殘率及死亡率、

延長(zhǎng)壽命、提高患者生命質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的管理目標(biāo)。

本《通則》的編制以提高中醫(yī)慢病防治水平為目的，是更新慢病管理理念、創(chuàng)新慢病管

理模式、增強(qiáng)慢病管理手段、促助和改善醫(yī)患溝通，提高防治質(zhì)量與管理效率，促進(jìn)國(guó)民健

康，助力健康中國(guó)建設(shè)的基礎(chǔ)性工作，具有顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

3

中醫(yī)慢性非傳染性疾病管理技術(shù)通則

1范圍

本《通則》規(guī)定了慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢病）中醫(yī)管理技術(shù)的定義、管理對(duì)象、

管理目標(biāo)、管理內(nèi)容、管理技術(shù)、管理方案、隨訪管理、管理評(píng)估、管理流程以及支持系統(tǒng)。

本《通則》主要適用于各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院、綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及健

康管理中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等的醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、消化

系統(tǒng)疾病以及內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病、腎臟、骨骼、精神、神經(jīng)等慢病中醫(yī)管理過(guò)程中借

鑒參考，以指導(dǎo)其制定相應(yīng)管理技術(shù)的通用準(zhǔn)則。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注明日

期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；未注日期的引用文件，其最新版本（包

括所有的修改單）適用于本《通則》。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》2016年中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)

《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025）》國(guó)辦發(fā)〔2017〕12號(hào)

中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T157-2009）

《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（2011年）》

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本《通則》

3.1慢性非傳染性疾病chroniccon-communicableciseases（CND）

慢性非傳染性疾病是指一類起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，病因復(fù)雜，缺乏確切的

傳染性生物病因證據(jù)疾病的總稱，簡(jiǎn)稱“慢病”。

3.2中醫(yī)慢病管理canagementofchroniccon-communicableciseasesinTCM

以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，治未病理念為統(tǒng)領(lǐng)，運(yùn)用中醫(yī)獨(dú)特的防治技術(shù)與管理手段，對(duì)無(wú)癥

狀或未診斷的慢病前期高危期、發(fā)作期和緩解期人群進(jìn)行健康狀態(tài)與生命質(zhì)量評(píng)估，并提供

相應(yīng)的中醫(yī)干預(yù)、調(diào)治及健康指導(dǎo)等技術(shù)手段，從而實(shí)現(xiàn)病前、病中、防復(fù)階段中的中醫(yī)慢

病全過(guò)程、全方位動(dòng)態(tài)管理。

4總則

4

4.1本《通則》以強(qiáng)化管理理念，推廣中醫(yī)管理方法為原則，將“治未病”理念貫穿中醫(yī)慢

病管理全過(guò)程，應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)手段實(shí)施慢病管理，形成具有中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的管理技術(shù)通則為

最終目標(biāo)。

4.2本《通則》是慢病中醫(yī)管理技術(shù)的綱領(lǐng)性文件，是總的指導(dǎo)原則。

5.中醫(yī)慢病管理要素

5.1管理對(duì)象

心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病以及內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病、

腎臟、骨骼、精神、神經(jīng)等慢病的高危期、發(fā)作期期和緩解期人群。

5.2管理目標(biāo)

圍繞提高慢病管理效率與防治質(zhì)量，強(qiáng)化與提升慢病管理對(duì)象的中醫(yī)防控意識(shí)；指導(dǎo)和

推動(dòng)各類慢病中醫(yī)管理指南的制定，促進(jìn)中醫(yī)慢病管理技術(shù)的推廣應(yīng)用，提高中醫(yī)慢病管理

水平；助力慢病防控效率與防治質(zhì)量的持續(xù)提升，促進(jìn)國(guó)民健康和助力健康中國(guó)建設(shè)為目標(biāo)。

5.3管理內(nèi)容

全程貫徹落實(shí)中醫(yī)“治未病”理念，首先以社區(qū)為主體建立居民健康檔案；進(jìn)行慢病風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估以及對(duì)人群進(jìn)行分類，確定高危期、發(fā)作期、緩解期人群作為重點(diǎn)目標(biāo)人群；分別在

病前、病中、防復(fù)三個(gè)階段針對(duì)不同人群進(jìn)行健康教育與健康促進(jìn)、個(gè)體生活方式管理，規(guī)

范化的藥物指導(dǎo)；適時(shí)對(duì)健康管理效果進(jìn)行評(píng)估；然后持續(xù)跟蹤收集管理信息，形成閉環(huán)管

理；實(shí)現(xiàn)全流程、全方位的慢病管理過(guò)程。

5.4管理技術(shù)

5.4.1健康教育

將中醫(yī)“治未病”思想貫穿健康教育全過(guò)程，針對(duì)不同慢病不同階段提供相應(yīng)的健康教

育內(nèi)容和行為指導(dǎo)。

5.4.2生活方式干預(yù)

通過(guò)干預(yù)高危因素如：肥胖、吸煙、酗酒、高鹽、高熱量飲食、久坐、不良情緒等不良

生活方式以及食療養(yǎng)生、起居養(yǎng)生、傳統(tǒng)功法養(yǎng)生、情志養(yǎng)生、四時(shí)養(yǎng)生等，預(yù)防慢病發(fā)生。

5.4.3辨體調(diào)理

根據(jù)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果，進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理。

5.4.4辨證論治

針對(duì)不同慢病進(jìn)行辨證治療，可采用中藥湯劑、丸劑等多種制劑形式。

5.4.5中醫(yī)外治療法

針刺、艾灸、推拿、刮痧、熏洗、敷貼、納肛、中藥肛滴、膏摩等。

5.5管理方案

5.5.1病前管理（高危期）

5.5.1.1健康教育

5

以未病先防為目標(biāo)，向高危期人群宣傳體檢篩查的重要性，并指導(dǎo)其糾正不良生活方式，

起到防控慢病危險(xiǎn)因素的作用，有計(jì)劃地進(jìn)行慢病防控知識(shí)宣教，如辨體調(diào)理、食療藥膳、

四時(shí)養(yǎng)生、傳統(tǒng)功法、情志調(diào)養(yǎng)、外治療法等治未病養(yǎng)生知識(shí)，提高高危人群慢病防控知曉

率和自我管理意識(shí)。

5.5.1.2高危人群篩查

以社區(qū)為主體建立居民健康檔案，根據(jù)各種慢病的特點(diǎn)采用相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，篩查

高危人群，建立健全篩查制度。

5.5.1.3生活方式干預(yù)

通過(guò)干預(yù)高危因素如：肥胖、吸煙、酗酒、高鹽、高熱量飲食、久坐、不良情緒等不良

生活方式以及食療養(yǎng)生、起居養(yǎng)生、傳統(tǒng)功法養(yǎng)生、情志養(yǎng)生、四時(shí)養(yǎng)生等，預(yù)防慢病發(fā)生。

5.5.1.4辨體調(diào)理

通過(guò)體質(zhì)辨識(shí)，辨別高危人群體質(zhì)類型，依據(jù)體質(zhì)類型運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表（附

錄A）方法進(jìn)行相應(yīng)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)方法，以干預(yù)偏頗體質(zhì)，使其趨于平和，達(dá)到未病先防、預(yù)防

慢病發(fā)生的目的。

5.5.2病中管理（發(fā)作期）

5.5.2.1醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)建立完善的慢病管理制度，建立管理檔案，做好健康指導(dǎo)，應(yīng)用辨證施治、內(nèi)外

合治等措施開(kāi)展診療活動(dòng)；三級(jí)醫(yī)院作為慢病的指導(dǎo)單位，需將最新的慢病知識(shí)傳遞給社區(qū)

醫(yī)師、患者及家屬，提高其對(duì)慢病的認(rèn)識(shí)及管理水平；建立社會(huì)支持、教育訓(xùn)練、臨床用藥

指導(dǎo)等醫(yī)-護(hù)-患協(xié)作互助共管機(jī)制，提高患者依從性和自我管理效能；患者病情得到控制后

可轉(zhuǎn)往下級(jí)或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

5.5.2.2社區(qū)管理

慢病管理模式中社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是慢病管理的主要執(zhí)行者，承擔(dān)著慢病預(yù)防、保健、

醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等多項(xiàng)工作。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)及幫助下，持續(xù)提高對(duì)

慢病的認(rèn)識(shí)，掌握基本要求，通過(guò)建立患者數(shù)據(jù)庫(kù)了解患者信息，定期組織健康教育講座、

家庭探訪、經(jīng)驗(yàn)分享、小組活動(dòng)等。

5.5.2.3家庭管理

組建患者及其家庭成員為主的支持小組，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)的同堂培

訓(xùn)，提高其對(duì)慢病認(rèn)識(shí)及家庭化慢病管理能力；有條件的家庭可建立“家庭醫(yī)生互助共管模

式”，醫(yī)師可對(duì)患者家庭管理情況隨時(shí)了解，及時(shí)進(jìn)行定期評(píng)估，給出個(gè)性化的慢病管理方

案。

5.5.2.4自我管理

6

患者自我管理的干預(yù)措施包括兩個(gè)重要的方面：要讓病人學(xué)會(huì)解決問(wèn)題的技巧，這樣有

利于病人發(fā)現(xiàn)自己的問(wèn)題并制定行動(dòng)計(jì)劃去解決；這些措施需涵蓋病人生理、心理、社會(huì)適

應(yīng)和道德層面。根據(jù)疾病不同的性質(zhì)，把握自我管理的要點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)。

5.5.3防復(fù)管理（緩解期）

5.5.3.1評(píng)估病情

根據(jù)康復(fù)期患者健康信息及相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估個(gè)體慢性病危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)。

5.5.3.2自我管理

居家康復(fù)階段，嚴(yán)格遵循醫(yī)師的醫(yī)囑，按時(shí)服藥，定期復(fù)診；持續(xù)接受康復(fù)知識(shí)的宣教

與指導(dǎo)，保持樂(lè)觀心態(tài)，做好自我情緒管理；開(kāi)展個(gè)體化的生活方式管理及行為危險(xiǎn)因素校

正。

5.5.3.3促健防復(fù)

對(duì)不同證型或體質(zhì)的患者有針對(duì)性地提供中醫(yī)干預(yù)方案，依據(jù)慢病的臨床規(guī)范、指南開(kāi)

展中醫(yī)藥辨證、辨體治療，并對(duì)患者進(jìn)行飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)等給予指導(dǎo)，向患者傳授適宜

自身疾病，自我操作的養(yǎng)生技術(shù)。

5.5.3.4擇時(shí)防發(fā)

依據(jù)中醫(yī)時(shí)間學(xué)治療理論，選擇有針對(duì)性的時(shí)間治療和防發(fā)措施，開(kāi)展冬病夏治、冬病

秋防、冬病冬治、節(jié)氣調(diào)養(yǎng)等防復(fù)治療。

5.6隨訪管理

5.6.1成立小組

成立隨訪小組，制訂隨訪管理工作內(nèi)容、程序、規(guī)章制度、患者管理制度及各慢病病種

隨訪方案與隨訪評(píng)估。

5.6.2隨訪項(xiàng)目

制定各慢病病種的常規(guī)隨訪項(xiàng)目及特異的隨訪項(xiàng)目；根據(jù)不同慢病的特點(diǎn)制定隨訪時(shí)

間、頻率、方式等。

5.6.3隨訪內(nèi)容

讓患者明確隨訪的內(nèi)容并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，通過(guò)食療藥膳、傳統(tǒng)功法、藥物、情志等及

時(shí)調(diào)整管理方案。

5.6.4信息管理

收集隨訪數(shù)據(jù)，建立隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為持續(xù)改進(jìn)提供參考。

5.7管理評(píng)估

對(duì)管理過(guò)程的重要措施進(jìn)行評(píng)估，病前（高危期）階段評(píng)估高危人群中醫(yī)慢病防治知曉、

管理、發(fā)病等情況；病中（發(fā)病期）階段評(píng)估患病人群中醫(yī)藥慢病管理治療率、有效率、并

發(fā)癥發(fā)病率、死亡率、治療費(fèi)用、生命質(zhì)量等方面的情況；防復(fù)（康復(fù)期）階段評(píng)估康復(fù)期

7

人群中醫(yī)藥慢病管理對(duì)身體功能恢復(fù)、重復(fù)住院情況、并發(fā)癥情況、生命質(zhì)量等情況；對(duì)比

分析干預(yù)前后基線測(cè)量改善的結(jié)果。

5.8管理流程

中醫(yī)慢病管理流程圖

6支持系統(tǒng)

6.1平臺(tái)支持

構(gòu)建智慧醫(yī)療模式，建立管理對(duì)象數(shù)據(jù)庫(kù)、隨訪管理數(shù)據(jù)庫(kù)，搭建慢病中醫(yī)管理的大數(shù)

據(jù)共享平臺(tái)。

6.2政策支持

8

在各級(jí)行政管理部門(mén)支持下，構(gòu)建國(guó)家、省、市、縣四級(jí)管理團(tuán)隊(duì)與多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)聯(lián)

動(dòng)機(jī)制；根據(jù)各慢病病種特點(diǎn)需求加強(qiáng)人才引進(jìn)及人才培養(yǎng)，加強(qiáng)中醫(yī)慢病管理隊(duì)伍復(fù)合型

人才的培養(yǎng)，加強(qiáng)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的培養(yǎng)。

附錄A

（規(guī)范性）

中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表

平和質(zhì)（A型）

請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)常總是

問(wèn)題。(根本不)(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)

(1)您精力充沛嗎？12345

(2)您容易疲乏嗎？*12345

(3)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎?*12345

(4)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?*12345

(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，

12345

夏天的冷空調(diào)、電扇等)嗎？*

(6)您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化

12345

嗎？

(7)您容易失眠嗎？*12345

(8)您容易忘事（健忘）嗎*12345

判斷結(jié)果：□是□基本是□否

（注：標(biāo)有*的條目需要先逆向計(jì)分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式計(jì)算

轉(zhuǎn)化分）

氣虛質(zhì)（B型）

請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

問(wèn)題。(根本不)(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)

(1)您容易疲乏嗎？12345

(2)您容易氣短(呼吸短促，接不上氣)嗎？12345

(3)您容易心慌嗎？12345

(4)您容易頭暈或站起時(shí)暈眩嗎？12345

(5)您比別人容易患感冒嗎?12345

9

(6)您喜歡安靜、懶得說(shuō)話嗎?12345

(7)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎?12345

(8)您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎?12345

判斷結(jié)果：□是□傾向是□否

陽(yáng)虛質(zhì)（C型）

請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

問(wèn)題。(根本不)(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)

(1)您手腳發(fā)涼嗎?12345

(2)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345

(3)您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎?12345

(4)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，

12345

夏天的冷空調(diào)、電扇等)嗎？

(5)您比別人容易患感冒嗎?12345

(6)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕

12345

吃(喝)涼的東西嗎？

(7)您受涼或吃(喝)涼的東西后，容易腹瀉

12345

(拉肚子)嗎?

判斷結(jié)果：□是□傾向是□否

陰虛質(zhì)（D型）

請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)常總是

問(wèn)題。(根本不)(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)

(1)您感到手腳心發(fā)熱嗎?12345

(2)您感覺(jué)身體、臉上發(fā)熱嗎？12345

(3)您皮膚或口唇干嗎?12345

(4)您口唇的顏色比一般人紅嗎?12345

(5)您容易便秘或大便干燥嗎?12345

10

(6)您面部?jī)娠E潮紅或偏紅嗎?12345

(7)您感到眼睛干澀嗎？12345

(8)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345

判斷結(jié)果：□是□傾向是□否

痰濕質(zhì)（E型）

請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

問(wèn)題。(根本不)(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)

(1)您感到胸悶或腹部脹滿嗎？12345

(2)您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎?12345

(3)您腹部肥滿松軟嗎?12345

(4)您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?12345

(5)您上眼瞼比別人腫（上眼瞼有輕微隆起的

12345

現(xiàn)象）嗎?

(6)您嘴里有黏黏的感覺(jué)嗎?12345

(7)您平時(shí)痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵

12345

著嗎?

(8)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎?12345

判斷結(jié)果：□是□傾向是□否

濕熱質(zhì)（F型）

請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

問(wèn)題。(根本不)(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)

(1)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345

(2)您易生痤瘡或瘡癤嗎?12345

(3)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345

(4)您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺(jué)嗎?12345

(5)您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃(深)嗎？12345

11

(6)您帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎?（限女性

12345

回答）

(7)您的陰囊部位潮濕嗎?（限男性回答）12345

判斷結(jié)果：□是□傾向是□否

血瘀質(zhì)（G型）

請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

問(wèn)題。(根本不)(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)

(1)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑

12345

(皮下出血)嗎?

(2)您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎?12345

(3)您身體上有哪里疼痛嗎？12345

(4)您面色晦黯、或容易出現(xiàn)褐斑嗎?12345

(5)您容易有黑眼圈嗎?12345

(6)您容易忘事（健忘）嗎？12345

(7)您口唇顏色偏黯嗎?12345

判斷結(jié)果：□是□傾向是□否

氣郁質(zhì)（H型）

沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。

(根本不)(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)

(1)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?12345

(2)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345

(3)您多愁善感、感情脆弱嗎？12345

(4)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345

(5)您脅肋部或乳房脹痛嗎?12345

(6)您無(wú)緣無(wú)故嘆氣嗎?12345

12

(7)您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？12345

判斷結(jié)果：□是□傾向是□否

特稟質(zhì)（I型）

請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

問(wèn)題。(根本不)(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)

(1)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏嗎？12345

(2)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?12345

(3)您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因

12345

而咳喘的現(xiàn)象嗎？

(4)您容易過(guò)敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或

12345

在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎?

(5)您的皮膚容易起蕁麻疹(風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、

12345

風(fēng)疙瘩)嗎?

(6)您的皮膚因過(guò)敏出現(xiàn)過(guò)紫癜(紫紅色瘀

12345

點(diǎn)、瘀斑)嗎?

(7)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345

判斷結(jié)果：□是□傾向是□否

中醫(yī)體質(zhì)分類的判定

1.判定方法

回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》中的全部問(wèn)題（見(jiàn)附錄），每一問(wèn)題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算

原始分及轉(zhuǎn)化分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。

原始分=各個(gè)條目分值相加

轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)＝[(原始分－條目數(shù))/(條目數(shù)×4)]×100

2.判定標(biāo)準(zhǔn)

平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表。

平和質(zhì)與偏頗體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表

體質(zhì)類型條件判定結(jié)果

13

轉(zhuǎn)化分≥60分

是

其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜30分

平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分

基本是

其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化均＜40分

不滿足上述條件者否

轉(zhuǎn)化分≥40分是

偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分30～39分傾向是

轉(zhuǎn)化分＜30分否

14

目次

前言.................................................................................................................................................I

引言.................................................................................................................................................II

1范圍..............................................................................................................................................3

2規(guī)范性引用文件...........................................................................................................................3

3術(shù)語(yǔ)和定義...................................................................................................................................3

3.1慢性非傳染性疾病.................................................................................................................3

3.2慢性病管理.............................................................................................................................4

4總則...............................................................................................................................................4

5中醫(yī)慢病管理要素........................................................................................................................5

5.1管理對(duì)象................................................................................................................................5

5.2管理目標(biāo)................................................................................................................................5

5.3管理內(nèi)容................................................................................................................................5

5.4管理技術(shù)................................................................................................................................5

5.4.1健康教育..........................................................................................................................5

5.4.2生活方式干預(yù)..................................................................................................................5

5.4.3辨體調(diào)理..........................................................................................................................5

5.4.4辨證論治..........................................................................................................................5

5.4.5中醫(yī)外治療法..................................................................................................................5

5.5管理方案................................................................................................................................5

5.5.1病前管理（高危期）......................................................................................................6

5.5.1.1健康教育...................................................................................................................6

5.5.1.2高危人群篩查...........................................................................................................6

5.5.1.3生活方式干預(yù)...........................................................................................................6

5.5.1.4辨體調(diào)理...................................................................................................................6

5.5.2病中管理（發(fā)作期）......................................................................................................6

5.5.2.1醫(yī)院管理...................................................................................................................6

5.5.2.2社區(qū)管理...................................................................................................................6

5.5.2.3家庭管理...................................................................................................................6

5.5.2.4自我管理...................................................................................................................6

5.5.3防復(fù)管理（緩解期）......................................................................................................7

5.5.3.1評(píng)估病情...................................................................................................................7

5.5.3.2自我管理...................................................................................................................7

5.5.3.3促建防復(fù)...................................................................................................................7

5.5.3.4擇時(shí)防發(fā)...................................................................................................................7

5.6隨訪管理................................................................................................................................7

5.6.1成立小組........................................................................................................................7

5.6.2隨訪項(xiàng)目........................................................................................................................7

5.6.3隨訪內(nèi)容........................................................................................................................7

5.6.4信息管理........................................................................................................................7

5.7管理評(píng)估................................................................................................................................7

5.8管理流程................................................................................................................................8

6支持系統(tǒng)........................................................................................................................................9

6.1信息化建設(shè)............................................................................................................................9

6.2團(tuán)隊(duì)建設(shè)................................................................................................................................9

6.3人才培養(yǎng)................................................................................................................................9

附錄A（規(guī)范性）中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表

1

中醫(yī)慢性非傳染性疾病管理技術(shù)通則

1范圍

本《通則》規(guī)定了慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢?。┲嗅t(yī)管理技術(shù)的定義、管理對(duì)象、

管理目標(biāo)、管理內(nèi)容、管理技術(shù)、管理方案、隨訪管理、管理評(píng)估、管理流程以及支持系統(tǒng)。