腎臟病常見癥狀的臨床診斷思路

關(guān)于腎臟病常見癥狀的臨床診斷思路

慢性腎臟疾病定義

ChronicKidneyDisease,CKD1.腎臟損傷≥3個月:腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴或不伴腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，同時有下列二者之一（1）腎臟病理異常；或（2）腎臟異常的臨床表現(xiàn)，包括血或尿檢異常，或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m2,持續(xù)時間≥3個月，伴或不伴腎臟損傷證據(jù)第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天我國慢性腎臟疾?。–KD）發(fā)病現(xiàn)狀我國CKD患病率11.3%

每10個人中有一個慢性腎臟疾病(CKD)蛋白尿6.2%

微量白蛋白尿5.3%

顯性蛋白尿0.9%Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）下降5.2%鏡下血尿0.8%第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CKDESRD1million20million6%oftheUSpopulation1/20第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病常見的臨床癥狀血尿蛋白尿水腫腰痛少尿、無尿等第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天【血尿】（一）第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿，成年男性和絕經(jīng)期女性鏡下血尿的發(fā)生率10%～20%。第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天(1)確定真性血尿(2)三杯試驗(yàn)確定出血部位(3)腎小球性或非腎小球性(4)確定病因血尿的診斷步驟第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

第一步：排除假性血尿假性血尿①血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈醬油或葡萄酒色；②肌紅蛋白尿：橫紋肌溶解綜合征病人尿液呈醬油色或葡萄酒色；③紫質(zhì)病:血紫質(zhì)病，鉛中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕紅色或葡萄酒色。④某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色；某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色。

檢查尿有隱血，但無RBC可鑒別。

第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天假性血尿⑤偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液的偽造性血尿，排除的方法是注意留標(biāo)本。

⑥污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿。

以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。

第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)離心尿≥3個RBC/HP(2)≥8000個RBC/ml(3)1hrRBC排泄率≥10萬(4)Addis計數(shù)RBC≥50萬注:離心尿:10ml,5min,1500RPM,

取0.5ml沉渣

第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天(1)確定真性血尿(2)三杯試驗(yàn)確定出血部位(3)腎小球性或非腎小球性(4)確定病因血尿的診斷步驟第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天尿三杯試驗(yàn)：

起始段（第一杯）—尿道終末段（第三杯）—膀胱頸部，三角區(qū)，前列腺全程—腎臟或輸尿管第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天(1)確定真性血尿(2)三杯試驗(yàn)確定出血部位(3)腎小球性或非腎小球性(4)確定病因血尿的診斷步驟第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

尿紅細(xì)胞位相

位相差顯微鏡:觀察RBC的形態(tài)有助于區(qū)分血尿的來源

①>80%的畸形RBC:RBC管形，棘

RBC(畸形RBC的早期形式)標(biāo)志環(huán)狀RBC有數(shù)個大小不等的突出的膜狀物→腎小球性

②

<20%的畸形RBC,均一性RBC、血塊(鏡下):來源于非腎小球性

③兩者并存:混合性血尿(20～80%)腎小球性血尿敏感性85%，

特異性98.5%，非腎小球性血尿敏感性90.4%，特異性69%

第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎小球血尿與非腎小球血尿的鑒別鑒別點(diǎn)非腎小球性腎小球性顏色紅色或粉紅色紅色、棕色或可樂樣血凝塊可有無蛋白尿<500mg/d>500mg/dRBC形態(tài)正?；蜶BC管型無可有第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天(1)確定真性血尿(2)三杯試驗(yàn)確定出血部位(3)腎小球性或非腎小球性(4)確定病因血尿的診斷步驟第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天引起腎小球及非腎小球血尿的原因腎小球性血尿非腎小球性血尿(1)原發(fā)性腎小球腎炎(2)繼發(fā)性腎小球腎炎(3)家族性疾病（薄基膜性腎病、Alport’ssyndrome、Fabry’s?。?1)影響腎實(shí)質(zhì)的疾病腎腫瘤血管性疾病(惡性高血壓、鐮狀細(xì)胞病、A-V畸形、腎靜脈血栓、移植腎排異)

代謝性疾病:高尿鈣癥、高尿酸癥家族性疾病:多囊腎、海綿腎感染腎乳頭壞死

(2)腎外病變腫瘤、前列腺肥大、結(jié)石或異物、放療、感染、全身出血性疾病或抗凝、創(chuàng)傷、導(dǎo)管、環(huán)磷酰胺第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

★腎小球源性血尿—進(jìn)一步檢查病因及腎活檢

★非腎小球源性血尿，做以下相關(guān)檢查

1、尿培養(yǎng)、尿沉渣找抗的酸桿菌等

2、IVP、逆行造影

3、B超、CT4、膀胱鏡

第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎性血尿常見原因IgA腎病

原發(fā)性

慢性腎炎

急性腎炎

腎小球疾病

紫癜性腎炎

繼發(fā)性

狼瘡性腎炎

遺傳性疾病

第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎小管-間質(zhì)疾病

感染性間質(zhì)性腎炎腎臟囊性病變血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成。其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等。第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

體檢發(fā)現(xiàn)血尿原因

嚴(yán)重脫水腎V血栓形成外周水腫腎綜或血管炎房纖腎動脈栓塞高血壓腎小動脈硬化腹部雜音A-V瘺前列腺肥大尿路感染包莖尿路感染

第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天伴隨癥狀伴腎絞痛——結(jié)石尿流中斷——膀胱結(jié)石尿路刺激征——膀胱炎、尿道炎發(fā)熱、腰痛腎區(qū)叩痛——上尿路感染伴水腫、高血壓、蛋白尿——腎炎腫塊——腫瘤其他部位出血——血液病第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天問診要點(diǎn)

尿顏色哪一段出血伴隨癥狀有無腰部外傷和泌尿道器戒檢查既往史：高血壓、腎炎史家族史：耳聾、腎炎史等第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

不明原因血尿的隨診:(1)每年復(fù)查尿常規(guī)及尿細(xì)胞學(xué)檢查，直至血尿消失或3年以上

(2)如果血尿加重(>50RBC/HP或肉眼血尿發(fā)作，非感染性膀胱刺激征)，則重新進(jìn)行有關(guān)檢查5-20%血尿無法明確原因第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

（二)【蛋白尿】（二）第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天正常人24小時尿蛋白的范圍為≦0.15g，常規(guī)化驗(yàn)?zāi)虻鞍讬z測為陰性。第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天假性蛋白尿生理性蛋白尿

第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎性蛋白尿

1．腎小球性蛋白尿

(>2g/24h)原發(fā)性腎小球疾病：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎。繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎，糖尿病腎病，紫癜性腎炎等。

第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎性蛋白尿

2．腎小管性蛋白尿（<2g/24h）最常見各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。

3．分泌性蛋白尿（<0.5g/24h）分泌性蛋白尿由于尿液形成過程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天非腎性蛋白尿

1．溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。

2．組織性蛋白尿如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。

第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天診斷：（一）病史如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風(fēng)發(fā)作史。（二）體格檢查注意水腫及漿膜腔積液情況，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。眼底檢查糖尿病腎病常出現(xiàn)糖尿病眼底。（三）蛋白尿的實(shí)驗(yàn)室檢查

1．定性檢查

2．尿蛋白定量檢查

3．尿蛋白特殊檢查尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。

第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天(1)確定是否為真性蛋白尿(2)判斷蛋白尿是功能性或病理性(3)確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病原發(fā)性繼發(fā)性蛋白尿的診斷步驟第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

（三)【水腫】（二）第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天鑒別（1）心性水腫:應(yīng)有心臟病史，有心衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯，次日早晨減輕。

（2）肝性水腫有肝臟病史，肝功能異常，水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。

（3）內(nèi)分泌性水腫:女性多見，有內(nèi)分泌疾病，水腫24小時無明顯變化，而按之無明顯凹陷。

（4）營養(yǎng)不良性水腫:應(yīng)有消瘦等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，而血漿白蛋白低。

鑒別要點(diǎn)：尿常規(guī)有無蛋白尿。

第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天若水腫病人尿常規(guī)是正常的，基本上可排除腎臟疾病。

第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天【腰痛】（四）第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腰痛腎臟疾病可見腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎細(xì)胞瘤及腎周圍炎癥。除腎臟疾病外，還可見腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天但是腎臟疾病引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn)：

①在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛；②尿常規(guī)有明顯異常；③腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個壓痛點(diǎn)無壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎B超、IVP無異常，基本上可排除腎臟疾病。

第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天【少尿】（五）第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

24小時尿量少于400毫升或者每小時尿量少于17毫升為少尿；24小時尿量少于100毫升為無尿。見于心，腎疾病和休克病人。第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天注意鑒別無尿及尿潴留第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天少尿、無尿病因種類腎前性

1)有效血容量減少：多種原因引起的休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征。

2）心臟排血功能下降：各種原因所致的心功能不全，嚴(yán)重的心律失常，心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定，血壓下降所致腎血流減少。

3）腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎，長期臥床不起所致的腎動脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引起腎動脈持續(xù)痙攣，腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎性

1）腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎因嚴(yán)重感染，血壓持續(xù)增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化。

2）腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎包括藥物性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重金屬及化學(xué)毒所致的急性腎小管壞死；嚴(yán)重的腎盂腎炎并發(fā)腎乳頭壞死。第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎后性

1）各種原因引起的機(jī)械性尿路梗阻：如結(jié)石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進(jìn)出口或后尿道。

2）尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。

3）其他：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴(yán)重下垂或游走腎所致的腎扭轉(zhuǎn)等。第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天問診要點(diǎn)

①開始出現(xiàn)少尿的時間；②少尿程度即具體尿量，應(yīng)以24h尿量為準(zhǔn)。③有無引起少尿的病因如休克，大出血，脫水或心功能不全等；④過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎炎，尿路結(jié)石，前列腺肥大等；⑤少尿伴隨何種癥狀。

第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天伴隨癥狀

①少尿伴腎絞痛見于腎動脈血栓形成或栓塞，腎結(jié)石。②少尿伴心悸氣促，胸悶不能平臥見于心功能不全。③少尿伴大量蛋白尿，水腫，高脂血癥和低蛋白血癥見于腎病綜合征。④少尿伴有乏力、納差、腹水和皮膚黃染見于肝腎綜合征。⑤少尿伴血尿，蛋白尿，高血壓和水腫見于急性腎炎，急進(jìn)性腎炎。⑥少尿伴有發(fā)熱腰痛，尿頻尿急尿痛見于急性腎盂腎炎。⑦少尿伴有排尿困難見于前列腺肥大。

第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

判斷是不是腎臟病？

1、血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見的癥狀。但上述癥狀并不能說明腎臟有病。

2、上癥+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿）。

3、上癥+腎功能異常以上2、3中任何一項(xiàng)才能考慮為腎臟病。

第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

其它幾個值得注意的問題第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天高血壓（特別是年輕高血壓患者，應(yīng)注意腎性高血壓和腎血管性高血壓）腎性貧血惡心嘔吐皮膚瘙癢★注意尿常規(guī)檢查第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天正確理解腎功能的概念重視醫(yī)源性腎損害（包括藥物性腎損害）高危患者易發(fā)生AKI第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天正確理解腎功能的概念第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天例：一市級醫(yī)院本院退休醫(yī)生體檢，65歲女性，體重45Kg，SCr122umol/L，3個月后服用某藥物后發(fā)生ARF，上級醫(yī)院確診為CRF基礎(chǔ)上急性加重，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛(CCr50ml/min）。正確理解腎功能的概念第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天★CCr突然下降時,１-２d后SCr才↑★腎小球損傷早期CCr變化最敏感，只有CCr↓≥1/2，SCr才↑，腎小球功能損傷時早期應(yīng)著重對CCr進(jìn)行觀察?！飮?yán)重腎衰竭時CCr值↓的變化卻不如SCr↑敏感，觀察SCr更重要?！锬I小球功能恢復(fù)時，必須追蹤至CCr正常。正確理解腎功能的概念第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天重視醫(yī)源性腎損害許多疾病的自然病程及檢查、治療過程中可能發(fā)生腎損害。第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)源性腎損害≠醫(yī)療糾紛/醫(yī)療事故醫(yī)源性腎損害≒醫(yī)療糾紛/醫(yī)療事故是否預(yù)見?是否知情告之?是否作好預(yù)防處理?是否及時復(fù)查,發(fā)現(xiàn)問題并有效處置?第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天與氨基糖甙類藥物腎毒性相關(guān)的

危險因素(1)

與病人有關(guān)的因素年齡女性妊娠既往肝病史既往慢性腎功能不全史敗血癥第63頁,共71頁，2024年2月25日，星期天與氨