急性冠脈綜合征護(hù)理查房課件1

護(hù)理病歷急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)一般資料：性名：李復(fù)國(guó)性別：男民族：漢族婚姻：已婚籍貫：北京市職業(yè)：工人入院日期：2006.12.04

入院方式：急診平車(chē)急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)現(xiàn)病史主訴：突發(fā)胸痛5小時(shí)現(xiàn)病史：患者入院前5小時(shí)與睡眠中感胸痛，為心前區(qū)悶痛，疼痛向雙側(cè)手臂放射，伴胸悶、憋氣、大汗、感雙臂乏力，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)頭暈、頭痛無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)心悸、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失，休息后癥狀不緩解并逐漸加重即來(lái)我院急診行心電圖可見(jiàn)Ⅱ、Ⅲ、

AVF、V7-V9ST段抬高0.1-0.2mv，V1-V4ST段水平壓低，T波倒置診為急性下壁心梗為進(jìn)一步診治收入院。 急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)既往史

既往無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)肝炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，并否認(rèn)手術(shù)、輸血、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)輔助檢查日期單位CKCK-MBLDHa-羥丁酸TNTAPTT(s)D-二聚體ug/ml4/12u/L356291721420.275/12u/L380562091920.5833.9<0.16/12u/L114191871710.457/12u/L7915190171急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)

血常規(guī)：

WBC9.14＊109/LN60.8%Hb138g/LPLT176＊109/L腎功能：

BUN5.36mmol/LCr55.60umo/LK3.91mmo/LNa135.9/LCL104.4/L超聲心動(dòng)圖：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、射血分?jǐn)?shù)60%冠狀動(dòng)脈造影：前降支100%閉塞行PTCA予前降支近段植入支架一枚急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)治療口服藥：拜阿司匹林0.1gQD

波利維75mgQD

雅施達(dá)2mgQD

通便靈2片QN治療藥：克賽0.8ml皮下注射Q12HFDP10g ivgttQD急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)護(hù)理診斷4/12疼痛—與心肌缺血有關(guān)目標(biāo)：住院24小時(shí)內(nèi)疼痛緩護(hù)理措施：

1、嚴(yán)密觀察生命體征，注意心率、心律的變化；

2持續(xù)地流量吸氧；

3、囑病人臥床休息；

4、將便器放在病人觸手可及的地方；

5、各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行：

6、必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止疼藥物。

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評(píng)價(jià)—目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)

急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)部分自理能力受限—與醫(yī)療限制

有關(guān)4/12目標(biāo):患者臥床期間需要得到滿(mǎn)足護(hù)理措施：

1、協(xié)助患者進(jìn)食、飲水及各項(xiàng)生活需要得到滿(mǎn)足，將小桌放在床旁，及經(jīng)常使用的東西放在床旁。

2、加強(qiáng)生活護(hù)理，并鼓勵(lì)患者說(shuō)出需要。

3、及時(shí)提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方，做好大小便的清潔工作。

4、保持床單位整潔、干凈。

5、加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要。

6、協(xié)助飲水以利造影劑的排出，備好水。

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評(píng)價(jià)：效果完全實(shí)現(xiàn)急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)尿潴留—與患者平臥位、排尿習(xí)慣改變有關(guān)4/12目標(biāo)：患者臥床期間能排空膀胱內(nèi)小便護(hù)理措施：

1：協(xié)助多飲水

2：排尿時(shí)應(yīng)給予遮擋

3：排尿時(shí)應(yīng)聽(tīng)流水聲，并給予溫水沖洗會(huì)陰

4：按摩膀胱部位，按摩可以增加膀胱內(nèi)壓力放松尿道括約肌

5:必要時(shí)行保留導(dǎo)尿術(shù)5/12效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)潛在的并發(fā)癥—出血與冠造中應(yīng)用肝

素有關(guān)，及冠造后用

抗凝藥有關(guān)4/12目標(biāo)；1、留置鞘管期間右股動(dòng)脈穿刺處有無(wú)滲血、血腫，皮膚粘膜有無(wú)出血傾向。

2、拔管后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格觀察右股動(dòng)脈穿刺處有無(wú)滲血、血腫形成皮膚粘膜有無(wú)出血傾向。護(hù)理措施；

1、拔管前每小時(shí)觀察一次右股動(dòng)脈鞘管處有無(wú)滲血、血腫，拔管后30-60分鐘觀察右股動(dòng)脈有出血通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。

2、每小時(shí)觀察BP、P、R并記錄注意患者主訴。

3、觀察患者雙足背動(dòng)脈情況，肢端皮膚是否溫暖，色澤是否正常并記錄。

4、注意患者意識(shí)狀態(tài)，觀察是否有出血傾向發(fā)生，如有出血立即通知醫(yī)生做處理。

5、避免抓傷皮膚，保持皮膚清潔，注射、抽血后應(yīng)用棉球充分壓迫局部直至止血

6、監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，跟具結(jié)果調(diào)節(jié)抗凝藥物的劑量

7、絕對(duì)臥床予平臥位，右下肢制動(dòng)防止出血、血腫評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)潛在的并發(fā)癥—感染與動(dòng)脈穿刺

導(dǎo)尿管有關(guān)4/12目標(biāo)；臥床期間無(wú)感染發(fā)生護(hù)理措施：

1、Q4小時(shí)測(cè)量體溫一次。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

3、密切觀察右股動(dòng)脈穿刺處是否清潔、干燥有無(wú)紅腫。

4、每日沖洗尿道口，保持清潔。

5、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗感染治療。6/12評(píng)價(jià)：目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)知識(shí)缺乏—與患者不了解疾病的

相關(guān)知識(shí)有關(guān)4/12目標(biāo)：

P1、一日內(nèi)患者了解有關(guān)支架術(shù)的相關(guān)知識(shí)及注事項(xiàng)。

P2、兩日內(nèi)能了解并復(fù)述所用藥物的作用及副作用

P3、三日內(nèi)了解疾病因素及預(yù)防保健發(fā)病時(shí)急救措施。護(hù)理措施：

1、評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度。

2、用通俗易懂的語(yǔ)言結(jié)合圖片向患者講解冠脈造影、PTCA、支架術(shù)的過(guò)程、意義、術(shù)后注意事項(xiàng)及有關(guān)知識(shí)。

3、提供相關(guān)的文字與圖片。

4、向患者講解目前所用藥物的作用及副作用，并鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題，及時(shí)給與解答。

5、講解心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)急措施、急救用藥。

6、向患者宣傳冠心?、蚣邦A(yù)防網(wǎng)絡(luò)《生命網(wǎng)》并鼓勵(lì)加入。評(píng)價(jià)：

5/12P1目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。

6/12P2目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。

7/12P3目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。

急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)外周組織灌注量改變—與動(dòng)脈鞘管的

機(jī)械阻塞、術(shù)

肢制動(dòng)有關(guān)4/12目標(biāo)：患者術(shù)肢外周組織灌注良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，肢端皮膚溫暖，色澤正常。護(hù)理措施：

1、妥善固定動(dòng)脈鞘管，防止動(dòng)脈鞘管移位。

2、遵醫(yī)囑給予皮下注射低分子肝素及口服波利維治療。

3、鼓勵(lì)患者講出主訴如穿刺處疼痛、肢端麻木、

4、定時(shí)觀察術(shù)側(cè)肢體動(dòng)脈穿刺處是否清潔、干燥有無(wú)滲血、血腫雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，肢端皮膚溫度及色澤情況。如有改變通知醫(yī)生拔除鞘管。5/12評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)恐懼—與疾病可能發(fā)生猝死，不習(xí)慣監(jiān)護(hù)室有關(guān)4/12目標(biāo)：兩日內(nèi)使患者的恐懼感消失護(hù)理措施：

1、用和藹、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情和各種必需的診治措施。

2、做好各項(xiàng)護(hù)理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮。

3、讓家屬真確對(duì)待病人，使病人得到更多的關(guān)懷和支持并樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。6/12評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)便秘—與臥床制動(dòng)有關(guān)5/12目標(biāo)：患者一日內(nèi)能排出成形軟便護(hù)理措施：

1：協(xié)助適當(dāng)進(jìn)食粗纖維飲食、水果、多飲水。

2：順時(shí)針按摩腹部每日3次，每次5分鐘刺激胃腸蠕動(dòng)。

3：多巡視病房，及時(shí)提供便器。

4：必要時(shí)給予甘油栓灌腸劑灌腸。6/12評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)急性冠脈綜合征護(hù)理查房1(2)出院指導(dǎo)1、保持溫度適宜，注意通風(fēng)，使空氣新鮮。2、保持良好心理狀態(tài)，避免情緒緊張，及過(guò)激的情緒，保持良好的心情，適當(dāng)參加體