八版教材課件第十三章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

八版教材課件第十三章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病作者:楚蘭、徐竹、賀電、張藝凡:第十三章

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病目錄第一節(jié)多發(fā)性硬化第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎第四節(jié)彌漫性硬化和同心圓硬化第五節(jié)腦白質(zhì)營養(yǎng)不良第六節(jié)腦橋中央髓鞘溶解癥多發(fā)性硬化第一節(jié)多發(fā)性硬化（multiple

sclerosis，MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫功能紊亂性疾病，主要以CNS白質(zhì)受累為主，可合并部分灰質(zhì)受累具有病灶空間多發(fā)性（DIS）和病程的時間多發(fā)性（DIT）的臨床特征神經(jīng)病學（第8版）多發(fā)性硬化（一）概述病毒感染與自身免疫反應遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)病學（第8版）MS脫髓鞘示意圖多發(fā)性硬化（二）病因學及發(fā)病機制神經(jīng)病學（第8版）髓鞘脫失淋巴細胞套膠質(zhì)細胞增生MS病理改變圖多發(fā)性硬化（三）病理改變肢體無力：最多見，大約50％的患者首發(fā)癥狀，包括一個或多個肢體無力感覺異常：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現(xiàn)深感覺障礙眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累；病變侵犯內(nèi)側縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結構導致一個半綜合征(PPRF)共濟失調(diào)：30％～40％的患者有不同程度的共濟運動障礙發(fā)作性癥狀精神癥狀其他癥狀神經(jīng)病學（第8版）多發(fā)性硬化（四）臨床表現(xiàn)復發(fā)緩解型（relapsingremitting,R-R）：臨床最常見，約占85%繼發(fā)進展型（secondary-progressive,SP）：R-R型患者經(jīng)過一段時間可轉為此型原發(fā)進展型(primary-progressive,PP)：約占10%，起病年齡偏大（40～60歲）進展復發(fā)型(primary-relapsing,PR)：臨床罕見神經(jīng)病學（第8版）（五）臨床分型多發(fā)性硬化神經(jīng)病學（第8版）1.MRI特征DAWSON征：走行垂直于腦室的穿支小靜脈周圍區(qū)域的脫髓鞘病變

MS患者失狀位垂直于側腦室旁高信號脫髓鞘病灶MS患者垂直于側腦室旁的高信號脫髓鞘病灶↘→←多發(fā)性硬化（六）輔助檢查2.2016年多發(fā)性硬化的磁共振診斷標準空間播散性通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累區(qū)域體現(xiàn)，以下五個區(qū)域中至少包含兩個＊3個或3個以上側腦室旁病灶1個或1個以上幕下病灶1個或1個以上脊髓病灶1個或1個以上視神經(jīng)病灶（新增內(nèi)容）1個或1個以上皮層或皮層下病灶＊如果患者表現(xiàn)腦干或脊髓綜合征，或視神經(jīng)炎，那么這個或這些癥狀性病灶不被排除在診斷標準外，在計數(shù)病灶數(shù)目時需計數(shù)在內(nèi)神經(jīng)病學（第8版）多發(fā)性硬化（六）輔助檢查神經(jīng)病學（第8版）McDonald多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本）（七）診斷多發(fā)性硬化神經(jīng)病學（第8版）McDonald多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本）續(xù)上表臨床表現(xiàn)附加證據(jù)提示MS神經(jīng)功能障礙隱襲性進展（PP-MS）回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進展1年，

并具備下列3項中的任何2項：①MS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層或幕下）

有≥1個T2病灶，以證實腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性②脊髓內(nèi)有≥2個T2病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)性③CSF陽性結果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆帶和/

或IgG指數(shù)增高）多發(fā)性硬化（七）診斷擴展殘疾狀態(tài)量表（expandeddisabilitystatusscale，EDSS）神經(jīng)病學（第8版）EDSS即臨床擴展殘疾量表，多應用于多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者神經(jīng)功能的評估EDSS評分根據(jù)視覺、腦干、椎體束、小腦、感覺、膀胱/直腸、大腦以及其他功能等八個系統(tǒng)對神經(jīng)功能進行評分，分值范圍為0～10分，分值越高，殘疾越重1.概述多發(fā)性硬化（八）擴展殘疾狀態(tài)量表2.具體分值評價0.0神經(jīng)檢查正常（所有的功能系統(tǒng)評分都為０）1.0沒有殘疾，只有1個功能系統(tǒng)的輕度異常體征（1個FS1)1.5沒有殘疾，有超過1個功能系統(tǒng)的輕度異常體征（>1個FS1)2.0累及1個功能系統(tǒng)的輕度殘疾（1個FS2,其它FS０或1）2.5累及2個功能系統(tǒng)的輕度殘疾（2個FS2,其它FS０或1）3.0累及1個功能系統(tǒng)的中度殘疾或累及3-4個功能系統(tǒng)的輕度殘疾；行走不受限

神經(jīng)病學（第8版）多發(fā)性硬化（八）擴展殘疾狀態(tài)量表2.具體分值評價3.5行走不受限，1個功能系統(tǒng)的中度殘疾（1個FS3,其它FS０或1），合并有1～2個系統(tǒng)的

評分為２；或2個功能系統(tǒng)的評分為３；或五個功能系統(tǒng)的評分為２（其他是０或１）4.0行走不受限，每天大多數(shù)可以站立，能完成正常工作，但活動部分受限并需要少許幫助；

特點是累及1個功能系統(tǒng)的相對嚴重的殘疾（評分４分，或超過前幾步總和的分級），其他系

統(tǒng)為０～１分；不休息獨立行走超過300米

神經(jīng)病學（第8版）多發(fā)性硬化（八）擴展殘疾狀態(tài)量表4.5行走不限，每天大多數(shù)可以站立，能完成正常工作，但活動部分受限并需要少許幫助；

特點是累及1個功能系統(tǒng)的相對嚴重的殘疾（評分４分，或超過前幾步總和的分級），其他系統(tǒng)為０～１分；不休息獨立行走超過300米5.0殘疾嚴重，影響日常生活和工作；不休息獨立行走200米；1個功能系統(tǒng)的評分為5分，或低于前幾步總和分級，其他系統(tǒng)為０～１分5.5不休息獨立行走100米；殘疾嚴重，影響日常生活和工作；1個功能系統(tǒng)的評分為5分，或低于前幾步總和分級，其他系統(tǒng)為０～１分6.0間歇行走，或一側輔助下行走100米，中間休息或不休息；2個以上的神經(jīng)功能系統(tǒng)評分大3+6.5雙側輔助下可以行走20米，中途不休息；2個以上的神經(jīng)功能系統(tǒng)評分大于3+神經(jīng)病學（第8版）多發(fā)性硬化（八）擴展殘疾狀態(tài)量表2.具體分值評價7.0輔助下行走不超過5米，活動限于輪椅上，可獨立推動輪椅；輪椅上的時間超過12小時；1個以上的功能系統(tǒng)評分為4+，少數(shù)情況下錐體束評分為5分7.5幾乎不能行走，生活限于輪椅上，輔助下才能挪動，不能整天呆在標準的輪椅上，需要自動輪椅；1個以上的功能系統(tǒng)評分為4+8.0活動限于床、椅、輪椅，每天有一定時間在輪椅上活動；生活可以部分自理，上肢功能正常；幾個功能系統(tǒng)的評分為4+神經(jīng)病學（第8版）多發(fā)性硬化（八）擴展殘疾狀態(tài)量表2.具體分值評價8.5每天大多數(shù)時間臥床；生活部分自理，上肢保留部分功能；幾個功能系統(tǒng)評分為4+9.0臥床不起，可以交流，吃飯，大多數(shù)功能系統(tǒng)評分為4+9.5完全臥床不起，不能正常交流，吃飯，大多功能系統(tǒng)評分為4+10.0死于多發(fā)性硬化，直接死因為呼吸麻痹，昏迷，或反復癇性發(fā)作*注：FS=Functionalstatusevaluation(功能狀態(tài)評定)神經(jīng)病學（第8版）多發(fā)性硬化（八）擴展殘疾狀態(tài)量表2.具體分值評價視神經(jīng)脊髓炎第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）是視神經(jīng)和脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變由Devic于1894年首次描述急性或亞急性起病的單側或雙側視神經(jīng)炎與視神經(jīng)炎同時或在其前后伴發(fā)急性脊髓炎神經(jīng)病學（第8版）視神經(jīng)脊髓炎（一）概述神經(jīng)病學（第8版）視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）的病因及發(fā)病機制迄今為止尚未清楚2004年Lennon等在NMO患者血清中發(fā)現(xiàn)針對水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗體，命名為NMO-IgG目前認為NMO的可能發(fā)病機制為，AQP4-Ab與AQP4特異性結合，并在補體參與下激活了補體依賴和抗體依賴的細胞毒途徑，繼而造成星形膠質(zhì)細胞壞死，炎癥介質(zhì)釋放和炎性反應浸潤，最終導致少突膠質(zhì)細胞的損傷以及髓鞘脫失視神經(jīng)脊髓炎（二）病因及發(fā)病機制病變主要累及視神經(jīng)和脊髓，視神經(jīng)損害多位于視神經(jīng)和視交叉位置，表現(xiàn)為脫髓鞘、輕度炎性細胞浸潤，脊髓病灶可累及多個節(jié)段，典型病灶位于脊髓中央，脫髓鞘及急性軸索損傷程度較重。浸潤的炎性細胞包括巨噬細胞、淋巴細胞（以B淋巴細胞為主），中性粒細胞及嗜酸細胞。神經(jīng)病學（第8版）視神經(jīng)脊髓炎（三）病理1.發(fā)病年齡以青壯年居多，兒童和老年人發(fā)病少見，男女均可發(fā)病，女性多發(fā)，女︰男比例5~10︰12.單側或雙側視神經(jīng)炎（opticneuritis，ON）與急性脊髓炎（myelitis）同時或相繼發(fā)生是本病特征性表現(xiàn)3.視神經(jīng)炎可單眼、雙眼可同時或相繼發(fā)病4.多急性起病，視力在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)急劇下降5.眼球運動時伴眶內(nèi)疼痛6.急性期可見視神經(jīng)水腫，晚期可見視乳頭萎縮神經(jīng)病學（第8版）視神經(jīng)脊髓炎（四）臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學（第8版）7.脊髓炎臨床表現(xiàn)呈單向病程或復發(fā)-緩解病程多表現(xiàn)為橫貫性脊髓損害，也可表現(xiàn)為脊髓部分損傷脊髓損害可表現(xiàn)為長節(jié)段延續(xù)性病灶，范圍多超過3個椎體節(jié)段脊髓病灶多以脊髓中央受累為主（四）臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎神經(jīng)病學（第8版）8.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。?/p>

neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSDs）核心臨床表現(xiàn)視神經(jīng)炎急性脊髓炎極后區(qū)綜合征急性腦干綜合征急性間腦綜合征大腦綜合征脊髓病灶多以脊髓中央受累為主視神經(jīng)脊髓炎（四）臨床表現(xiàn)1.腦脊液細胞數(shù)多正?；蜉p中度增高，多在（50~500）×106/L，CSF蛋白多輕中度增高。2.血清NMO-IgG（AQP4抗體)在患者血清及CSF中均呈陽性則高度提示視神經(jīng)脊髓炎。細胞轉染間接免疫熒光法（CBA法）檢測NMO-IgG的靈敏度和特異性分別達73%和91%。3.視覺誘發(fā)電位

大多數(shù)患者表現(xiàn)為視覺誘發(fā)電位（VEP）異常，部分患者可有腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）的異常。4.MRI檢查

呈長節(jié)段炎性脫髓鞘病灶，連續(xù)長度一般≥3個椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。病灶主要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹、增強呈強化效應，嚴重者可見空洞樣改變，增強掃描后病灶可強化。神經(jīng)病學（第8版）（五）輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎4.影像學表現(xiàn)（1）脊髓MRI：呈長節(jié)段炎性脫髓鞘病灶，連續(xù)長度一般≥3個椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊

髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。病灶主要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴重者可見空洞樣改變，增強掃描后病灶可強化。（2）視神經(jīng)MRI：在壓脂像和T2WI像上可見，單側或雙側視神經(jīng)腫脹，病灶多超過視神經(jīng)全長的1/2，呈雙軌征；急性期可見視神經(jīng)腫脹，增強可見強化。神經(jīng)病學（第8版）視神經(jīng)脊髓炎（五）輔助檢查頸段脊髓MRI掃描T2加權像示線樣征：C1～5水平脊髓條片狀高信號影，病灶處脊髓腫脹頸段脊髓MRI掃描STIR像可見C1～5椎間隙水平高信號病灶神經(jīng)病學（第8版）（五）輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎1.同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎、急性脊髓炎的表現(xiàn)2.典型的脊髓和視神經(jīng)影像學改變3.NMO-IgG血清學檢測和腦脊液檢測結果均呈陽性4.排除其他疾病后可做出診斷神經(jīng)病學（第8版）視神經(jīng)脊髓炎（六）診斷5.2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標準

（1）必要條件：1）視神經(jīng)炎；2）急性脊髓炎

（2）支持條件：1）脊髓MRI異常病灶≥3個椎體節(jié)段；2）頭顱MRI不符合MS診斷標準；3）血清NMO-IgG陽性具備全部必要條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO神經(jīng)病學（第8版）（六）診斷視神經(jīng)脊髓炎6.成人NMOSD診斷標準（IPND，2015）神經(jīng)病學（第8版）（六）診斷視神經(jīng)脊髓炎6.成人NMOSD診斷標準（IPND，2015）神經(jīng)病學（第8版）視神經(jīng)脊髓炎（六）診斷6.成人NMOSD診斷標準（IPND，2015）神經(jīng)病學（第8版）*注：NMOSD：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。籄QP4-IgG：水通道蛋白4抗體；ON：視神經(jīng)炎；LETM：長階段橫貫性脊髓炎（六）診斷視神經(jīng)脊髓炎神經(jīng)病學（第8版）多發(fā)性硬化（Multiplesclerosis,MS）Leber視神經(jīng)病亞急性脊髓聯(lián)合變性脊髓硬脊膜動靜脈瘺脊髓癆某些結締組織病并發(fā)的系統(tǒng)性血管炎視神經(jīng)脊髓炎（七）鑒別診斷視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別神經(jīng)病學（第8版）視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別神經(jīng)病學（第8版）1.急性發(fā)作期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥為目的（1）糖皮質(zhì)類固醇激素：首選甲基強的松龍沖擊治療，減輕免疫炎癥反應（2）激素聯(lián)合其它免疫抑制劑：在激素沖擊治療收效不佳時，尤其是合并其它自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療（3）靜脈滴注免疫球蛋白(IVIG)：無血漿置換條件者，可靜脈滴注免疫球蛋白(IVIG)（4）血漿置換：對甲潑尼龍沖擊療法反應差的患者，可應用血漿置換療法神經(jīng)病學（第8版）（八）治療視神經(jīng)脊髓炎2.緩解期治療主要通過抑制免疫達到降低復發(fā)率，延緩殘疾累積的目的，需長期治療。（1）一線藥物：包括硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）、利妥昔單抗（rituximab）和甲氨蝶呤。（2）二線藥物：可選用環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、那他珠單抗等。3.對癥治療見第一節(jié)多發(fā)性硬化。神經(jīng)病學（第8版）視神經(jīng)脊髓炎（八）治療急性播散性腦脊髓炎第三節(jié)神經(jīng)病學（第8版）廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病通常發(fā)生在感染后或疫苗接種后病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失急性播散性腦脊髓炎（一）概述神經(jīng)病學（第8版）ADEM的發(fā)病機制不清?？赡艿臋C制是機體在感染（尤其是病毒感染）、疫苗接種后

導致自身免疫系統(tǒng)激活引起的自身免疫疾病?；蚴怯捎谀撤N因素引起了隱蔽抗原的釋放，機體錯誤識別這些抗原，從而導致機體發(fā)

生針對自身髓鞘的免疫攻擊。（二）病因及發(fā)病機制急性播散性腦脊髓炎神經(jīng)病學（第8版）

脫髓鞘病變散布于腦&脊髓小/中等靜脈周圍病灶自0.1~數(shù)毫米(融合時)，脫髓鞘區(qū)可見小神經(jīng)膠質(zhì)細胞，淋巴細胞形成血管袖套常見多灶性腦膜浸潤急性播散性腦脊髓炎（三）病理神經(jīng)病學（第8版）淋巴細胞袖套ADEM的病理改變小靜脈周圍脫髓鞘（三）病理急性播散性腦脊髓炎神經(jīng)病學（第8版）好發(fā)兒童和青壯年，感染或疫苗接種后1～2周急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后2～4日急性壞死性出血性腦脊髓炎（acutenecrotizinghemorrhagicencephalomyelitis）又稱為急性出血性白質(zhì)腦炎，認為是ADEM暴發(fā)型急性出血性白質(zhì)腦炎（acutehemorrhagicleukoencephalitis）亦稱Weston-Hurst綜合征，是急性播散性腦脊髓炎的超急性變異型，表現(xiàn)為急性、快速進展的、暴發(fā)性炎癥性出血性白質(zhì)脫髓鞘病變，患者多于發(fā)病1周內(nèi)死于腦水腫或遺留嚴重后遺癥急性播散性腦脊髓炎（四）臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學（第8版）外周血白細胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增高或正常，CSF-MNC增多EEG常見彌漫的θ和δ波，亦可見棘波和棘慢復合波

CT顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū)，急性期呈明顯增強效應；MRI可見腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T1低信號、T2高信號病灶ADEM的MRI表現(xiàn)↘↗←↙急性播散性腦脊髓炎（五）輔助檢查神經(jīng)病學（第8版）感染或疫苗接種后急性起病腦實質(zhì)彌漫性