神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制第一節(jié)與運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)

構(gòu)與反射第2頁,共119頁，2024年2月25日，星期天學習目標1.掌握大腦皮層運動區(qū)的支配特點，兩種運動傳導通路的區(qū)別與聯(lián)系，以及各個水平的反射（尤其是聯(lián)合反應,共同運動的概念）的概念和表現(xiàn)。2.熟悉各個水平的反射與中樞性癱瘓的原始運動模式及處理原則的關(guān)系。3.了解運動控制理論的新進展。第3頁,共119頁，2024年2月25日，星期天一、大腦皮層的主要運動區(qū):

為中央前回4,6區(qū)。此外還有8區(qū)，額上回，扣帶回，及額葉內(nèi)側(cè)面的運動補充區(qū)和補充前區(qū)。

第4頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共119頁，2024年2月25日，星期天大腦皮層的主要運動區(qū)的功能特點:

1.交叉支配;2.倒置安排(頭面部正立);3.機能代表區(qū)的大小與運動的精細程

度有關(guān);4.運動柱(motorcolumn):這可能是在

皮層控制存在時,人的肢體可以做單

個關(guān)節(jié)的分離運動的原因。第6頁,共119頁，2024年2月25日，星期天二、運動的傳導束錐體系和錐體外系第7頁,共119頁，2024年2月25日，星期天錐體系錐體外系起源

4、6、8區(qū)，3-1-2區(qū)、5、

7區(qū)傳導束皮質(zhì)脊髓束下運動神經(jīng)元皮質(zhì)腦干束腦神經(jīng)運動核特點

10%～20%單突觸聯(lián)系、單側(cè)性交叉支配作用調(diào)節(jié)四肢遠端肌肉的運動①全部皮層（主要是額頂葉感覺運動區(qū)及輔助運動區(qū)）②錐體束側(cè)支網(wǎng)狀脊髓束皮層下核團頂蓋脊髓束紅核脊髓束前庭脊髓束多突觸聯(lián)系常為雙側(cè)性支配調(diào)節(jié)肌緊張，肌協(xié)調(diào)、運動幅度第8頁,共119頁，2024年2月25日，星期天三、反射在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與下，機體對內(nèi)外環(huán)境產(chǎn)生的適應性反應為反射。是運動的很重要的因素。第9頁,共119頁，2024年2月25日，星期天(一)脊髓水平

1.牽張反射

骨骼肌受到外力牽拉伸長時，能反射性地引起受牽拉的同一肌肉收縮，稱為牽張反射。其感受器是肌梭,傳入纖維是類纖維。

牽張反射平時表現(xiàn)為肌緊張和腱反射。第10頁,共119頁，2024年2月25日，星期天正常人體的骨骼肌纖維經(jīng)常發(fā)生輪流交替的收縮,使骨骼肌處于一種輕度持續(xù)收縮狀態(tài),產(chǎn)生一定的張力,稱為肌緊張或肌張力。肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉時發(fā)生的牽張反射，它在抗重力肌比較明顯，只要重力作用的牽引力量存在，反射性肌收縮將持續(xù)進行。第11頁,共119頁，2024年2月25日，星期天叩擊肌腱時由于快速牽拉肌肉而發(fā)生的牽張反射叫腱反射。以快肌的位相性收縮為主，又稱動態(tài)牽張反射。腦卒中患者出現(xiàn)的患側(cè)肌張力增高(痙攣)和腱反射的亢進，是脊髓水平的運動中樞對運動控制力的恢復的表現(xiàn)。第12頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

2．屈肌反射和對側(cè)伸肌反射

刺激一側(cè)下肢，則該側(cè)下肢屈曲,對側(cè)下肢伸展，為姿勢反射的一種。

3．交互抑制

如果引起某一肌肉的伸展反射(伸肌興奮)，則與其相拮抗的肌肉(曲級)松弛,稱交互抑制。第13頁,共119頁，2024年2月25日，星期天4.聯(lián)合反應(associatedreaction)是指偏癱患者的健側(cè)肢體用力做隨意的抗阻收縮時，引起的患側(cè)肢體不隨意的緊張性活動(其關(guān)節(jié)運動多為共同運動形式)。聯(lián)合反應有對側(cè)的，同側(cè)的，對稱性的,相反性的。第14頁,共119頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合反應的表現(xiàn)①對側(cè)性聯(lián)合反應：

A上肢（對稱性）：健肢的屈曲患肢的屈曲健肢的伸直患肢的伸直

B下肢：內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對稱性健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋）健肢的外展患肢的外展（和外旋）屈伸相反性：健肢的屈曲患肢的伸展健肢的伸展患肢的屈曲②同側(cè)性聯(lián)合反應：主要是同類（對稱性）：上肢的屈曲下肢的屈曲下肢的伸直上肢的伸直第15頁,共119頁，2024年2月25日，星期天5.共同運動(synergymovement):

是指肢體在做隨意運動時不能做單個關(guān)節(jié)的分離運動，只能做多個關(guān)節(jié)的同時運動。它是脊髓水平的運動形式，其啟動可由意志支配,是隨意的；但其運動形式是固定的多個關(guān)節(jié)同時運動的模式，不能以主觀意志支配單個關(guān)節(jié)的運動，又是不隨意的。其形成機制與脊髓的節(jié)間反射有關(guān)。分為屈曲型和伸展型，其模式見表。第16頁,共119頁，2024年2月25日，星期天基本的共同運動類型屈肌共同運動伸肌共同運動上肢肩胛帶肌肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)前臂腕關(guān)節(jié)手指向上和向后屈曲，外展，外旋屈曲旋后掌屈，尺屈屈曲前方突出伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直旋前背屈，橈屈伸直下肢骨盆帶肌髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足趾上提屈曲，外展，外旋屈曲背屈，內(nèi)翻伸直（背屈）伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直跖屈，內(nèi)翻屈曲（跖屈）第17頁,共119頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合反應和共同運動為脊髓中樞支配的反應及運動形式，為中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。二者與以上其他各脊髓水平的反射在正常人由于高位中樞的抑制作用的存在而不易表現(xiàn)出來。只有在中樞發(fā)生病變，脊髓失去了高位中樞的控制時，才易于表現(xiàn)出來。

第18頁,共119頁，2024年2月25日，星期天共同運動和痙攣的區(qū)別和聯(lián)系:

共同運動是脊髓水平的運動模式，而痙攣是脊髓水平的一種反射(牽張反射)，不應混為一談。相當數(shù)量的偏癱患者沒有明顯的過度肌緊張,但仍不能完成分離運動。痙攣作為牽張反射中的慢性持續(xù)性肌緊張的亢進，是有別于一般的刺激-反射模式的。

另一方面，二者的肌群的反應強度比較一致,使動作模式固定；而且相當廣泛地重疊交叉在一起,其中任何一種模式都不能以獨立的癥狀表現(xiàn)出來。在利用共同運動訓練患者時，大多會感到肌緊張，過度的肌緊張也妨礙了選擇性運動或分離運動的進行。第19頁,共119頁，2024年2月25日，星期天(二)腦橋,延腦水平

主要是狀態(tài)反射

第20頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

1.緊張性頸反射

頸部扭曲時，頸關(guān)節(jié)韌帶或肌肉受刺激時對四肢肌肉緊張性的調(diào)節(jié)反射。非對稱性緊張性頸反射(

asymmetricneckreaction,ATNR）:“擊劍”姿勢第21頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

對稱性緊張性頸反射(symmetrictonicneckreaction,STNR):

頭部后仰、頸伸展,則雙上肢伸展，雙下肢屈曲。頭部前屈，則反之。

1.緊張性頸反射

第22頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

2.緊張性迷路反射（

TLR）內(nèi)耳橢圓囊和球囊的傳入沖動對軀體伸肌緊張性的調(diào)節(jié)反射。即仰臥位時伸肌緊張，俯臥位時四肢屈肌緊張。

3.陽性支持反射四肢著地就會挺著不動（伸肌緊張）。刺激足跖部皮膚及牽拉骨間肌就可引起該種反應。

第23頁,共119頁，2024年2月25日，星期天脊髓、腦橋、延腦水平的反射在正常時也被掩蓋、不易表現(xiàn)出來的，只有在失去高位中樞的控制才易于表現(xiàn)出來。

第24頁,共119頁，2024年2月25日，星期天(三)中腦水平

其水平雖低于大腦，但這一水平的反射在正常人也存在，為“正常反應”。

主要是翻正反射

第25頁,共119頁，2024年2月25日，星期天1.靜力反射

迷路翻正反射

頸肌翻正反射

軀體翻正反射

體表翻正反射

第26頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

2．靜力-動力反射

(1)保持運動中身體的平衡和矯正身體位置的反射

(2)頭和眼的旋轉(zhuǎn)反射第27頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

(四)大腦皮層水平

1.視覺翻正反射

2.平衡反應(balancingreaction)指為了抗重力和保持平衡而對全身肌緊張進行不間斷地調(diào)整的反射活動。動態(tài)平衡比靜態(tài)平衡的保持復雜得多：

如站立的支撐面小，則身體的重心線常常處在支撐面外，需要運用快速的平衡反應來實現(xiàn)穩(wěn)定的目的。第28頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

（1）降落傘反應(parachutereaction)人在垂直位置后急劇下落，則四肢外展、伸展、足趾展開，呈現(xiàn)與地面擴大接觸的準備狀態(tài)，將該反應稱為降落傘反應。

常見大腦皮層的平衡反應:

第29頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（2）防御反應(protectivereaction)指在水平方向急速運動時產(chǎn)生的平衡反應。（3）傾斜反應(tiltingreaction)讓被試者在支持面上取某種姿勢，當改變支持面的傾斜角度時而誘發(fā)出軀體的姿勢反應稱為傾斜反應。乘船或汽車急轉(zhuǎn)彎時可以誘發(fā)該反應。第30頁,共119頁，2024年2月25日，星期天四、運動的控制與調(diào)節(jié)隨意運動(voluntarymovement)是指按照人的意志活動引起的活動。特點是由大腦高級中樞控制的，精細、協(xié)調(diào)、準確的運動。它隨人本身的需要,可以是單關(guān)節(jié)的分離運動,也可以是選擇性的多關(guān)節(jié)的復合運動,甚至高度復雜的動作。主要由錐體束來支配。一般認為皮層的隨意運動沖動沿兩個神經(jīng)元傳導，一個是上運動神經(jīng)元，另一個是下運動神經(jīng)元。

第31頁,共119頁，2024年2月25日，星期天指不受意識控制的“自發(fā)”動作。肌的不隨意運動主要由錐體外系和小腦系統(tǒng)來調(diào)節(jié)。在正常情況下，不隨意運動的主要功能是維持肌張力，調(diào)節(jié)肌協(xié)調(diào)，保持正常的姿勢，促使伴隨運動的順利進行，如走路時上肢的交替擺動等。不隨意運動是隨意運動不可缺少的參與者，即機體必須在兩個系統(tǒng)完整并彼此配合下，才能圓滿完成復雜和有目的的隨意運動。不隨意運動第32頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

隨意運動包括運動感覺和運動調(diào)節(jié)機制，是學習和記憶的結(jié)果。當初始一個隨意動作時，運動者需要判斷最初的運動目標和自體在空間的相對位置，決定動作方式、時間及速度，隨后進入動作臨界狀態(tài)。每次運動時，邊確認動作執(zhí)行如何，邊完成整個運動。隨意動作反復進行是熟練動作的過程，對每個動作變得逐漸無意識、就能自動地完成運動過程。第33頁,共119頁，2024年2月25日，星期天不只是一次運動區(qū)單方面發(fā)布/傳遞命令，還有反饋系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，和許多反射參與。中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲有許多后天獲得的運動程序，所以中樞性的運動控制也有不受外周反射影響的成分。運動的控制第34頁,共119頁，2024年2月25日，星期天隨意運動的產(chǎn)生是個極復雜的神經(jīng)系統(tǒng)活動，包括動機系統(tǒng)、運動程序設計系統(tǒng)、啟動系統(tǒng)、監(jiān)測系統(tǒng)和細微調(diào)節(jié)系統(tǒng)、實施系統(tǒng)等部分參予。一般認為動機系統(tǒng)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和邊緣系統(tǒng)；運動程序設計在運動關(guān)聯(lián)區(qū)、小腦、基底節(jié)及丘腦；對運動的啟動和監(jiān)測調(diào)節(jié)等系統(tǒng)包括大腦運動區(qū)、小腦、腦干、脊髓通路、錐體(外)系、感受器及傳入通路等部分。

第35頁,共119頁，2024年2月25日，星期天隨意運動的產(chǎn)生首先在動機系統(tǒng)產(chǎn)生運動動機，激活皮層連合區(qū)，確定運動形式，將沖動經(jīng)過大量神經(jīng)元聯(lián)系至皮層運動區(qū)，形成運動指令。經(jīng)過錐體系傳至脊髓，興奮或抑制相應的運動神經(jīng)元，產(chǎn)生運動。同時，末梢傳入的運動感覺信息又傳入小腦、基底節(jié)，在此監(jiān)測，并且與大腦皮層傳來的指令進行比較、修正或調(diào)整，再經(jīng)丘腦傳給皮層，也有部分修正后指令直接進入錐體外系傳至脊髓中樞。第36頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)運動障礙和運動治療基礎

第37頁,共119頁，2024年2月25日，星期天學習目標1.掌握攣縮的概念，失神經(jīng)性肌萎縮與廢用性肌萎縮的區(qū)別，周圍神經(jīng)損傷再生的類型，聯(lián)合反應和共同運動的概念和具體表現(xiàn)，和中樞性癱瘓恢復過程的特點。2.熟悉關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮的形成與運動的關(guān)系，肌力大小的決定條件，中樞性癱瘓與周圍性癱瘓恢復過程的根本區(qū)別以及評測治療的區(qū)別。3.了解攣縮成因理論的新進展及處理原則，增強肌力訓練的原理和易化技術(shù)的原理。第38頁,共119頁，2024年2月25日，星期天一、運動障礙的成因和表現(xiàn)主要介紹運動系統(tǒng)及主要支配運動的神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙所造成的損害。第39頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（一）關(guān)節(jié)的損害——攣縮（contracture）成因：關(guān)節(jié)周圍的軟組織、韌帶和關(guān)節(jié)囊（均屬于結(jié)締組織）的病變，限制了關(guān)節(jié)的運動，叫攣縮。攣縮造成關(guān)節(jié)變形和活動障礙，直接影響關(guān)節(jié)的活動范圍。結(jié)締組織分為疏松結(jié)締組織(關(guān)節(jié)囊、肌膜等)和致密結(jié)締組織(韌帶、肌腱等)。在疏松結(jié)締組織中，膠原纖維排列疏松，以束的形式分支吻合成波紋狀，較柔軟富有彈性。而致密結(jié)締組織中的膠原纖維密集排列，比較細密堅硬。第40頁,共119頁，2024年2月25日，星期天有實驗證明，人的肩關(guān)節(jié)固定7天所致的攣縮要治愈需52天，如固定2周則攣縮的治愈需121天，如固定3周攣縮的治愈需要300天，說明短期靜止不動可致關(guān)節(jié)攣縮，時間越長越難于治愈。攣縮的分類（hoffa分類）：主要是關(guān)節(jié)攣縮，還存在①皮膚組織攣縮；②結(jié)締組織攣縮：皮下組織、韌帶、肌腱的攣縮；③肌性攣縮：其主要病變是肌肉的延展性的喪失。④神經(jīng)性攣縮。關(guān)于攣縮的生理研究：第41頁,共119頁，2024年2月25日，星期天發(fā)育正常的器官、組織或細胞的體積縮小稱萎縮，其主要原因是缺乏營養(yǎng)，功能下降所致。廢用性肌萎縮的定義是：不活動的肌突然變細，肌張力和耐力下降，叫廢用性肌萎縮。（二）肌的損害——肌萎縮第42頁,共119頁，2024年2月25日，星期天兩種肌萎縮的區(qū)別-----------------------------------------------------

廢用性肌萎縮失神經(jīng)性肌萎縮-----------------------------------------------------------------------

程度比較輕嚴重失神經(jīng)現(xiàn)象無有失神經(jīng)過敏*纖顫電位和正銳波等自發(fā)電出現(xiàn)，誘發(fā)電閾值升高結(jié)局最嚴重時肌纖維也肌纖維及終板變性不會消失。崩解、壞死、以致消失--------------------------------------------------------------------------第43頁,共119頁，2024年2月25日，星期天預防方法因為神經(jīng)纖維再生的速度很慢，很容易造成肌萎縮成為不可逆過程。可采用低頻的神經(jīng)肌電刺激刺激失神經(jīng)肌使其收縮，改善血液循環(huán)，減慢肌萎縮的速度，使神經(jīng)的再生達到靶細胞能夠趕在肌萎縮成為不可逆過程之前，可延緩肌萎縮速度的二分之一。當然，如果能每天對患側(cè)肢體進行被動活動，是預防肌萎縮速度的更有效方法。第44頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（三）骨的損害——骨質(zhì)疏松激素、體重負荷及肌活動的牽引所致的機械性刺激可維持骨的正常代謝水平。機械應力大小與骨組織量的多少成正比，可能是機械性刺激對骨組織的結(jié)晶結(jié)構(gòu)施加外力產(chǎn)生了壓電位，從而影響鈣離子的代謝所致，因此運動對骨的正常代謝的維持至關(guān)重要。癱瘓病人尿中鈣離子濃度升高，三個月就有明顯的骨質(zhì)疏松可能就是缺乏運動的原因。第45頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（四）周圍神經(jīng)的變性和再生一般認為，在神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)元死亡就會消失，數(shù)目隨之減少，不能靠分裂來增殖。而神經(jīng)纖維有再生能力，只要神經(jīng)元未受損害，軸索的破壞通過再生，其形態(tài)和功能有可能完全恢復。神經(jīng)纖維的再生速度與軸索流（即正常神經(jīng)纖維的軸漿運輸）中的“慢流”的速度（lmm／d）一致。第46頁,共119頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)纖維再生的方式有兩種：1.沿神經(jīng)長軸的再生神經(jīng)纖維損傷后3～4周時，從軸索中樞端開始，再生軸索開始發(fā)芽，在施萬細胞索的引導下穿過癱痕組織，進入遠端的終末部。如傷口處結(jié)締組織增生，癱痕很厚，再生軸索或者到達錯誤，或者不能到達末梢而誤入喪失再生能力的結(jié)締組織中，形成神經(jīng)瘤。神經(jīng)纖維受損后，中樞端再生軸索發(fā)芽越過損傷部，及從再生軸索達終末部之后，到功能成熟為止，一般認為各需4周時間。再生是否成功，取決于損傷部位情況。第47頁,共119頁，2024年2月25日，星期天沿神經(jīng)長軸的再生的損傷分型與結(jié)局第48頁,共119頁，2024年2月25日，星期天2.通過側(cè)芽取得再支配：當一個神經(jīng)纖維束中幾根運動神經(jīng)纖維分別支配幾根肌纖維，其中部分神經(jīng)纖維變性可引起部分肌纖維萎縮，此時殘存的有神經(jīng)纖維支配的肌纖維使用性肥大。殘存的神經(jīng)纖維的朗飛結(jié)上長出側(cè)芽，伸向神經(jīng)變性了的肌纖維，逐漸取代變了性的神經(jīng)，形成神經(jīng)肌肉接合部，使這些肌纖維重新得到神經(jīng)的支配。第49頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共119頁，2024年2月25日，星期天此時，一個神經(jīng)元能支配比以前增加數(shù)倍的肌纖維。側(cè)芽的形成廣泛存在于周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)纖維的再生及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸的再生中。周圍神經(jīng)損傷引起的殘疾是肌萎縮、肌力下降，肌緊張和腱反射的下降，并無運動類型的異常。在康復醫(yī)學中對其主要的訓練方法是肌力增強訓練。第51頁,共119頁，2024年2月25日，星期天52（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的運動功能障礙第52頁,共119頁，2024年2月25日，星期天在臨床及實驗室均發(fā)現(xiàn)，中樞性癱瘓以后盡管患者腦部出現(xiàn)較大的缺損，但在一定的時間、范圍里可明顯出現(xiàn)功能的恢復，稱為可塑性（plasticity）。

神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性第53頁,共119頁，2024年2月25日，星期天以往的醫(yī)學在論述中樞性癱瘓

和周圍性癱瘓時，多將肌緊張的高低作為區(qū)別二者的主要標準，并列出二者在腱反射、病理反射和肌萎縮方面的區(qū)別。但是，對于兩種癱瘓的運動形式、姿勢反射有何區(qū)別則沒有提及；對于癱瘓形成后的整個恢復過程中，以上諸指標有無變化，其變化有什么趨勢和規(guī)律，均缺乏研究和論述。第54頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

康復醫(yī)學發(fā)現(xiàn)了中樞性癱瘓在恢復全過程中運動形式由“異?！钡健罢！钡陌l(fā)展變化規(guī)律，觀察到這一過程中腱反射、病理反射、姿勢反射、正常反應等的規(guī)律性變化，全面揭示了中樞性癱瘓恢復過程的客觀規(guī)律，提出了中樞性癱瘓是“質(zhì)”的變化，周圍性癱瘓是“量”的變化，兩種癱瘓的根本區(qū)別在于本質(zhì)的不同這一具有突破性的重要觀點。

第55頁,共119頁，2024年2月25日，星期天兩種癱瘓的不同如圖所示。其

中X軸表示異常運動的類型，直線X=0（即圖形在y軸上）上任一點均為運動類型正常。y軸表示隨意運動的程度，以肌力大小為指標，在下圖左中y=5為肌力正常，在下圖右中y=6為肌力接近正常。

第56頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共119頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)坐標系的規(guī)定可以發(fā)現(xiàn)，周圍性癱瘓的恢復過程的圖形在Y軸上，說明它的運動類型是正常的，只有隨意運動程度的不同。

即周圍性癱瘓發(fā)生以后，它的運動沒有類型（質(zhì)）的異常，只有程度（量）的變化，即肌力的變化。肌力的變化根據(jù)Lovett的肌力分級法，分為六個等級。第58頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

而中樞性癱瘓的恢復過程的圖形，起點和終點在X=0的直線上（終點為接近于X=0的位置，即接近正常），為正?；蚪咏?，而中間各點組成了一條拋物線，偏離了正常運動形式的方向，也就是說，它不僅隨意運動的程度是變化的，它的運動的類型（質(zhì)）也是異常的，這是中樞性癱瘓為“質(zhì)的變化”的主要表現(xiàn)。第59頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

按照Brunnstrom的方法，依據(jù)偏癱恢復過程中運動類型等多方面的不同，將其恢復階段分為六個等級。

目前國外文獻中簡略作圖Y軸方向朝下，并略去了坐標系。

第60頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共119頁，2024年2月25日，星期天中樞性癱瘓的恢復過程的特點和規(guī)律第62頁,共119頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)Brunnstrom對偏癱的6級分期來分析其恢復過程中各方面異常的發(fā)生、變化情況，以第III級為“中期”。

第63頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（1）初期的“休克”狀態(tài)：

中樞性癱瘓初期出現(xiàn)患側(cè)肌張力下降，腱反射消失的類似“脊休克”的狀態(tài)。這是脊髓中樞活動消失或明顯低下的表現(xiàn)。第64頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（2）運動模式的異常:

即聯(lián)合反應，共同運動出現(xiàn)，完成和逐步減弱的過程。聯(lián)合反應在II級出現(xiàn)，中期以后逐漸減弱，常持續(xù)存在而不完全消失。共同運動在II級開始出現(xiàn)一部分(即聯(lián)合反應可引起患側(cè)肢體固定模式動作的某特定共同肌的收縮)，在中期(III級時)完成，IV級時開始向部分關(guān)節(jié)的分離運動過渡，V級時基本完成各關(guān)節(jié)的分離運動，VI級則分離運動的協(xié)調(diào)性大致正常，速度也逐步正?；?，大致恢復到或接近原來正常的水平。

第65頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共119頁，2024年2月25日，星期天運動形式的正確與否，一般認為以高位中樞對低位運動中樞控制力如何來決定。當二者保持正常聯(lián)系時，聯(lián)合反應、共同運動等低級的運動類型不易表現(xiàn)出來，而只表現(xiàn)為正常的分離運動及精細動作的完成。高位中樞損害以后，低位中樞“失控”而從高位中樞的控制中釋放，使病人以低級、原始的運動形式去代償已喪失的正確運動形式，因而出現(xiàn)了聯(lián)合反應和共同運動等“質(zhì)的變化”。

第67頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

而周圍性癱瘓是周圍神經(jīng)及運動器官病變所致癱瘓，其高位中樞的控制力沒有異常，因此它的運動類型保持正常，只有肌萎縮引起的肌力低下，即“量的變化”。了解中樞性癱瘓恢復過程中運動模式的演變,對康復評定（可隨時了解恢復進入的階段以采取適當?shù)挠柧毞椒ǎ┖陀柧氂兄匾饬x，如Brunnstrom法就是利用一些原始的反射和姿勢反射來誘發(fā)期待的運動模式的出現(xiàn)。第68頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（3）肌張力的異常：脊髓水平的牽張反射分為兩類：肌緊張（緊張性牽張反射）和腱反射（位相性牽張反射）。癱瘓初期，二者處于低下或消失狀態(tài),隨著脊髓中樞功能的恢復，二者由于失去高位中樞(皮層運動區(qū)，紋狀體等)的抑制性控制，而均過度釋放，表現(xiàn)為痙攣（肌緊張亢進）、僵硬和腱反射亢進，肌肉間的協(xié)調(diào)性紊亂。

第69頁,共119頁，2024年2月25日，星期天痙攣的典型模式為：頭向患側(cè)傾斜，面部向健側(cè)轉(zhuǎn)動，軀干向患側(cè)后方轉(zhuǎn)動并向患側(cè)側(cè)屈，上肢呈屈曲模式(呈“挎籃子”狀)，下肢一般呈伸展模式(呈“劃圈”步態(tài))。第70頁,共119頁，2024年2月25日，星期天痙攣于II級開始出現(xiàn)，III級達到頂點，IV級稍減弱，V級減弱,到VI級基本消失。它與共同運動的出現(xiàn)、完成基本同步，但減弱較慢，比較難于治療。因此,在腦卒中的康復治療中，很多早期的基本的訓練如床上體位的擺放，上下肢的基本動作練習主要是為克服痙攣所設計的。第71頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（4）肌力的異常我們平時所說的肌力是指正常運動模式基礎上的支配單關(guān)節(jié)的某一運動方向的主動作肌的肌力。周圍性癱瘓是在正常運動模式基礎上肌力大小的下降,稱量變。而中樞性癱瘓在癱瘓初期肌力下降為0，以后逐漸出現(xiàn)聯(lián)合反應和共同運動,此時多不能進行單關(guān)節(jié)的分離運動，而只能進行多個關(guān)節(jié)的多方向的共同運動。第72頁,共119頁，2024年2月25日，星期天因此,此時的肌力也是多個肌肉在異常運動模式基礎上的綜合肌力，不是一般意義上所說的正常肌力,因而稱之為“異常的肌力”

。此時盲目進行肌力增強訓練，其結(jié)果只能強化原始。異常的運動形式，使異常的運動模式“構(gòu)筑化”（定型化），妨礙高級。正常的運動形式的恢復，起到“離心力”的作用，使恢復過程的曲線沿切線方向飛出，將訓練及患者的恢復引入歧途。

第73頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（5）反射的異常:主要是姿勢反射的出現(xiàn)，減弱的過程。延髓,腦橋水平的頸緊張反射、迷路緊張反射及腰緊張反射正常時被高位中樞抑制而不表現(xiàn)，中樞性癱瘓發(fā)生后，在患側(cè)夸張性地出現(xiàn)(如仰臥位時，患者伸肌尤其是下肢伸肌痙攣加重)。中期以后逐漸下降并趨向于適時、適度和相互協(xié)調(diào)。

第74頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（6）協(xié)調(diào)平衡功能異常:中腦,大腦水平的翻正反射,平衡反應（這些反應在正常人也存在，又稱為正常反應）消失，中期以后又逐漸恢復。如不進行康復訓練,病人床上翻身多需要1～2人幫忙方可完成,成為家屬的沉重負擔。同時由于患者的運動模式的異常和原始反射的出現(xiàn)，各肌群的協(xié)調(diào)性紊亂，形成了一系列的異常姿勢，難以保持坐位和立位的靜態(tài)與動態(tài)的平衡。因此，在康復訓練中，怎樣抑制異常的反射，促進正常反應和正常運動模式的盡快恢復，就成為康復醫(yī)師和治療師的主要任務。

第75頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（7）病理反射的出現(xiàn):

屈肌反射是脊髓水平的反射。正常時屈肌反射不表現(xiàn)或表現(xiàn)不明顯。當高位中樞的控制失去之后，屈肌反射表現(xiàn)為亢進，出現(xiàn)了巴彬斯基征陽性。第76頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（8）步態(tài)異常：①劃圈步態(tài)：在患肢邁出時，不能單純作髖關(guān)節(jié)的屈曲，還伴隨著髖關(guān)節(jié)的外展、外旋，足尖斜向外前方，并有骨盆上提、膝的過度屈曲和踝關(guān)節(jié)的過度屈曲。第77頁,共119頁，2024年2月25日，星期天②拖拉步行：表現(xiàn)為支撐期的踝跖屈、內(nèi)翻、馬蹄足、髖伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋，同時由于患側(cè)大腿伸直內(nèi)收造成健側(cè)骨盆下降而致拖拉步行。第78頁,共119頁，2024年2月25日，星期天③其他的中樞性癱瘓步行的特征：膝僵硬、髖關(guān)節(jié)僵硬，使伸肌共同運動類型不能立即交替到屈肌類型。這是由于肌緊張持續(xù)的傾向造成不活動，進而導致的交替運動速度的低下。

第79頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（9）其他的運動障礙:腦的高級功能障礙：失語、失用、失認；自主神經(jīng)功能障礙：如血壓調(diào)節(jié)、體溫調(diào)節(jié)的障礙等。

第80頁,共119頁，2024年2月25日，星期天綜上所述，中樞性癱瘓恢復過程中，首先出現(xiàn)運動形式、姿勢反射、正常反應、病理反射等各方面的“異?，F(xiàn)象”（質(zhì)變），這種“異?！本S持一段時間以后，大致在中期以后逐漸減弱，慢慢恢復到正常或近似正常的情況。其總的變化趨勢，拋物線的圖形具代表性。

第81頁,共119頁，2024年2月25日，星期天中樞性癱瘓的恢復與中樞對運動控制的恢復由此使我們認識，中樞性癱瘓的恢復，可以以III級為折返地點，分為前半部分和后半部分。前半部分“異常”的出現(xiàn)、發(fā)展和完成說明：前半部分首先發(fā)生（I級）脊髓水平的下位中樞活動的明顯低下或喪失，隨后（II～III級）是脊髓及腦干下部水平的低位運動中樞的功能恢復的漸進過程。后半部分（IV級～VI級）上述各異?，F(xiàn)象的逐漸減弱，說明了大腦皮質(zhì)（基底核、小腦等）水平的高位中樞對運動的控制力逐漸恢復的過程，充分表現(xiàn)了其本質(zhì)是“質(zhì)變”的特征。第82頁,共119頁，2024年2月25日，星期天而周圍性癱瘓除了前面所述的肌力的量變之外，由于末梢性運動器官的病變使反射弧中斷，有些反射消失。但其上位中樞控制正常，因而不存在運動形式、姿勢反射、痙攣、僵硬和病理反射的問題，其正常反應也仍然存在。所以，從總的方面看，周圍性癱瘓的恢復過程是一個垂直的線性過程，僅僅是一個量的變化。

第83頁,共119頁，2024年2月25日，星期天二、運動治療基礎

（一）關(guān)節(jié)攣縮的防治

1.關(guān)節(jié)攣縮的預防易發(fā)的攣縮肢位：頸屈曲，肩內(nèi)收，肘屈曲，前臂旋前，腕掌屈，手指屈曲；髖屈曲、外展、外旋，膝屈曲，踝跖屈。正常關(guān)節(jié)活動度的維持：（1）關(guān)節(jié)功能位的保持：床上采用硬而有彈性的墊子、滾筒和大小枕頭若干，將各關(guān)節(jié)保持良好肢位（功能位）。第84頁,共119頁，2024年2月25日，星期天注意目前為防止誘發(fā)中樞性癱瘓患者的陽性支持反射，已不提倡用足底板和手滾筒或手捏毛巾卷。對于某個特別需要預防攣縮、保持功能位的方向，必要時采用一個階段的功能性矯形器（如腕關(guān)節(jié)伸展矯形器、平衡前臂矯形器等）或短期簡易石膏固定。（2）同時進行的關(guān)節(jié)活動度訓練：包括被動運動、輔助主動運動和主動運動。第85頁,共119頁，2024年2月25日，星期天2.關(guān)節(jié)攣縮的治療引起攣縮的組織如關(guān)節(jié)囊、軟組織和韌帶都屬于粘彈類組織，存在滯后和應力松弛現(xiàn)象；牽引治療中對攣縮組織施加的持續(xù)牽引力，可使攣縮的組織持續(xù)發(fā)生蠕變，使結(jié)締組織膠原纖維的伸長與其正常受力情況相一致，可使關(guān)節(jié)的活動范圍不斷改善而不致?lián)p傷，起到對關(guān)節(jié)攣縮的治療作用。第86頁,共119頁，2024年2月25日，星期天治療方法主要是牽張。徒手牽張是由治療師采用手法進行，持續(xù)牽張是采用牽引裝置或采用重錘和支具將關(guān)節(jié)近端肢體固定在功能位置，在其遠端按適當?shù)姆较蚓植渴┘右欢ǖ闹亓恳?，其大小以可以引起緊張或酸痛感但又能忍受為宜。每次牽引10～20分鐘。施加溫熱療法可提高牽張的效能，溫熱療法加適當劑量牽引力的持續(xù)牽張是治療攣縮最有效的方法。第87頁,共119頁，2024年2月25日，星期天1.決定肌力大小的條件和影響因素

肌力是肌所能產(chǎn)生的最大的力強度，以肌最大興奮時所能負荷的重量來表示。肌力的大小決定于力學、解剖學和生理學條件的總和。（二）肌力增強訓練的運動治療基礎

第88頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

第89頁,共119頁，2024年2月25日，星期天1）前負荷：肌收縮前就加在肌上的負荷為前負荷。肌在其最適前負荷時收縮效果最好,主動張力最大。

2）后負荷：肌開始收縮時遇到的負荷或阻力為后負荷。它將阻礙肌的縮短，使肌張力增加。在一定范圍內(nèi)，后負荷越大，肌張力越大，當二者相等時，肌縮短，產(chǎn)生運動?？s短一旦出現(xiàn)，張力不再增加，此時肌進行等張收縮，做功。后負荷引起的張力增加與肌縮短速度呈反變關(guān)系。（1）力學條件

第90頁,共119頁，2024年2月25日，星期天較慢的收縮可導致較大的力產(chǎn)生，因為收縮成分內(nèi)形成的收縮張力須經(jīng)并聯(lián)彈性成分（肌膜）傳導至串聯(lián)彈性成分（肌腱），如有足夠時間，肌腱內(nèi)張力可達到最大。實際上此時肌產(chǎn)生的力即等于肌主動收縮張力和被動張力的合力。這里所說的被動張力發(fā)生于并聯(lián)彈性成分與串聯(lián)彈性成分骨骼肌在體內(nèi)所處的自然長度，大致相當于其最適初長，其收縮產(chǎn)生肌張力都是在自然初長的基礎之上，因此肌所產(chǎn)生的肌張力的大小主要取決于后負荷的大小。第91頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（2）解剖學條件1）生理橫斷面：肌小節(jié)是肌細胞收縮、舒張的最基本的功能單位。對于一條肌原纖維來講，有肌小節(jié)的串聯(lián)關(guān)系，如前所述,肌原纖維是平行排列的并聯(lián)關(guān)系，自然組成其的肌小節(jié)也會有一定量的并聯(lián)關(guān)系。從理論上講，一條肌纖維所能產(chǎn)生的最大力量與其中并列排列的肌小節(jié)的數(shù)目決定。第92頁,共119頁，2024年2月25日，星期天2）彈性成分的量與彈力：肌由收縮成分和彈性成分所組成：在肌肉中,收縮成分代表肌小節(jié)中的肌動蛋白微絲及肌球蛋白微絲，肌興奮時可產(chǎn)生收縮張力（以向心性收縮為例），稱主動張力，其張力的大小與它們之間的相對位置和橫橋數(shù)目有關(guān)；并聯(lián)彈性成分代表肌外膜、肌束膜、肌內(nèi)膜等，由于具有一定的彈性，在前負荷超過最適前負荷的時候，其拉長后的彈力的方向與向心性肌收縮的方向一致,表現(xiàn)為被動張力,可以在收縮成分的主動張力開始下降時在一定程度上增加收縮效果。第93頁,共119頁，2024年2月25日，星期天串聯(lián)彈性成分主要代表肌腱，以及肌纖維排列方向上與肌小節(jié)串聯(lián)的所有結(jié)締組織。當前負荷超過最適前負荷較多的時候，肌在做向心性收縮時產(chǎn)生的主動張力拉緊肌腱,肌腱的彈性防止過度的牽拉所致的肌損傷。因此整塊肌做等長收縮和強直收縮時的肌力，應考慮為其主動收縮張力（主動張力）和彈性成分的彈力（被動張力）的合力-總張力。第94頁,共119頁，2024年2月25日，星期天曲線顯示當肌逐漸牽伸到最適初長（休息長度）以上時，被動張力上升、自動張力下降的情況。自動張力曲線形狀在不同肌是相似的，但被動張力曲線則因肌彈性成分的多少及彈力而有不同表現(xiàn)，總張力曲線也是如此。因此，肌內(nèi)所含結(jié)締組織的比例大小、彈性大小在一定程度上決定了肌力的大小。第95頁,共119頁，2024年2月25日，星期天3）拉力角：動作的不同時刻肌對骨杠桿的拉力角不斷變化，肌力(矩))發(fā)生相應的變化。肌力矩偏離直角時，其拉力分解為旋轉(zhuǎn)分力和加固分力。拉力角小于45°時，旋轉(zhuǎn)分力小于加固分力。拉力角大于45°時，旋轉(zhuǎn)分力大于加固分力。人體大部分肌拉力角小于45°，因此，肌的生理橫斷面的大小及所含結(jié)締組織的比例大小與肌力的大小關(guān)系更大。第96頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（3）生理學條件1）肌的功能狀態(tài)：肌纖維全部收縮時，肌力最大。肌的興奮性正常則肌纖維易于達到全部興奮。肌的興奮性決定于其本身的功能狀態(tài)及支配肌的周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)：高級腦功能障礙可造成肌力的異常（如弛緩或痙攣），也可由于不能隨意地支配/控制運動而使肢體雖有肌力卻無法去體現(xiàn)。而經(jīng)常性的運動，對于肌和神經(jīng)系統(tǒng)正常功能狀態(tài)的維持都是不可或缺的調(diào)控因素。第97頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（4）影響因素1）預牽伸的作用當肌在作向心性收縮時，被牽伸后立即進行收縮可比等長收縮做更多的活動。2）溫度肌溫度的升高可使肌傳導速度增加；可引起肌代謝活動升高而增加肌收縮的效能；可增加彈性成分的彈性，使肌腱的預牽伸增加，而增加肌力。因此“熱身運動”可改善肌力的大小。第98頁,共119頁，2024年2月25日，星期天2.肌力概念的本質(zhì)-肌力矩人體各個關(guān)節(jié)的運動，大多是相應的肌收縮，使肢體或軀干圍繞關(guān)節(jié)軸轉(zhuǎn)動而實現(xiàn)的。因此，在康復醫(yī)學中，無論是肌力測定還是肌力訓練，都是針對人體各關(guān)節(jié)運動而言，這里所說的“肌力”均是肌力對肢體（或軀干）轉(zhuǎn)動作用的量度，即肌力矩。MMT是采用測定轉(zhuǎn)矩（torque）的方法測定各主動作肌的肌力矩，Cybex機測的“肌力曲線”也是肌力矩曲線，只有除以力臂的長度，再除以肌的橫截面積，才能得出肌力曲線。第99頁,共119頁，2024年2月25日，星期天3.肌力增強訓練的原理許多研究表明，肌力增強訓練能使肌中蛋白總量增加，毛細血管密度增加，從而使肌纖維的橫斷面增粗，增加肌的結(jié)締組織含量（彈性）。并對肌本身及中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的維持有一定作用，從而滿足肌力增強的解剖學和生理學條件。人體的姿勢的維持和動作的實現(xiàn)與相關(guān)肌的收縮有密切關(guān)系。如人體站立時，為維持人體和髖、膝關(guān)節(jié)的直立姿勢，股四頭肌和腓腸肌需承重很大，在走和跑時，其承重成倍地增長，為適應這種功能，這兩塊肌的體積和橫截面積較大，肌力、耐力和彈性都較強。第100頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

在肌力增強訓練中，為了增加肌力，肌收縮時必須負重(如用啞鈴,砂袋,拉力器的力量練習)，以滿足肌力增加的力學條件。在一定范圍內(nèi)，負荷越大，肌張力越大。所以肌力增強訓練方法也稱為抗阻訓練方法。阻力或所給的負荷應略高于現(xiàn)有的能力，使病人在訓練時通過努力才能完成，即超負荷原則。隨著肌力訓練的進行，心血管系統(tǒng)產(chǎn)生相應反應，肌的耐力和爆發(fā)力也相應增加。第101頁,共119頁，2024年2月25日，星期天在等張性訓練中，閉合鏈運動負荷較大(主要為體重)，因此，對關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的組織的刺激優(yōu)于開放鏈性活動。它可以刺激肌的共同收縮，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?？梢愿纳萍×?、爆發(fā)力、耐力、穩(wěn)定性、平衡能力、協(xié)調(diào)性和敏捷性。第102頁,共119頁，2024年2月25日，星期天多數(shù)閉合鏈性鍛煉與下肢功能有關(guān)。日常生活中有大量的閉合鏈性活動，如走、跑、跳、上下樓梯都是肌的閉合鏈性活動。因此，在肌力增強訓練中比較提倡閉合鏈性活動。正常人的健身運動目前國際上也提倡進行快步行走，既可提高下肢的肌力，又可提高機體的整體耐力和平衡協(xié)調(diào)性。第103頁,共119頁，2024年2月25日，星期天等張性抗阻訓練等張性抗阻訓練可以是向心性的，也可以是離心性的。等張抵抗訓練所加負荷便于定量，患者可看到肌力上升的具體數(shù)值而易于產(chǎn)生持久興趣。漸增抵抗運動是提高肌力和耐力的有效方法。但是，由于關(guān)節(jié)在運動全過程中肌力矩不全相等，所取的“最大負荷”實際上是運動全程中最薄弱點的最大負荷，使較健康的點得不到最大負荷訓練。肌疲勞后，運動的速度和幅度會降低而影響效果，且難免在疲勞、疼痛時造成損傷。第104頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

等長性抗阻訓練是應用于關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)不允許活動的情況下的肌力訓練，即在最大負荷下不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動時肌肉的最大收縮，且每次收縮應保持若干秒。訓練主要是手法施加阻力，阻力的大小以能夠與所收縮肌抗衡不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動為標準。其施加的負荷一般大于等張性訓練，所以是短時間內(nèi)能最高效地獲得肌力增強效果的方法。它不需器械，病人易于理解和接受。但由于抵抗由治療師徒手施加，難于測定運動負荷的大小因而難于看到訓練效果，動作又較單調(diào)，不易引起患者的興趣。

第105頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

等速性訓練需在等動訓練器上進行。它可使肌收縮的角速度恒定；阻力可隨時變化，既可以保證運動過程中各點受到可承受的最大負荷，使肌張力達到最佳點，而得到更有效的鍛煉，又可在疲勞疼痛時降低阻力，保證運動的安全；還可在運動中測定各項指標，如關(guān)節(jié)活動度、肌力、功等。第106頁,共119頁，2024年2月25日