老年人常見問題

關(guān)于老年人常見問題第一節(jié)跌倒第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、概述

跌倒（fall）

是指無論可否避免，在平地行走或從稍高處摔倒在地并造成傷害。

是指病人身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面”。

第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、概述

美國

1/3的居家老年人（65歲以上）發(fā)生過跌倒事件，并且有一半的跌倒事件會重復發(fā)生；老年護理院中每年有40%跌倒的老年人發(fā)生髖部損傷住院和需要長期照護的老年患者分別有20%和45%的跌倒發(fā)生率跌倒是85歲以上老年人意外死亡的主要原因老年人跌倒造成的傷害所需的醫(yī)療費用約占所有醫(yī)療費用的6%第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、概述

英國

60歲以上的老年人每年因為跌倒傷害造成的醫(yī)療費用超過9.8億英鎊英國衛(wèi)生部門，超過30%的65歲以上老年人每年都有可能跌倒一次，而且隨著年齡增加，發(fā)生跌倒意外的百分比也會增加跌倒可能會導致嚴重的傷害和造成老人的生活水準受到影響第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素1.內(nèi)在因素

a.生理因素

b.病理因素

c.藥物因素

d.心理因素2.外在因素

第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素——內(nèi)在因素a.生理因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)控制能力下降，反應遲緩前庭感覺功能、本體覺、深度覺減退視力下降，不能正確判斷環(huán)境結(jié)構(gòu)及障礙物下肢肌力量減弱（下肢髖、膝、踝的退行性關(guān)節(jié)炎、腰背脊柱的勞損退變

）第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素——內(nèi)在因素b.病理因素精神狀況缺失（定向不良或癡呆）意識喪失（昏厥或癲癇發(fā)作）心腦血管疾?。X血管意外、椎基底動脈供血不足、冠心病、腦積水）骨關(guān)節(jié)疾?。ㄏ轮P(guān)節(jié)病變和/或足畸形、骨刺、滑囊炎，趾甲畸形）神經(jīng)瘤引起的聽力喪失第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素——內(nèi)在因素b.病理因素急性感染性疾病（如肺炎、尿路感染）直立性低血壓（指從臥位或坐位突然站起，1分鐘內(nèi)舒張壓下降20毫米汞柱，導致大腦暫時供血不足，引起頭暈、眩暈、視物不清等，極易站立不穩(wěn)而跌倒）帕金森病、震顫性麻痹第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素——內(nèi)在因素c.藥物因素作用于中樞神經(jīng)的藥物(催眠藥、安定藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗精神病藥等)，可影響人體的穩(wěn)定能力，如損害認知力、直立性低血壓、疲勞、脫水或電解質(zhì)紊亂等。第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素——內(nèi)在因素c.藥物因素

止痛劑（特別是阿片類藥物）會降低警覺或?qū)χ袠幸种瓶垢哐獕核帯⒖剐穆适СＫ?、利尿劑會減少大腦的血供氨基糖苷類抗生素、大劑量袢利尿劑會引起前庭中毒、某些藥物(如速尿、阿司匹林、奎尼丁等)能干擾前庭功能吩噻嗪導致椎體外系反應增多第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素——內(nèi)在因素d.心理因素精神狀態(tài)和認識能力與機體對環(huán)境、步態(tài)、平衡的控制能力有關(guān)，當判斷能力受損或?qū)χ車沫h(huán)境忽略時，跌倒的危險性增加

軀體疾病、龐大的醫(yī)療費用給病人帶來巨大的精神壓力簡單智力檢查（MMSE）得分低于24分以及老年抑郁量表（GDS）評分高于10分的老年人，跌倒的危險性成倍增加第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素2.外在因素

最常見的環(huán)境因素是被物品絆倒、地板滑倒、光亮照明差、攜帶較重物品及冰雪路面

70％以上的老人跌倒發(fā)生在家中，10％左右發(fā)生在樓梯上，尤其以下樓比上樓多見大多數(shù)跌倒發(fā)生在日常生活中，如穿衣、上下床、上廁所、做飯、洗澡、散步等，只有小部分發(fā)生在有危險的活動中，如爬梯子、搬重物、參加競賽活動等第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素2.外在因素家具質(zhì)量、擺設(shè)、地板及墻面裝璜、床鋪過高過低、坐椅過軟過低、廚房吊柜架過高、燃器具過高、床墊過于松軟，坐便器過低、無扶手，臺階間距過高、邊界不清晰、樓梯無扶手，皆可干擾視覺認識或增加老人使用困難而促使跌倒穿拖鞋或鞋帶過長、褲腿過長、鞋尺寸不合適等也是危險因素第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素2.外在因素

美國老年社會雜志近期發(fā)表的一項研究結(jié)果表明：鞋跟的高度和鞋底與地面接觸面積的大小直接關(guān)系到老年人行走的安全。美國舊金山加利福尼亞大學在研究了300例老年人意外摔倒事件后指出，鞋跟高度在2.5公分以上會增加1倍的跌倒風險。因此，穿著低跟的鞋和增大鞋底與地面接觸的面積有助于將老年人的跌倒風險降到最低。第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人跌倒的評估1.篩選

依照美國老年醫(yī)學會于2001年發(fā)表的對于預防老年人跌倒的指標，建議對于所有的老年人都要例行性詢問是否有跌倒的病史。對于曾經(jīng)跌倒一次的老年人都要做計時起步測試，起步測試如不正?；虿綉B(tài)不穩(wěn)，則需進一步評估。對于因跌倒而需就醫(yī)，重復跌倒(六個月跌倒兩次以上)，步態(tài)或平衡異常的老年人都需要做跌倒的評估。第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人跌倒的評估1.篩選評估包括病史、藥物、體格檢查、實驗室檢查和環(huán)境狀況；評估的目的是找出跌倒的機轉(zhuǎn)和可逆的危險因子。

第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天評估和處理跌倒的流程表第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人跌倒的評估1.病史詢問病人在跌倒前和跌倒時的癥狀跌倒時所做的活動跌倒環(huán)境的危險因子以前跌倒的次數(shù)和所受到的傷害病人的疾病史藥物的使用情況第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人跌倒的評估2.體格檢查生命體征：躺及站立時的血壓、心跳、脈搏和體溫視力、視野和聽力骨骼、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度和腳步檢查神經(jīng)系統(tǒng)包括感覺、下肢肌肉強度、平衡和認知功能心臟血管系統(tǒng)（包括有無心律不齊、心臟雜音、水腫等）營養(yǎng)狀態(tài)（體重、身高）第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人跌倒的評估3.平衡及步態(tài)平衡和步態(tài)的表現(xiàn)可因年齡、疾病、感覺、神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)障礙而受到影響計時起步測試是一種可同時測試老年人活動力、步態(tài)、平衡以及身體功能能力的簡易方法計時起步測試時間較長的老年人往往行動力較差，步態(tài)平衡有缺陷以及身體功能能力差，容易發(fā)生跌倒第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人跌倒的評估

計時起步測試

________________________

方法從一張標準有扶手(約46公分高)的椅子站起來，走3

公尺的路程，轉(zhuǎn)身，走回到原來的椅子，再坐下

設(shè)備有扶手的椅子、秒表

結(jié)果秒評估

.

<10可自由活動

<20大部分可獨立活動

20-29活動不穩(wěn)定

>30活動有缺陷

________________________第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素體位平衡損害分析：

主要表現(xiàn)有從座椅上不能一次站起，或需用手幫忙才能站起或站立不穩(wěn)；往椅子上坐下時跌入椅中；閉眼站立、轉(zhuǎn)頭時足部移動或搖擺、抓物支持；足跟蹺起時眩暈、頭昏、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、搖擺不穩(wěn)；不能彎腰拾物或靠抓物牽拉才能站起。第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人跌倒的危險因素步態(tài)分析及損害表現(xiàn)：異常表現(xiàn)為起步猶豫、蹣跚、抓物支持；拖步行走，抬腳過高；走路不連續(xù)，步調(diào)長短不一；步伐不直，兩側(cè)搖擺；轉(zhuǎn)身前需要先立定、搖晃、抓物支持。檢查時可讓病人站起來，邁步走，做立定、轉(zhuǎn)身、彎腰、快速行走，檢查其步態(tài)的穩(wěn)定性及受損情況。

第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人跌倒的評估4.功能評估功能評估包括基本日常生活活動（ADL），如吃飯、穿衣、洗澡等和工具性日常生活活動（IADL）

，如煮飯、洗衣、購物等。老年人基本或工具性日常生活活動需人協(xié)助者，與跌倒的發(fā)生有顯著相關(guān)。第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人跌倒的評估5.實驗室檢查——實驗室檢查可用于確定診斷如心臟疾病有可能是跌倒的危險因子時，需要做心電圖，測心肌酶，測甲狀腺功能和心臟彩超如全身性疾病有可能是跌倒的危險因子，需做血紅素、白血球、血糖、電解質(zhì)和大便潛血反應等如神經(jīng)系統(tǒng)疾病有可能是跌倒的原因，需做計算機斷層，核磁共振等檢查第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人跌倒的評估6.居家安全評估家庭訪視對于評估可改變的環(huán)境危險因子非常重要評估的項目包括家居環(huán)境的設(shè)備，如照明、地板、地毯、家具、樓梯、衛(wèi)浴設(shè)備、扶手戶外環(huán)境均應列入表格內(nèi)，逐項檢查對于居家照顧者、藥物依從性也可在家庭訪視做評估第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、老年人跌倒的預防和處理總體目標:a.

積極治療原發(fā)病b.

老人和/或照顧者能列舉跌倒的危險因素，主動進行自我防護和祛除不安全因素c.

老人對跌倒的恐懼感減輕或消除d.

發(fā)生跌倒時老人能采取恰當?shù)姆绞浇档涂赡艿膫?，照顧者能采取合適的處理和護理第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、老年人跌倒的預防和處理——預防組織灌注不足所致的跌倒對高血壓、心率失常、血糖不穩(wěn)定、體位性低血壓所致的眩暈，要幫助老人分析可能的危險因素和發(fā)病的前驅(qū)癥狀、掌握發(fā)病規(guī)律，積極防治可能誘發(fā)跌倒的疾病，如有效控制血壓，防止低血糖的發(fā)生老人一旦出現(xiàn)不適癥狀應馬上就近坐下或攙扶其上床休息在由臥位轉(zhuǎn)為坐位、坐位轉(zhuǎn)為立位時，速度要緩慢；改變體位后先休息1～2分鐘第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、老年人跌倒的預防和處理——預防平衡功能差所致的跌倒

助步器能提供良好的側(cè)向穩(wěn)定性，借助合適的助步器能部分降低跌倒的危險對平衡功能差的老年人應加強看護住院老人為預防跌倒，除上述措施外，還應了解跌倒史和是否存在跌倒的危險因素；在其床尾和護理病歷上作醒目的標記，建立跌倒預防記錄單第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、老年人跌倒的預防和處理——預防藥物因素引起的跌倒

對因服用增加跌倒危險的藥物老人應減少用藥劑量和品種睡前床旁放置便器意識障礙的老人床前要設(shè)床檔帕金森病人遵醫(yī)囑按時服用多巴胺類藥物患骨關(guān)節(jié)炎老人可采取止痛和物理治療后兩種病人同時借助合適的助步器有視力損害者要及時糾正第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、老年人跌倒的預防和處理——預防感知功能障礙所致的跌倒

居室照明應充足，看電視、閱讀時間不可過長，避免用眼過度疲勞，外出活動最好在白天進行指導老人正確使用助聽器每半年至一年接受一次視、聽力檢查；聽力檢查時注意老人有無耳垢堆積第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、老年人跌倒的預防和處理——預防肌肉力量減退所致跌倒

持之以恒地參加健身運動，能增強老年人的肌肉力量、柔韌性、協(xié)調(diào)性、平衡能力、步態(tài)穩(wěn)定性、靈活性，減少跌倒的發(fā)生適宜于老年人的運動形式有步行和慢跑、游泳、太極拳、園藝和靜力運動研究表明打太極拳可能有助于降低老年人跌倒風險：研究人員發(fā)現(xiàn)，70到90多歲的老年人練習太極拳48周，其跌倒危險會降低25%第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、老年人跌倒的預防和處理——處理自我處置與救助

一旦不幸跌倒，不要過于驚慌，也不要急于翻身起來；應先檢查有無劇痛及有無無力現(xiàn)象，確定無大問題，再慢慢爬起或請人攙扶起來，以免發(fā)生再次跌倒跌倒后應避免“長躺”第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、老年人跌倒的預防和處理——處理心理指導

如老人存在恐懼再跌倒的心理，要幫助其分析恐懼的緣由，是身體虛弱還是以往自身或朋友有跌倒史，并共同制定針對性的措施，克服恐懼心理。第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、老年人跌倒的預防和處理——處理健康指導如多次跌倒，應及時去醫(yī)院查明原因并治療如非疾病所致，應認真分析原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并采取相應的防范措施指導老人少飲酒，不亂用藥物如果有需要，老年人不要因害羞或怕麻煩而拒絕使用拐杖或助行器介紹病人使用防長者跌倒儀器（如高頻率低震幅治療、髖關(guān)節(jié)保護器等）老年人跌倒勿用手撐第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)疼痛第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、疼痛的定義及其影響

疼痛是與現(xiàn)存或潛在的組織損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺或情感經(jīng)歷HICKS將疼痛定義為影響人的各個層面的高度個體化的經(jīng)歷，可導致整體生活質(zhì)量下降疼痛可呈多元性相互交叉的表現(xiàn)，可導致生理和心理方面不可預料的不良后果第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、疼痛的定義及其影響疼痛的影響疼痛會影響心情，長期疼痛困擾可導致嚴重的憂郁疼痛會影響老年人的活動能力，導致自理能力下降，社會交往減少，易產(chǎn)生孤獨感疼痛會影響入睡和睡眠質(zhì)量，可引起失眠，長時間的疼痛失眠可引發(fā)神經(jīng)衰弱劇烈長期的疼痛致病人臥床不起會引起壓瘡和肌肉萎縮第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、疼痛的定義及其影響疼痛的影響疼痛引起的體位異常導致的活動障礙，會增加外傷的危險性疼痛所致的活動減少又可引起食欲減退導致營養(yǎng)不良，對疾病抵抗力下降，進而引發(fā)許多健康問題，如骨密度降低發(fā)生骨折病人因疼痛而變得心情壓抑、焦慮、煩悶等第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人疼痛的流行發(fā)病趨勢各種疼痛的發(fā)病率升高：

－老齡人口的增多－生活節(jié)奏的加快－在65歲以上的老年人群中，約80%患者至少有一種慢性疾病較其他年齡階段的人群更易誘發(fā)疼痛風濕、關(guān)節(jié)炎，骨折；胃炎、潰瘍??；糖尿??；心絞痛；中風和癌癥等許多疾病都可以誘發(fā)老年人疼痛的發(fā)生第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人疼痛的流行發(fā)病趨勢許多臨床醫(yī)生以及老年人自己都認為隨著年齡的老化，一方面準確感覺和主訴疼痛的能力降低；另一方面，不明確的疼痛和由此引發(fā)的不適感明顯增加目前，有關(guān)年齡老化過程對視覺、聽覺等感覺器官功能的影響已有較明確的結(jié)論。老化過程是否也影響包括疼痛感覺在內(nèi)的感覺過程，尚不十分清楚，但有一點應該明確，即疼痛并非是正常年齡老化過程中的必然產(chǎn)物，老年人疼痛應得到正確的治療第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人疼痛的流行發(fā)病趨勢流行病學研究資料顯示：首次因疼痛就診的患者，年齡多在15-45歲，老年人所占比例最低持續(xù)性疼痛的發(fā)生率，則老年人比例最高，其中18-30歲的發(fā)生率為7.6%，81歲以上的發(fā)生率為40%85歲以上有關(guān)節(jié)痛的患者中，男性約占30%，女性為53%在老年人中，與退行性改變相關(guān)的慢性疼痛逐年增加；骨折的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人疼痛的流行發(fā)病趨勢一份對骨骼肌疼痛的調(diào)研表明在頸、背、髖、膝、其他關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)僵直醒后疼痛6項癥狀的發(fā)生率中，青年人（平均年齡39.6歲）和老年人（平均年齡74.7歲）有明顯差異頸部疼痛老年人的發(fā)病率較低，而其他5種癥狀的發(fā)病率較高，且老年人的疼痛強度、功能受限和日常活動受限程度均明顯突出第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人疼痛的流行發(fā)病趨勢隨年齡增長，老年疼痛流行發(fā)生趨勢為：（1）持續(xù)性疼痛的發(fā)生率老年人比例高于普通人群（2）骨骼肌疼痛的發(fā)生率增高（3）疼痛程度加重（4）功能障礙與生活行為受限等癥狀明顯增加第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人疼痛的流行發(fā)病趨勢疼痛與臨終前老年人生活質(zhì)量的相關(guān)研究結(jié)果：臨終前1年的老人，經(jīng)常或24小時均感疼痛或不適主訴者占調(diào)查人數(shù)的37％臨終前1個月，有上述主訴者增加到66%僅有9％的老人在臨終前無疼痛主訴61-70歲組有持續(xù)疼痛者占25%，71-80歲為29%，80歲以上者為40%說明隨年齡增長，主訴疼痛的發(fā)生率明顯增加第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、老年人疼痛的流行發(fā)病趨勢臨終前疼痛發(fā)生率的影響因素有：①生活質(zhì)量：教育程度低、經(jīng)濟收入差的老年人，臨終前主訴疼痛的較突出。②對生活現(xiàn)狀的滿意度：對經(jīng)濟收入、家庭親友關(guān)系的滿意度，對臨終前1年的疼痛發(fā)生率與其程度亦明顯相關(guān)。③疼痛可降低臨終前老人的生活質(zhì)量與幸福感，使抑郁癥的發(fā)病率明顯增多，嚴重疼痛或持續(xù)疼痛的比例明顯增加。第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人疼痛的特點

（1）老年患者常有多種疾病同時并存，所以其中任何一種疾病都可以解釋老年患者的癥狀。

（2）老年患者的反應不敏感，而且他們的精神因素也起很大的作用。

（3）有些疾病的隱襲性可延誤診治。（4）老年病人的疼痛由不可治愈性疾病引起的較為多見。第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人疼痛的特點對大多數(shù)老年人來說，慢性疼痛是常見的病癥。老年慢性疼痛多為急性疾患與急性損傷愈合超過1個月后仍持續(xù)存在或與慢性疾患病理過程有關(guān)的疼痛，其持續(xù)性或反復發(fā)作性疼痛可延續(xù)數(shù)月至數(shù)年。據(jù)文獻報道，隨年齡增長持續(xù)性疼痛的發(fā)生率相應增加，且以退休、喪偶的老人發(fā)生率較高，女性多高于男性。第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人疼痛的特點疼痛好發(fā)部位以背部、下肢、頭面部居多。疼痛對老年人特別是臨終前老人的心理健康影響極大。慢性疼痛除影響中樞神經(jīng)功能外，對植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響比急性疼痛更明顯，且常表現(xiàn)為精神抑郁、失眠、食欲下降、生活活動興趣低落等。第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人疼痛的特點老年人較普遍地存在抑郁和緊張感，疼痛可加重此機率，且比其他年齡組嚴重。老年慢性疼痛與抑郁癥之間有著明顯的相關(guān)性，慢性疼痛主訴抑郁癥狀者老年組明顯增多，抑郁癥患者主訴疼痛不適的發(fā)生率亦明顯高于其他組群。第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、老年人疼痛的特點疼痛與抑郁癥的因果關(guān)系，在不同人群間有所不同。

－生活于正常環(huán)境中的老年人，多擔負著諸多家務(wù)活動，一旦慢性疼痛程度加重，限制其家務(wù)勞務(wù)，日?；顒幽芰κ芟蓿纯僧a(chǎn)生悲觀情緒，甚至懷疑自身存在的價值，最終導致抑郁癥。即慢性疼痛→活動功能障礙→限制其日?；顒幽芰Α钟舭Y。－生活在療養(yǎng)院、敬老院等有規(guī)律有組織的護理環(huán)境中的老人，由于生活環(huán)境的單調(diào)寂寞，遠離親人的孤獨感，抑郁癥成其為主要病因。主訴疼痛多為表達抑郁或消沉情緒的替代方式，以獲得更多人的關(guān)注和愛護。第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、影響老年人疼痛處理的因素老年人：對待疼痛認識的誤區(qū)由于認知和感覺功能受損，抑郁，不能主訴疼痛，認知功能損害者不能主訴疼痛，即使主訴疼痛亦可能不被相信因害怕成為負擔而不愿主訴疼痛老年人常擔心藥物成癮、過量及副作用而不愿用阿片類藥物，懼怕在治療后失去控制和獨立性不熟悉疼痛治療設(shè)備和裝置，也是影響疼痛治療質(zhì)量的因素之一第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、影響老年人疼痛處理的因素醫(yī)務(wù)人員：對疼痛的認識不充分缺乏適當?shù)奶弁丛u估與處理的知識和技能，在工作中沒有使用疼痛評估工具常規(guī)地評估和記錄疼痛對疼痛的不當治療易將病人的行為誤診為癡呆，進而導致對精神藥物和鎮(zhèn)靜藥物的不當使用對衰老存在誤解，誤認為隨著年齡的增長疼痛感受將減退，或者疼痛是衰老不可避免的結(jié)果，老年人不主訴疼痛就是不痛第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、影響老年人疼痛處理的因素醫(yī)務(wù)人員：對阿片類藥物副作用過于擔心，忽視了此類藥物在有痛病人和無痛病人身上引起身體依賴、耐受或成癮的差別－護理人員對鎮(zhèn)痛藥的態(tài)度和使用方法的掌握并不理想：SEERS指出85%的護士都過度強調(diào)阿片類藥物的成癮性；CLOSS發(fā)現(xiàn)55%的護士由于擔心阿片類藥物所致呼吸抑制而對其過度敏感第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天WHO對“藥物依賴性”的定義是“在生理以及行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之事，其特點是渴求獲得及使用這些藥物，并有長期尋求這些藥物的行為。”

根據(jù)WHO提出的指導原則，具有如下6種現(xiàn)象中的3種以上者，可以診斷為“藥物依賴性”：

1．對某種藥物的強烈渴求或難以抑制的精神需求。

2．難以控制對該類藥物的使用行為，包括需求沖動發(fā)作、終止以及所需的劑量。

第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

3．當終止使用或減量使用該類藥物時，病人會出現(xiàn)典型的戒斷性癥狀，于是再次使用相同或類似的藥物以期緩解或避免出現(xiàn)戒斷性癥狀。

4．出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達到原使用較低劑量時獲得的效果。

5．由于迷戀于該類藥物，病人越來越對其他社會上的娛樂性活動不感興趣，而把更多的時間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長時間從藥物作用中恢復過來。

6．盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過量的毒性反應，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，病人也確實知道這些有害的結(jié)果的性質(zhì)及程度，但還是持續(xù)地使用該藥。第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天五、老年人疼痛的評估

評估是疼痛處理關(guān)鍵的第一步。評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評價。醫(yī)務(wù)人員應注意影響準確疼痛評估的障礙，針對老年人的個體特點，適當應用疼痛評定量表，對老年人進行全面的疼痛評估。由于認知功能的改變將影響老年人的學習能力，因此，選擇老年人能夠正確完成的評估量表很重要，在選擇量表時還應考慮老年人的喜好，量表的錯誤應答率越低，越簡單易懂，老年人也越喜歡使用。第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

疼痛的評估工具－數(shù)字評分法（numericalratingscale，NRS）－文字描述評定法(verbaldescriptorscale，VDS）

第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

疼痛的評估工具－視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）

－面部表情圖（faceexpressional，F(xiàn)ES）第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天面部表情疼痛量表(FES)已證實具有較好的效度和信度，并且不同認知水平的老年人FES的完成率均很高，進一步證實了該量表的適用性和可行性，表明它是最適合老年人疼痛評估的量表適合老年人的疼痛評估量表依次為面部表情疼痛量表(FES)、詞語描述量表(VDS)、數(shù)字評定量表(NRS)、直觀模擬量表(VAS)。臨床證明VAS的錯誤率高，可能與VAS需要抽象思維，而老年人中女性占多數(shù)，抽象思維欠缺有關(guān)。

第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天五、老年人疼痛的評估全面疼痛評估既包括疼痛強度的單維測量，也包括疼痛經(jīng)歷的多維全面評估。病人的自訴仍然是評估疼痛的存在及其強度唯一最為可靠的指征。對不能交流、文盲及認知功能受損病人的疼痛評估是一大挑戰(zhàn)，可供疼痛評估的行為表現(xiàn)有非言語暗示和行為、發(fā)聲、面部表情、行為的改變等。要對老年病人進行充分的評估。第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天五、老年人疼痛的評估評估注意事項：

首先應相信病人的疼痛之訴老年人疼痛必需留有較詳細的觀察書面記錄包括疼痛發(fā)生的時間、程度、持續(xù)時間和解剖部位，疼痛強度、頻率、性質(zhì)、部位和使其增強或減弱的任何因素的詳細描述評估各種因素----當病人訴述疼痛時還應評估其心理和社會因素某些文化背景第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天評估注意事項：對疼痛的檢查必須仔細、絕不能草率，但又要深切了解診斷措施的局限性處理疼痛癥狀----在評估和診斷過程中，必須同時處理疼痛癥狀。有時觀察和檢查需要時間，在這段時間里，讓病人忍受疼痛是不許可的找出病因----疼痛只是癥狀而不是診斷，找出造成疼痛的病因再設(shè)計治療方案而且應與病人及其家屬商量實施第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天評估注意事項：評定疼痛及其演變----在治療過程中不斷重新評定疼痛及其演變，并注意利用工具來評估疼痛，對了解治療效應才有幫助根據(jù)變化及時調(diào)整治療----對疼痛的觀察和評估是一持續(xù)過程，病因?qū)W和疼痛表現(xiàn)及其并發(fā)癥在同一患者是可以變化的，應根據(jù)變化調(diào)整或更換治療方法第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天六、老年人疼痛的處理原則急性疼痛急性疼痛主要是疾病或損傷(如骨折)的一個癥狀急性疼痛應每2～4小時評估1次，疼痛輕微或得到較好控制時可每8小時1次老年人術(shù)后疼痛可能比年輕人更嚴重，更持久許多老年人有慢性疼痛疾患，因此，在圍手術(shù)期間必須同時處理病人的慢性與急性疼痛第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天六、老年人疼痛的處理原則急性疼痛應讓病人理解除了手術(shù)及術(shù)后護理內(nèi)容以外有關(guān)疼痛的問題，包括如何描述疼痛、向誰主訴疼痛，以及有關(guān)疼痛緩解措施的內(nèi)容老年人使用平衡鎮(zhèn)痛法可最大限度地減少任一藥物大劑量時的潛在副作用，常結(jié)合使用的3種藥物為阿片類藥、非類固醇抗炎藥及局麻藥對于嚴重的術(shù)后疼痛，可硬膜外使用一種阿片類藥和局麻藥、口服或注射非類固醇抗炎術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，可減少所需阿片類藥的劑量，因而最大限度地降低潛在的副作用如鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、尿潴留及便秘第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天六、老年人疼痛的處理原則癌痛老年癌癥患者的生活質(zhì)量有賴于疼痛癥狀的控制、鎮(zhèn)痛藥的適當使用以及阿片類鎮(zhèn)痛藥相關(guān)副作用的處理。對癌痛應用世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯止痛原則，可使70%～90%的病人達到滿意的疼痛緩解。第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天慢性非惡性疼痛慢性非惡性疼痛指的是持續(xù)6個月以上、對常規(guī)治療反應不佳、比其他類型疼痛影響更多病人的一類疼痛老年人經(jīng)常經(jīng)歷持續(xù)的慢性非惡性疼痛，有代表性的是關(guān)節(jié)痛、腿痛和背痛老年人慢性疼痛常常是退行性病變?nèi)绻顷P(guān)節(jié)炎的結(jié)果，可能引起嚴重的不良后果六、老年人疼痛的處理原則第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天七、藥物止痛用藥方法由于衰老對藥物吸收、分布、代謝和排泄均產(chǎn)生影響，使老年人對鎮(zhèn)痛藥的治療和毒性效應均更敏感，因此不論疼痛類型如何，應通過能緩解疼痛、侵入性最小、最安全的途徑給藥疼痛嚴重或急性疼痛時靜脈給藥；慢性或中度疼痛?？诜o藥；如果不能耐受口服給藥途徑，可使用直腸或舌下給藥、透皮途徑等非侵入性途徑替代；老年人肌肉消瘦，脂肪組織少，應盡量避免肌肉注射途徑第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天七、藥物止痛用藥方法對老年病人，在疼痛治療前，和疼痛治療開始后24h均應對疼痛程度進行評估對中至重度的疼痛、持續(xù)或復發(fā)性疼痛，應24h按時定量給藥，并兼顧突發(fā)性疼痛的治療疼痛治療還應遵守個體化用藥原則，在尋找合適或補救劑量時可按需給藥適當?shù)芈?lián)合應用鎮(zhèn)痛藥可起協(xié)同作用，并減少每一種藥物的劑量，從而減少每一種鎮(zhèn)痛藥物的副作用第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天七、藥物止痛

止痛藥物一般可分成三類，即非阿片類止痛藥;阿片類止痛藥;鎮(zhèn)痛藥。非阿片類止痛藥非阿片類止痛藥是處理輕度疼痛第一線藥物，它主要包括撲熱息痛和非類固醇抗炎藥（NSAID）例如阿斯匹林、布洛芬、苯氧苯丙酸、萘普生等。通?？煽诜?，遵醫(yī)囑服用不致出現(xiàn)依賴性或耐藥性。這類藥物有封頂作用，即增大藥量至一定程度鎮(zhèn)痛作用不再增強，但體差異較大。第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天非阿片類止痛藥

藥物選擇

NSAID通常用于中等程度的疼痛、劇痛時可與阿片類藥物合用，藥效有附加作用，NSAID用于骨痛以及伴有炎癥的疼痛，NSAID有潛在性致胃腸道潰瘍的可能，干擾血小板聚集，老人短時間服用可出現(xiàn)可逆性氮質(zhì)血癥

逐漸加量根據(jù)量效關(guān)系NSAID的劑量開始應用時先用少量，然后每周逐漸增加劑量，找出封頂作用的量。對于老年患者來說，最初劑量應該是推薦量的1/2至2/3，具體劑量可逐漸增加用NSAID治療骨關(guān)節(jié)疼痛有時需要12周以后才能觀察出藥效；癌癥患者、慢性疼痛，試藥時間可以短些，通常一周即可確定藥效第75頁,共90頁，2024年2月25日，星期天非阿片類止痛藥用NSAID的個體差異由于患者個體差異，如果用某NSAID沒有止痛作用可以改用其他NSAID，改藥之前必須肯定患者是按規(guī)定服藥的NSAID的副作用

（1）對胃腸道有刺激性和易致消化道潰瘍;

（2）血小板機能障礙引起出血;

（3）腎功能損害;

（4）CNS毒性反應包括眩暈、焦慮、瞌睡、耳鳴和神經(jīng)錯亂（意識模糊）第76頁,共90頁，2024年2月25日，星期天七、藥物止痛

阿片類止痛藥阿片類止痛藥常用于緩解嚴重的疼痛阿片類止痛藥達到封頂作用時就出現(xiàn)毒性反應主要與神經(jīng)系統(tǒng)多種阿片受體起復雜作用

－嗎啡作用于特異的阿片受體產(chǎn)生止痛作用，而阿片拮抗藥則阻滯嗎啡在受體上起作用，但是激動-拮抗藥的作用則取決于具體情況；嗎啡激動劑最廣泛地應用于鎮(zhèn)痛，治療慢性癌痛的首選藥物仍是口服嗎啡；－雖然哌替啶用于慢性疼痛治療，長期服用哌替啶可引起代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，其中去甲哌替啶可引起中樞興奮；第77頁,共90頁，2024年2月25日，星期天七、藥物止痛

阿片類止痛藥曲馬多在其結(jié)合μ-阿片受體的濃度下具有抑制神經(jīng)攝入單胺能力，這不同于典型的阿片類藥物，提示其治療慢性疼痛的可能性;又由于其具有較低的抗膽堿能作用和鎮(zhèn)靜作用，這提示其耐受性較三環(huán)類抑郁藥或抗驚厥藥高與傳統(tǒng)的阿片類藥物副作用相比，曲馬多引起便秘、欣快感、呼吸抑制及鎮(zhèn)靜作用小的多，非持異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如惡心、嘔吐、眩暈），兩者相類似，因此，尤其適用于對許多藥物耐受性較差的老年患者第78頁,共90頁，2024年2月25日，星期天七、藥物止痛成癮問題使用阿片類止痛藥物的主要顧慮是害怕成癮。Faff注意到成癮是一種行為模式，如果使用得法，出現(xiàn)成癮和心理依賴的發(fā)生率不超過0.1%真正的機體依賴還是可見的，由于生理狀態(tài)的改變長期用止痛藥物，可突然因停藥而出現(xiàn)戒斷狀態(tài)癥狀，不要把機體的依賴性與成癮混淆第79頁,共90頁，2024年2月25日，星期天七、藥物止痛使用阿片類藥物注意事項（1）給藥一定要了解藥理學特征；（2）注意副作用:中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用:嗜睡、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、激動、焦慮、惡夢、欣快感、煩躁不安、抑郁妄想、幻覺和呼衰等。非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用有口干、便秘、出汗、瘙癢、尿潴留等；（3）交替使用阿片止痛藥防止病人耐藥的發(fā)生。不完全耐藥時停止這種藥，改另外一種阿片類藥物仍能提供止痛作用，可選用其半量再“滴定”使用劑量；（4）老年病人特別注意個體差異；（5）不使用安慰劑來評估疼痛。第80頁,共90頁，2024年2月25日，星期天七、藥物止痛用藥注意事項老年病人往往伴有其他慢性疾病，為治療相應的疾病，需要同時服用多種不同的藥物，而老年人對藥物耐受性低，易發(fā)生不良反應心血管藥、降血糖藥、利尿藥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥都是老人應用最多的藥物，止痛藥物與這些藥物合用時，應注意藥物的相互作用可能帶來的影響阿司匹林類止痛藥與降血糖藥物合用，可導致低血糖反應；與抗凝藥物合用易產(chǎn)生出血傾向；與強心藥物、抗癌藥物以及腎上腺激素合用時，可增加此類藥物的毒副作用

第81頁,共90頁，2024年2月25日，星期天八、老年人疼痛的社會心理治療與患者建立良好的關(guān)系采用心理支持療法來緩解患者的疼痛：如聽廣播、看有趣的電視節(jié)目，進行有趣的談話，并鼓勵