氣管鏡在危重醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

關(guān)于氣管鏡在危重醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

氣管鏡(硬質(zhì)氣管鏡、纖維支氣管鏡)用于呼吸介入診療已有100多年歷史,從最早異物摘除，發(fā)展到當(dāng)前的多種檢查和治療方法，成為呼吸疾病病因診斷和局部治療不可缺少的有效手段。近年來(lái)，支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)急危重癥處理中也日益受到重視。第2頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管鏡在危重患者中的應(yīng)用建立人工氣道，進(jìn)行氣道管理；對(duì)下呼吸道感染病原學(xué)診斷中的應(yīng)用；各類(lèi)氣管鏡下介入技術(shù)的應(yīng)用。第3頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天建立人工氣道與氣道管理第4頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管第5頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天1967年Murphy報(bào)告應(yīng)用纖維膽道鏡引導(dǎo)氣管插管經(jīng)驗(yàn)后;1972年Taylor報(bào)告應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)插入氣管導(dǎo)管。第6頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）插管操作步驟1.檢查氣管導(dǎo)管氣囊無(wú)漏氣；2.將氣管導(dǎo)管套于支氣管鏡外，并沿著鏡子與導(dǎo)管內(nèi)壁間的腔隙倒入少量消毒液體石蠟潤(rùn)滑；3.同常規(guī)操作方法進(jìn)鏡子至氣管入口；4.固定好支氣管鏡，迅速將氣管導(dǎo)管沿鏡子導(dǎo)入氣管。第7頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）優(yōu)點(diǎn)插管快速、準(zhǔn)確、安全?；颊咄纯嘈?，易于耐受?？尚须y度大的氣管插管。易固定、易護(hù)理。第8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)插管醫(yī)師應(yīng)能熟練掌握支氣管鏡操作技巧。若發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣，應(yīng)及時(shí)更換氣管導(dǎo)管。若發(fā)現(xiàn)鼻腔出血應(yīng)及時(shí)處理。第9頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）缺點(diǎn)可選擇的氣管插管管徑相對(duì)較小；易并發(fā)鼻竇炎，引發(fā)醫(yī)院感染。第10頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？ VAP發(fā)病率RR＝0.52(0.24,1.13)經(jīng)口腔 6％（9/51）經(jīng)鼻腔 11％（17/149）第11頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)支氣管鏡治療肺不張第12頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(一)病因

COPD急性加重、肺炎及術(shù)后（尤其開(kāi)胸術(shù)后）所致的氣道分泌物、痰栓、血凝塊均可造成氣道堵塞。第13頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)操作方法1.按支氣管鏡常規(guī)操作2.吸引痰痂、血凝塊3.注入37℃生理鹽水，每次20ml4.吸引（壓力100-200mmHg）5.配以活檢鉗鉗夾第14頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)對(duì)分泌物、血凝塊阻塞大氣道所致肺不張的治療作用立竿見(jiàn)影。治療前后常規(guī)治療十分重要。對(duì)于機(jī)械通氣的危重患者，應(yīng)連接三通裝置以保證通氣。

第15頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺不張治療前后第16頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天三通裝置第17頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天三通裝置

第18頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)

術(shù)前應(yīng)充分考慮氣管導(dǎo)管內(nèi)徑.ICU病人應(yīng)充分考慮術(shù)后的高并發(fā)癥，操作的必要性和操作者的熟練程度。充分的生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)恰當(dāng)設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)，操作過(guò)程保證充分的氧合操作者應(yīng)熟悉并充分準(zhǔn)備麻醉鎮(zhèn)靜劑19第19頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

支氣管鏡在下呼吸道感染

病原學(xué)診斷中的作用

第20頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺部感染病死率居高不下的原因宿主因素免疫抑制、老年人、危重病例比例增加病原體因素病原體演變、復(fù)雜耐藥菌增加抗感染治療因素品種增加而針對(duì)性不夠給藥方法問(wèn)題藥物毒性右下肺炎第21頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病例】患者男性，36歲，車(chē)禍后顱內(nèi)出血和胸腹聯(lián)合外傷30天，經(jīng)積極搶救后病情曾趨于好轉(zhuǎn)。近3天氣急明顯，經(jīng)氣管插管的吸痰量增加，色較黃，發(fā)熱39.3℃，胸片示兩下肺炎。血WBC1.2萬(wàn)，P89％。PaO258mmHg（吸氧60％）肺部感染的病原體？選擇何種抗菌藥物？

第22頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天某男，46歲，心臟移植術(shù)后2月余。高熱5天伴咳嗽入院。之后應(yīng)用萬(wàn)古霉素、泰能、氟康唑等多種抗菌藥物治療無(wú)效，仍熱退，并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等均陰性會(huì)診要求還要做哪些病原學(xué)檢查項(xiàng)目？如何選擇抗感染藥物？第23頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天用機(jī)關(guān)槍打鳥(niǎo)或用牛刀殺雞的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-ACRE?白念？曲霉？第24頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于下呼吸道感染，早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷是改善預(yù)后、降低費(fèi)用的關(guān)鍵.

第25頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議的標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過(guò)程中要有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無(wú)痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢第26頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種下呼吸道直接采集的標(biāo)本經(jīng)人工氣道吸引分泌物endotrachealaspirates，ETA經(jīng)氣管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA經(jīng)胸壁針刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA經(jīng)支氣管鏡采樣-經(jīng)支氣管鏡直接吸引支氣管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL防污染樣本毛刷protectivespecimenbrush,PSB開(kāi)胸肺活檢open-lungbiopsy，OLB第27頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)支氣管鏡采樣簡(jiǎn)單吸引、灌洗(PSB,PBAL) 方法多樣、適應(yīng)不同標(biāo)本采集要求第28頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義

纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本

細(xì)菌>105cfu/ml（2+）

BALF：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：細(xì)菌>103cfu/ml（1+）

第29頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管鏡介入技術(shù)的應(yīng)用第30頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管鏡介入技術(shù)

支氣管鏡下咯血的診治中央氣道梗阻的處理

支架置入術(shù)冷凍治療高頻電灼術(shù)與APC激光切除術(shù)

第31頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管鏡在咯血患者中的應(yīng)用第32頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.目的

（1）明確出血部位及病因（2）吸出氣道內(nèi)積血（3）行局部有效止血第33頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．操作方法

采用大操作孔支氣管鏡（OlympusBF1T40或BF－XT30），必要時(shí)采用硬質(zhì)氣管鏡。(1)經(jīng)支氣管鏡注入止血藥物：4℃冷鹽水灌洗：20－50ml1：10000腎上腺素溶液：5ml1000U／ml凝血酶溶液：5－10ml2％纖維蛋白溶液：5－10ml立止血：1Ku第34頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）經(jīng)支氣管鏡球囊填塞止血

Fogarty氣囊導(dǎo)管(4－Fr，100cm)。（3）經(jīng)支氣管鏡微波熱凝、高頻電刀燒灼止血。第35頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．評(píng)價(jià)

支氣管鏡下治療咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多數(shù)報(bào)告近期有效率為80－100％。有時(shí)雖然止血是暫時(shí)的，但可為外科手術(shù)確定了部位并爭(zhēng)取了時(shí)間，因而降低了死亡率。第37頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天中央氣道梗阻的緊急處理第38頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道支架植入

中央氣道的器質(zhì)性狹窄的病因包括惡性腫瘤和良性病變兩個(gè)方面。目前認(rèn)為，惡性氣道狹窄是氣道內(nèi)支架置入的首選適應(yīng)證。

第39頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架

優(yōu)點(diǎn)：①價(jià)格便宜，僅為進(jìn)口支架的1／3。②由于金屬絲呈交叉走行，因此當(dāng)一處受到外力作用時(shí)，應(yīng)力很容易向周?chē)稚ⅲ什惶菀壮霈F(xiàn)支架斷裂。

第40頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉氣管內(nèi)的支架置入最好采用全身麻醉，通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡或喉罩機(jī)械通氣狀態(tài)下，將支架置入到預(yù)定位置。主支氣管及其葉、段支氣管的支架置入，均可在局部麻醉下完成。

第41頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架

①沿支氣管鏡的工作孔道將引導(dǎo)鋼絲導(dǎo)入病變段支氣管腔內(nèi)。②撤出支氣管鏡后，沿導(dǎo)絲將攜有支架的推送器送至病變段支氣管。③調(diào)整推送器至最佳位置后，將推送器的內(nèi)套管位置固定，逐步后撤外套管將支架釋放。④待支架完全釋放并充分膨脹后，撤出推送器。

第42頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第43頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第45頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天冷凍手術(shù)治療

制冷原理：高壓氣體通過(guò)微細(xì)孔節(jié)流，壓力迅速下降而產(chǎn)生急劇降溫。第46頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天冷凍治療的組成及性能特點(diǎn)帶有高壓冷凍氣體的控制裝置

可以調(diào)節(jié)冷凍氣流的控制裝置

軟性或硬性冷凍探頭

冷卻劑:置于高壓瓶中氣液混合狀態(tài)的N2O或CO2冷凍探針末端第47頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天冷凍治療在胸外科/呼吸科的臨床應(yīng)用1．支氣管肺癌（1）直視手術(shù)下冷凍（2）經(jīng)皮穿刺支氣管腫瘤的冷凍治療（3）纖支鏡下支氣管腫瘤的冷凍治療2．支氣管異物第48頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管鏡下冷凍治療可采用局部麻醉患者耐受性好臨床應(yīng)用更普遍第49頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)支氣管鏡冷凍治療的具體方法經(jīng)支氣管鏡冷凍切除治療的適應(yīng)癥：原發(fā)于氣管、支氣管腔內(nèi)的良性、惡性腫瘤氣管、支氣管粘膜結(jié)核的結(jié)節(jié)及管腔狹窄支架植入后，支架兩端及腔內(nèi)再狹窄狹窄橫截面大于管腔50%

第50頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)支氣管鏡冷凍治療的具體方法凍切操作過(guò)程：全麻插管后，經(jīng)氣管導(dǎo)管將氣管鏡插入，確認(rèn)病變；將氣管鏡置于距目標(biāo)