《自動化腹膜透析中國專家共識》(2021)主要內(nèi)容

《自動化腹膜透析中國專家共識》（2021）主要內(nèi)容自20世紀(jì)60年代自動化腹膜透析（APD）概念提出，90年代APD機(jī)問世之后，APD技術(shù)得到快速發(fā)展，其使用方便、容易調(diào)整透析劑量，白天可不受任何約束地安排日常活動或參加力所能及的工作，使患者重返社會等優(yōu)點(diǎn)被更多的腹膜透析患者接受。近年來隨著具有遠(yuǎn)程監(jiān)測功能的新型APD機(jī)逐步應(yīng)用于臨床，APD治療的實(shí)時、安全、個體化優(yōu)勢也備受關(guān)注。在歐美國家APD的應(yīng)用已非常廣泛，美國、加拿大、澳大利亞、英國等國家APD使用率超過50%，我國APD起步較晚且發(fā)展不均衡，據(jù)2019年全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS，）報告顯示我國的APD使用率僅為1.9%。一、APD機(jī)的機(jī)型分類從技術(shù)結(jié)構(gòu)和性能指標(biāo)等角度，APD機(jī)可以劃分為不同種類。依據(jù)灌入和引出的動力來源，可分為壓力控制型、重力控制型和混合控制型，目前臨床常用機(jī)型為壓力控制型；依據(jù)溫度控制方式，可分為電磁加熱型、熱敏電阻型、合金加熱型、微波加熱型等。未來從互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備、云管理及實(shí)時監(jiān)測等方面還可能出現(xiàn)新的機(jī)型分類。（一）APD機(jī)的主要結(jié)構(gòu)和組成APD機(jī)的外部結(jié)構(gòu)一般由主機(jī)、控制單元、加溫單元、電源、端口等組成，電力供應(yīng)模塊和流量控制模塊裝配在機(jī)器內(nèi)部（圖1）。（二）APD機(jī)的工作過程APD和手工操作的腹膜透析一樣，是靠患者自身腹膜為半透膜進(jìn)行物質(zhì)交換，不同的是用自動化程序和集成管路系統(tǒng)代替手工來進(jìn)行頻繁的換液操作。1.第一階段（灌入）：2.第二階段（留腹）：3.第三階段（引出）：二、APD機(jī)的工作原理（一）壓力控制型APD機(jī)壓力控制型APD機(jī)主要依靠壓力的改變實(shí)現(xiàn)灌入和引出，壓力來源通常是各種機(jī)械泵，目前應(yīng)用最多的是氣動隔膜泵。（二）重力控制型APD機(jī)重力控制型APD機(jī)是利用重力作用下液體由高向低流動的特性，實(shí)現(xiàn)腹透液從高點(diǎn)流向APD機(jī)，經(jīng)加熱后注入患者腹腔，在留腹一定時間后再引出到廢液收集裝置內(nèi)的方式。（三）混合控制型APD機(jī)為安全準(zhǔn)確完成灌入和引出，有的機(jī)型會聯(lián)合使用壓力控制和重力控制方法，比如在重力勢能基礎(chǔ)上增加蠕動泵進(jìn)行驅(qū)動（圖7）。動力協(xié)助不必持續(xù)工作，通常僅在某個階段發(fā)揮作用。（四）遠(yuǎn)程患者管理（RPM）APD機(jī)新一代的APD機(jī)已經(jīng)在一定程度上實(shí)現(xiàn)了RPM功能（圖8）。RPM通常由云端服務(wù)器、APD機(jī)、醫(yī)護(hù)終端組成，為便于醫(yī)患互動，獲取和集成更完整信息，RPM系統(tǒng)也可以增加患者端應(yīng)用軟件和其他可自動上傳健康信息的外圍設(shè)備，比如血壓計(jì)、體重秤等。（五）APD機(jī)效能和安全的關(guān)鍵質(zhì)控要點(diǎn)APD機(jī)的主要性能質(zhì)量控制點(diǎn)包括：（1）控溫范圍：控溫范圍應(yīng)包含35～41，控溫精度應(yīng)≤±3，保證實(shí)際灌入液溫度≤41。（2）單次液體灌入量的控制范圍：應(yīng)分別明確最大和最小單次液體灌入量；設(shè)定增減梯度；單次液體灌入量的誤差值，最大不應(yīng)高于30ml/次（或±10%）。（3）透析循環(huán)次數(shù)設(shè)定功能：最大循環(huán)次數(shù)應(yīng)≥5次。（4）留腹時間設(shè)定功能：每周期最大留腹時間應(yīng)≥5h。（5）灌入量設(shè)定功能：遵循各機(jī)型的使用說明書。（6）引出量測量功能：最大測量值應(yīng)≥20L。（7）APD機(jī)連續(xù)工作能力：應(yīng)不少于48h。與APD機(jī)有關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療器械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求：三、APD治療適應(yīng)證及禁忌證（一）APD適應(yīng)證APD的適應(yīng)證與常規(guī)腹膜透析的適應(yīng)證相同，包括：（1）ESRD、AKI；（2）某些藥物和毒物中毒；（3）難治性充血性心力衰竭；（4）急、慢性肝功能衰竭或重癥胰腺炎。（二）APD優(yōu)勢1.療效優(yōu)勢：（1）高轉(zhuǎn)運(yùn)或高平均轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜特性者；（2）常規(guī)行持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）的患者無法獲得充分的超濾量和溶質(zhì)清除率；（3）患者需要避免出現(xiàn)過高的腹腔內(nèi)壓力，如合并輕度疝氣者或腹膜透析患者處于腹壁疝術(shù)后過渡期；（4）緊急起始腹膜透析；（5）AKI；（6）反復(fù)腹膜炎患者。2.操作優(yōu)勢：（1）工作、學(xué)習(xí)等原因致白天無法執(zhí)行多次換液者；（2）兒童ESRD患者；（3）需要輔助腹膜透析操作的患者；（4）患者傾向性選擇。（三）APD禁忌證APD的禁忌證可分為絕對禁忌證和相對禁忌證，與常規(guī)腹膜透析基本相同。1.絕對禁忌證：（1）慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移；（2）嚴(yán)重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者；（3）難以糾正的機(jī)械性問題，如外科難以修補(bǔ)的膈疝、腹裂、膀胱外翻等；（4）嚴(yán)重腹膜缺損或嚴(yán)重硬化性腹膜炎；（5）存在影響操作和治療的心理障礙、精神障礙等，且無合適助手。2.相對禁忌證：（1）腹腔內(nèi)有新生異物（如腹腔內(nèi)血管假體術(shù)，右室-腹腔短路術(shù)后4個月內(nèi)）；（2）腹腔有局限性炎性病灶或腹部大手術(shù)術(shù)后3d內(nèi)；（3）炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎；（4）嚴(yán)重腸梗阻；（5）嚴(yán)重全身性血管病變，如多發(fā)性血管炎、硬皮病等；（6）晚期妊娠、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎；（7）懷疑存在胸腹漏或?qū)Ч芤莆坏葘?dǎo)管相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥，應(yīng)檢查明確，必要時應(yīng)排除后再行APD治療；（8）重度營養(yǎng)不良；（9）其他：醫(yī)護(hù)人員評估不適合APD治療者。四、APD治療處方的設(shè)定和調(diào)整（一）APD初始處方的設(shè)定1.APD機(jī)治療時長：2.夜間交換次數(shù)：3.日間長時間留腹：4.透析劑量：5.腹透液濃度：（二）APD處方的調(diào)整1.增加溶質(zhì)清除率：2.糾正容量超負(fù)荷：五、APD治療模式的選擇1.間歇性腹膜透析（IPD）：為非持續(xù)性，存在部分干腹時間的APD治療模式。2.夜間間歇性腹膜透析（NIPD）：是夜間進(jìn)行的一種間歇性腹膜透析，通常每次腹腔內(nèi)灌入1～2L，留腹1～2h，持續(xù)治療8～12h，每周7個透析日，是APD常用治療模式。3.持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）：是患者夜間APD治療、日間腹透液持續(xù)留腹的APD治療模式，適用于NIPD以及大劑量CAPD不能達(dá)到充分透析的患者。4.潮式腹膜透析（TPD）：指在透析開始時，向患者腹腔內(nèi)灌入一定容量的腹透液留腹后，只引出腹腔內(nèi)部分腹透液，并用新鮮腹透液替換，這樣使得腹腔內(nèi)腹膜組織始終與腹透液接觸，直到透析治療結(jié)束后再將腹腔內(nèi)所有的液體盡可能引流出來。5.持續(xù)流動性腹膜透析（CFPD）：將兩根腹膜透析管或一根雙腔腹膜透析導(dǎo)管置入腹腔，腹透液從一根導(dǎo)管（或一腔）持續(xù)注入同時夾閉流出管（或另一腔），當(dāng)腹腔內(nèi)腹透液達(dá)到要求的容量后，開放流出管，保持腹透液的注入和流出速度平衡。6.可調(diào)式APD（aAPD）：APD治療時，每個周期的留腹時間和留腹劑量均可變，透析過程包括2個階段。六、APD常見問題原因及處理方法（一）超濾量不足或負(fù)超濾（二）灌入量不足（三）溫度異常（四）發(fā)生腹脹、腹痛、疑似過量注入（五）治療過程中如廁（六）治療階段供電中斷（七）機(jī)器故障導(dǎo)致治療中斷七、APD相關(guān)并發(fā)癥及處理方法（一）腹透液引出時腹痛（二）腹膜透析管移位、網(wǎng)膜包裹（三）睡眠障礙（四）透析充分性不達(dá)標(biāo)詳見“APD處方調(diào)整”部分。（五）氣腹（六）腹膜炎八、兒童APD治療九、APD隨訪管理（一）隨訪團(tuán)隊(duì)及職責(zé)（二）隨訪頻率（三）隨訪方式（四）隨訪內(nèi)容十、APD遠(yuǎn)程智能化管理具有互聯(lián)網(wǎng)功能的APD機(jī)和RPM系統(tǒng)使APD治療進(jìn)入遠(yuǎn)程智能化時代，使醫(yī)護(hù)人員與患者之間建立更密切的聯(lián)系；能及時獲取患者居家治療的各種信息，可以實(shí)時對腹膜透析患者進(jìn)行治療監(jiān)控和方案調(diào)整，推薦使用APD遠(yuǎn)程智能化管理。（一）管理目標(biāo)與原則（二）培訓(xùn)與管理（三）并發(fā)癥的監(jiān)測和管理（四）面臨的問題腹膜透析日益廣泛地應(yīng)用于腎臟替代治療，由于我國幅員遼闊，各地存在不同地理狀況，給ESRD患者的救治和隨訪帶來困難。APD治療可以很好地解決這個問題，在今后具有廣闊的應(yīng)用前景，將是未來腹膜透析的主流模式之一。但是目前主要受限于醫(yī)保政策的原因，APD暫時無法惠及每個透析患者。醫(yī)務(wù)工作者（醫(yī)師、護(hù)士、研究者）應(yīng)當(dāng)在推廣APD應(yīng)用的同時，開展透析模式可及性、有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，為政府調(diào)整醫(yī)保支付方式和醫(yī)療服務(wù)價格提供數(shù)據(jù)支持。為提高我國APD應(yīng)用率，今后APD技術(shù)發(fā)展應(yīng)突出以臨床需求為導(dǎo)向，建立用為核心、研為