機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南課件11

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用

PracticalGuidelinesforMechanicalVentilation機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：經(jīng)口氣管插管適應(yīng)證：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需要較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)③下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力差④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：經(jīng)口氣管插管禁忌證或相對(duì)禁忌證①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管②無法后仰（如疑有頸椎骨折）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，插管的口徑較大便于清除氣道內(nèi)分泌物缺點(diǎn)：影響會(huì)咽功能，患者的耐受性差不易固定操作關(guān)鍵：充分暴露聲門機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)證：除緊急搶救外，同經(jīng)口氣管插管禁忌證或相對(duì)禁忌證：①緊急搶救，特別是院前急救②嚴(yán)重鼻或頜面骨折③凝血功能障礙④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等⑤顱底骨折機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：逆行氣管插管適應(yīng)證：因上呼吸道解剖因素或在病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管禁忌證：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌②無法張口③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染④嚴(yán)重凝血功能障礙⑤不合作者機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1危重病患者人工氣道的選擇—

氣管切開的選擇適應(yīng)證:①預(yù)期或需要較長時(shí)間機(jī)械通氣支持②上呼吸道梗阻所致呼吸困難③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌物較多患者氣道清除能力差④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持⑤喉部疾病致狹窄或阻塞無法氣管插管⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷預(yù)防性切開⑦高位頸椎損傷機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1危重病患者人工氣道的選擇—

氣管切開的選擇相對(duì)禁忌證：①切開部位感染或化膿②切開部位腫物③嚴(yán)重凝血功能障礙經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PDT）：臨床療效？機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1人工氣道的管理—

氣囊壓的監(jiān)測(cè)高容低壓套囊壓力25～30cmH2O

可以有效封閉氣道不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓可預(yù)防

氣道粘膜缺血性損傷和氣管食管瘺以及拔管后氣管狹窄高容低壓套囊不需要間斷放氣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1人工氣道的管理—

持續(xù)聲門下吸引在長期機(jī)械通氣患者中，持續(xù)聲門下吸引可

延緩早發(fā)型VAP的發(fā)生降低VAP發(fā)生率減少G＋細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1人工氣道的管理—

氣道濕化要求：近端氣道內(nèi)氣體溫度達(dá)到370C

相對(duì)濕度100％作用：維持氣道粘膜完整,纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出,以及降低VAP的發(fā)生率類型：主動(dòng)濕化：加熱型濕化器被動(dòng)濕化：熱濕交換器型（人工鼻）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1人工氣道的管理—

氣道濕化·人工鼻優(yōu)點(diǎn)：與加熱型濕化器相比

不增加堵塞呼吸及管路的發(fā)生率可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路清潔缺點(diǎn)：增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，

故不推薦在慢性呼衰尤其在撤機(jī)困難的患者中應(yīng)用機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1人工氣道的管理—

氣道濕化·吸痰前滴入NS吸痰前滴入NS進(jìn)行氣道濕化，可使

血氧在吸痰后短期內(nèi)明顯下降在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用可選擇性應(yīng)用痰液稀釋機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1人工氣道的管理—

呼吸機(jī)管路的更換Kollef和Hess等兩個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究：每7d更換1次呼吸及管路與不更換均沒有增加VAP發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道認(rèn)為：頻繁更換會(huì)增加VAP發(fā)生率應(yīng)避免管路中聚積過多冷凝水，更要避免冷凝水流向患者氣道或濕化罐避免管路污染機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的應(yīng)用指征在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，宜早實(shí)施符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：

①經(jīng)積極治療病情繼續(xù)惡化②意識(shí)障礙③呼吸形式異常,如RR>35～40次/分或<6～8次/分節(jié)律異常,自主呼吸微弱或消失④血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙，PaO2<50mmHg⑤PaCO2進(jìn)行性升高,如pH動(dòng)態(tài)下降機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的應(yīng)用指征下列情況行機(jī)械通氣時(shí)可使病情加重,應(yīng)積極處理原發(fā)病,同時(shí)不失時(shí)機(jī)應(yīng)用機(jī)械通氣：

①氣胸和縱隔氣腫未行引流②肺大皰和肺囊腫③低血容量性休克未補(bǔ)充血容量④嚴(yán)重肺出血⑤氣管食管瘺機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

適應(yīng)證較為嚴(yán)重的呼吸困難，輔助呼吸器、常規(guī)氧療不能維持氧合或氧合障礙，有惡化趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)使用患者應(yīng)具備使用NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)，咳痰能力，自主呼吸能力，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有良好的配合NPPV的能力機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

禁忌證意識(shí)障礙呼吸微弱或停止無力排痰未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫不能配合NPPV或面罩不適嚴(yán)重的器官功能不全(上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等)上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形嚴(yán)重腹脹機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

臨床特點(diǎn)Girault等總結(jié)2年資料：64.0％的急性呼衰患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣，病死率僅10.5%較多的RCT研究表明，較早應(yīng)用NPPV可降低AECOPD、ACPE和免疫抑制患者的氣管插管率和住院病死率機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

分類：定容型通氣和定壓性通氣定容型通氣概念：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣常見定容型通氣模式：VCV、V-ACV、IMVSIMV等，統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣（volumepresetventilation，VPV）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

分類：定容型通氣和定壓性通氣VPV優(yōu)點(diǎn)：能夠保證VT恒定，從而保障MVVPV缺點(diǎn)：流速波形為方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其是存在自主呼吸的患者，人機(jī)的不協(xié)調(diào)可增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難。當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過高機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

分類：定容型通氣和定壓性通氣定壓型通氣概念：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而VT是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響常見定壓型通氣模式：PCV、P-ACV、PC-SIMV、PSV等，統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣(pressurepresetventilation，PPV)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

分類：定容型通氣和定壓性通氣PPV優(yōu)點(diǎn)：VT隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變，氣道壓力一般不會(huì)超過預(yù)置水平，以限制肺泡壓過高和預(yù)防VILI，流速多為減速波、肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

分類：控制通氣和輔助通氣CV概念：呼吸機(jī)完全代替患者自主呼吸，RRVT

、I/E、吸氣流速完全有呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部呼吸功CV適應(yīng)征：嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫?；颊逤V缺點(diǎn)：設(shè)置不當(dāng)，可造成過度通氣或通氣不足；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴controlledventilation機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

分類：控制通氣和輔助通氣AV概念：依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低(壓力觸發(fā))或氣流變化(流速觸發(fā))觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的VT(定容)或IPAP(定壓)輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成assistedventilation機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

分類：控制通氣和輔助通氣AV適應(yīng)征：呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者AV優(yōu)點(diǎn)：可減少或避免用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，有利于撤機(jī)過程機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：輔助控制通氣Assist-ControlVentilation，ACVACV概念：是AV和CV的結(jié)合，當(dāng)患者自主RR低于?或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的VT及?進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于?進(jìn)行通氣，即AV機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：輔助控制通氣ACV分類及參數(shù)設(shè)置：①V-ACV：觸發(fā)敏感度、VT、通氣頻率吸氣流速/流速波形②P-ACV：觸發(fā)敏感度、壓力水平吸氣時(shí)間、通氣頻率機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：同步間歇指令通氣SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV

SIMV概念:是自主呼吸與CV相結(jié)合的呼吸模式,在觸發(fā)窗內(nèi),患者可觸發(fā)與自主呼吸同步的指令正壓通氣,在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸,指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量(容量控制SIMV)或預(yù)設(shè)壓力(壓力控制SIMV)的形式送氣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：同步間歇指令通氣SIMV參數(shù)設(shè)置：VT、流速/吸氣時(shí)間、?和觸發(fā)敏感度當(dāng)壓力控制時(shí)需設(shè)置壓力水平SIMV臨床特點(diǎn)：

⑴優(yōu)點(diǎn)：①通過設(shè)定?和VT確保最低MV②SIMV能與患者自主呼吸同步,減少人機(jī)對(duì)抗,減低正壓通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：同步間歇指令通氣

③通過調(diào)整預(yù)設(shè)?改變呼吸支持水平即從完全支持到部分支持,減輕呼吸機(jī)萎縮④用于長期帶機(jī)患者的撤機(jī)

⑵缺點(diǎn)：參數(shù)設(shè)置(如流速及VT)不當(dāng)可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過度通氣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：同步間歇指令通氣容量通氣方式臨床應(yīng)用:①容量方式保證了VT，適當(dāng)流速設(shè)定影響VT及氣道壓的變化，其觸發(fā)方式可為流速觸發(fā)或壓力觸發(fā)②呼吸機(jī)送氣流速波形依據(jù)肺病變不同（即阻力，順應(yīng)性）可采用恒流或減速波方式送氣以利于肺內(nèi)氣體分布，改善氧合③研究表明：流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)可明顯減輕呼吸功壓力觸發(fā)（–

0.5~3cmH2O）流量觸發(fā)（–

0.5~5L/min）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：同步間歇指令通氣④該類模式將壓力限制或容量限制整合到模式中去,明顯減輕氣壓傷和容積傷的危險(xiǎn)⑤CV與自主呼吸結(jié)合的方式有利于循序漸進(jìn)增大自主呼吸，可與PSV合用，使患者過渡到自主呼吸，做為撤機(jī)方式之一⑥在ARDS患者應(yīng)用時(shí)，PEEP設(shè)定應(yīng)注意調(diào)整VT以避免超過平臺(tái)壓加重肺損傷機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：壓力支持通氣

PressureSupportVentilation，PSVPSV概念：屬部分通氣模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、VT及I/E，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持(PS)水平且吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：壓力支持通氣PSV參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度、有些呼吸機(jī)有壓力上升速度和呼氣(ESENS)靈敏度PSV臨床特點(diǎn)：

⑴適應(yīng)證：適用于完整呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者

⑵優(yōu)點(diǎn)：

①設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，少有人機(jī)對(duì)抗減輕呼吸功機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：壓力支持通氣

②為自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌廢用性萎縮③對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，包括心臟外科術(shù)后④研究認(rèn)為5～8cmH2O的PS可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可用于呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式：壓力支持通氣

⑶缺點(diǎn)：①當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸時(shí)，應(yīng)調(diào)整PS水平以善人機(jī)不同步②當(dāng)管路有大量氣體泄漏時(shí)，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助,不能切換到呼氣相③對(duì)呼吸驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致MV的變化，甚至呼吸暫停而窒息機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式:持續(xù)氣道正壓ContinueousPositiveAirwayPressure，CPAPCPAP概念：是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道壓力保持正壓，患者完成全部呼吸功，是在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式:持續(xù)氣道正壓CPAP臨床特點(diǎn)：

⑴適應(yīng)證：用于通氣功能正常的患者

⑵優(yōu)點(diǎn)：具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗PEEPi

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式:持續(xù)氣道正壓

⑶缺點(diǎn)：應(yīng)根據(jù)PEEPi和血流動(dòng)力學(xué)的變化設(shè)定CPAP。CPAP過高可增加氣道壓，減少回心血量，對(duì)心功能不全患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

常用模式:雙水平氣道正壓

Bi-levelPositiveAirwayPressure，BIPAPBIPAP概念：指給予兩種不同水平的氣道正壓，為Phigh和Plow之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間(Tinsp)、低壓時(shí)間、Phigh、Plow各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1注意區(qū)分BIPAP與BiPAPBIPAP：

Invasivepositivepressureventilation，IPPV

根據(jù)Drager的命名規(guī)則，將BIPAP稱為雙水平氣道正壓通氣BiPAP：

Noninvasivepositivepressureventilation,NPPV

特指?jìng)タ笛邪l(fā)的無創(chuàng)呼吸機(jī)上的通氣模式,S/T：

S模式,即自主呼吸通氣模式,相當(dāng)于PSV+PEEPT模式,即后備控制通氣模式,相當(dāng)于PCV+PEEP

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的基本模式—

其他模式:高頻振蕩通氣

HighFrequencyOscillationVentilation，HFOV

HFOV概念：是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)15～17Hz由于頻率高，每次VT接近或小于解剖死腔，其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外）保證CO2的排出，側(cè)支氣流供應(yīng)使氣體充分濕化機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1用自己熟悉的模式！機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、

氧合監(jiān)測(cè)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)VT

的設(shè)定：

在V-CV模式下，VT

的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及注意患者的舒適度；通常5～12ml/kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)整,避免氣道平臺(tái)壓超過30～35cmH2O在P-CV模式時(shí)，VT

主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定，最終應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1呼吸頻率（f）的設(shè)定：根據(jù)MV及目標(biāo)PaO2

水平，成人通常設(shè)定為12～20次/min急、慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)MV和目標(biāo)PaO2水平超過20次/min準(zhǔn)確調(diào)整應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整VT

與f機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要成人常用的流速設(shè)置為40～60L/min，根據(jù)MV和呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波P-CV時(shí)流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1吸氣時(shí)間（TI）與吸/呼比（I/E）設(shè)置：I/E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機(jī)同步性機(jī)械通氣患者通常設(shè)置TI為0.8～1.2s，或I/E為1.0∶（1.5～2.0）CV患者為抬高Pmean、改善氧合,可適當(dāng)延長TI及I/E,但應(yīng)注意患者的舒適度、PEEPi監(jiān)測(cè)水平及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：一般情況下,壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為2～5L/min，合適的觸發(fā)敏感度設(shè)置將使患者更加舒適,促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)研究表明，流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者的呼吸功，若觸發(fā)敏感度過高，會(huì)引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)；若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1FiO2：初始階段可給予高FiO2

（1.00）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP、Pmean水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至0.50以下,并設(shè)法維持SaO2>0.90若不能達(dá)到上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加Pmean應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑若適當(dāng)PEEP和Pmean可以使SaO2>0.90，應(yīng)保持最低的FiO2機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1PEEP的設(shè)定：設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加Pmean改善氧合，同時(shí)影響回心血量及左心室后負(fù)荷,克服PEEPi引起的呼吸功增加PEEP常用于以ARDS為代表的Ⅰ型呼衰，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2

和DO2的基礎(chǔ)上,應(yīng)聯(lián)合FiO2

和VT考慮機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1雖然對(duì)PEEP設(shè)置的上限沒有共識(shí)，但下限通常在P-V曲線的LIP或LIP之上2cmH2O另外，還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié),外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%，以不增加總PEEP為原則機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)并發(fā)癥:導(dǎo)管易位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血?dú)夤芮虚_常見并發(fā)癥，包括早期、后期并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI、VAP、氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響心血管系統(tǒng)、腎功能、消化系統(tǒng)功能、腦功能使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的并發(fā)癥—

人工氣道相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管易位：插管過深或固定不佳均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管插管過深易進(jìn)入右主支氣管可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸音減弱并叩診濁音則提示肺不張；呼吸音減低伴叩診呈鼓音則提示氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時(shí)攝X線胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1氣道損傷：困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常、氣道松弛注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短，可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管致氣管黏膜缺血、壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，監(jiān)測(cè)氣囊壓力使之低于25cmH2O能減少這類并發(fā)癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1人工氣道梗阻:

常見原因有：導(dǎo)管扭曲氣囊疝出嵌頓于導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口痰栓或異物阻塞管道管道塌陷管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1防止氣道梗阻措施：認(rèn)真護(hù)理、密切觀察、及時(shí)更換管道及有效人工氣道護(hù)理,對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置，抽出氣囊內(nèi)氣體，試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1氣道出血：建立人工氣道的患者若出現(xiàn)氣道出血，特別是大出血時(shí)，需緊急處理氣道出血的常見原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應(yīng)針對(duì)原因及時(shí)處理機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1氣管切開常見并發(fā)癥：與氣管插管相比,氣管切開具有下列許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及引流呼吸道分泌物附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理患者耐受性好機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1早期并發(fā)癥：指氣管切開24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括:①出血：出血部位可能來自切口和氣管壁氣管切開部位過低，如損傷無名動(dòng)脈則可引起致命性大出血切口的動(dòng)脈性出血需打開切口行手術(shù)止血非動(dòng)脈性出血可通過油紗條等壓迫止血,一般24h內(nèi)可改善機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1②氣胸：胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫、COPD患者③空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。平臥位氣切有助于防止空氣栓塞④皮下氣腫和縱隔氣腫:較常見?？赡馨榘l(fā)張力性氣胸,需密切觀察機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1后期并發(fā)癥：指氣管切開24～48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括:①切口感染②氣管切開后期出血：與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。當(dāng)切口偏低或無名動(dòng)脈位置較高時(shí),感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動(dòng)脈破裂出血，為致死性并發(fā)癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1③氣道梗阻：原因有氣管切開管被黏稠分泌物附著或形成結(jié)痂氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁肉芽組織增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻一旦發(fā)生，可能危及生命，需緊急處理機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1④吞咽困難：與氣囊壓迫食道或管道對(duì)軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)，氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解⑤氣管食管瘺：主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)⑥氣管軟化：見于氣管壁長期壓迫、氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的并發(fā)癥—

正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1容積傷指過大的EILV對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫萎陷傷指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷,激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷,其對(duì)VILI的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1以上不同類型的VILI相互聯(lián)系、相互影響,不同原因呼衰患者可產(chǎn)生不同程度的損傷為了避免和減少VILI的發(fā)生，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)避免高VT和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過30～35cmH2O,以避免氣壓傷和容積傷，同時(shí)設(shè)定合適的PEEP，以預(yù)防萎陷傷機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1VAP：VAP在機(jī)械通氣48h后發(fā)生文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生VAP的主要原因一旦發(fā)生VAP，會(huì)明顯延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1明確VAP的危險(xiǎn)因素將有助于預(yù)防VAP的發(fā)生高齡、高APACHEⅡ評(píng)分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<9分、長時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為VAP的高危因素措施：機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌證時(shí)應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機(jī)，以減少VAP的發(fā)生機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1氧中毒：氧中毒即長時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷FiO2

越高，肺損傷越重目前尚無FiO2

為0.50引起肺損傷的證據(jù),即可認(rèn)為FiO2為0.50是安全的當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸入高濃度氧時(shí),應(yīng)避免長時(shí)間吸入,盡量使FiO2不超過0.60機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全：特指在長時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降大約1%～5%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難,其原因很多,其中呼吸肌無力和疲勞是重要原因之一動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全臨床上多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可導(dǎo)致膈肌功能不全，診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究表明，實(shí)施CV時(shí)，膈肌肌電圖顯示肌肉活動(dòng)減少，且具有時(shí)間依賴性，隨著時(shí)間延長，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致肌病的發(fā)生患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞,以及肌纖維中空泡形成機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素,以免加重膈肌功能不全機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1總之，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全可導(dǎo)致撤機(jī)困難,延長機(jī)械通氣和住院時(shí)間，使機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時(shí)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1機(jī)械通氣的并發(fā)癥—

對(duì)肺外器官功能的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：①低血壓與休克：胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，CO和血壓降低機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈壓力升高,影響右心室功能由于左心室充盈不足,導(dǎo)致室間隔左偏,又損害左心室功能機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1②心律失常：室性和房性早搏多見發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)出現(xiàn)心律失常時(shí)應(yīng)積極尋找原因,進(jìn)行針對(duì)性治療機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1腎功能不全胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，ADH釋放增加，機(jī)體水鈉潴留靜脈回流減少，前負(fù)荷降低，CO降低，腎灌注減少，同時(shí)腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致腎功能不全機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1消化系統(tǒng)功能不全臥床及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等原因可引起腸道蠕動(dòng)降低和便秘，導(dǎo)致腹脹咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙,可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1精神障礙極常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難及對(duì)呼吸治療的恐懼和呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)應(yīng)進(jìn)行耐心細(xì)致的說明工作，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1呼吸機(jī)撤離—

撤機(jī)失敗的原因機(jī)械通氣大于24h嘗試撤機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機(jī)失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因，常見的原因包括:①神經(jīng)系統(tǒng)因素:

位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干中風(fēng)或中樞性窒息）,也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）代謝性或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1②呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等藥物導(dǎo)致的肌病等機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1呼吸負(fù)荷增加常見于機(jī)體對(duì)通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的改變，如：嚴(yán)重感染時(shí)通氣需求增加肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1③代謝因素：營養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是影響呼吸肌功能的代謝因素營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退,攝食過度使CO2

產(chǎn)生過多,進(jìn)一步增加了呼吸肌的通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機(jī)成功率電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈壓機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1④心血管因素:

對(duì)心功能儲(chǔ)備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機(jī)制包括:自主呼吸時(shí)代謝增加使循環(huán)的負(fù)荷增加膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加胸腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷⑤心理因素:

恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南1呼吸機(jī)撤離—

撤機(jī)篩查試驗(yàn)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括4項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除②氧合指標(biāo):

PaO2／FiO2≥150～300mmHg;PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.40；pH≥7.25